我国城市社区养老服务发展的问题与对策

张 静

我国城市社区养老服务发展的问题与对策

张 静

我国第六次人口普查数据表明人口老龄化速度远超预期，“十二五”期间，每年新增老年人口从“十一五”的500多万人提高到1000万人。老龄化进程加快，给经济社会发展带来诸多挑战，也为养老服务的发展带来新的要求和机遇。尤其在我国城市地区，“4-2-1”家庭结构普遍、代际居住方式变化、家庭规模趋于小型化，使得赡养照料老人成为很多家庭的不能承受之“重”。社区养老服务作为弥补家庭养老功能不足的重要手段，具有植根社区不离家的优势，日益受到重视。发展社区养老服务正当其时。

一、城市社区养老服务的现状

我国城市社区养老服务的内涵，主要指在城市社区内由政府扶持、社会参与、市场运作，为老年人提供生活照料、医疗护理、心理慰藉、文化娱乐等服务。当前与社区养老服务交叉使用的概念还有“居家养老”。笔者认为这两个概念的联系在于，二者对于养老服务发生的地点都是以家庭为核心、向社区辐射的区域范围。区别则在于，社区养老更强调社区平台的作用，社区养老服务统属于社区服务范畴，带有社会福利性质，体现政府的主导和扶持作用。而居家养老服务的外延更大，除了基于社区平台提供的养老服务之外，还应包括通过市场机制调节，由从事养老服务的企业或社会组织直接向居住在家的老年人提供的个性化养老服务。

相比较发达国家，我国城市社区养老服务仍然处在初级阶段。即便是在经济状况较好的沿海地区，社区养老服务也还在不断探索建立中，尚未发展成熟完善。我国城市社区养老服务发展主要呈现出以下特点：

一是有利于社区养老服务发展的社会文化环境正在形成。尊老文化和孝道思想在我国传统文化中占据重要地位，家庭养老一直是绝大多数老年人首选的养老方式。同时，主要由家庭成员来提供养老资源客观上也是我国面临“未富先老”，在人口老龄化与经济发展水平不相适应问题上的不得已之选。我国社会现代化进程中，伴随生活节奏加快，家庭养老功能出现弱化趋势，特别是一些独居、自理能力差的老人，对于来自家庭以外的社会化养老服务需求越来越强烈，养老服务社会化理念渐入人心。这为社区养老服务发展提供了社会文化土壤，进而会改变老年人在养老服务方面的消费观和消费行为。

二是社区养老服务概念确立和实务推广过程缓慢。社区养老服务虽然广受关注，来自政府、社会和个人均对其寄予“厚望”，希望它能够在养老方式上实现资金节约和文化传承的“双赢”效果。事实上，据调查我国城市社区养老服务需求的满足率不足两成，这与社区养老服务的高知晓率和需求潜力形成巨大反差。说明社区养老服务作为一项新生事物，其接受和推广本身还需要一个过程。现实生活中，社区养老、居家养老在称谓上也经常被混同，有的地方直接将“社区居家养老”写进相关政策文件中。概念不一本身也说明社区养老服务发展尚不成熟，实务推广有待拓展。

三是社区养老服务依托社区建设，服务内容向实体化迈进。社区既是社区养老服务的区域范围，也是社区养老服务主体、客体及服务提供方的基础平台。我国从20世纪80年代才开始推行社区建设，时至今日，作为基层社会的组织单元，其功能发挥还不充分。社区服务不仅缺乏基础的服务设施和专业的服务人才，服务资金也难以到位，这些问题直接导致了许多社区服务内容有名无实，或者名不副实。社区养老服务往往也就“缩水”成棋牌室和活动广场等场地的提供，以及没有得到有效利用的流于形式化的设施设备等。近年来，我国部分省市以社区建设为抓手，在做实养老服务方面不断取得新进展。特别是一些地方性法规的出台，为加强社区在发展居家养老服务中的基础平台作用提供了法规政策和资金保障，为社区养老服务发展的扎实推进做好了铺垫。

四是社区养老服务的举办主体仍然以政府为主，社会力量正在逐步介入。根据全国十城市万名老年人居家养老状况调查，现有的居家养老服务机构类型众多，主要有公办、民办、公办（建/助）民营等（详见图1）。其中由政府直接参与提供社区养老服务的情况仍然占据主导地位，当然也应看到一些地区民办非企业的社会组织正在逐步成长为社区养老服务供方的中坚力量。

图1.居家养老服务机构类型情况

二、城市社区养老服务存在的问题

总体上，我国城市社区养老服务发展还比较缓慢，滞后于需求的增长。问题存在有以下几方面：

一是社区养老服务责任主体权能配置存在体制缺陷。社区养老服务作为一项公共服务事业，毋庸置疑责任主体是政府。街道办事处属于政府的派出机构，在城市主要通过街道来组织构建社区养老服务网络，服务资源也一般由街道层面来负责提供和实施安排。如此，街道的财政收入情况就会成为该地区社区养老服务的重要资金来源。对于那些收入状况不佳的街道来说，开展社区养老服务往往就存在困难。因此，从体制上来说，街道所承担的包括社区养老服务在内的诸多职能，与其在行政权力秩序中的地位不相匹配，这是发展社区养老服务的体制障碍。

二是社区养老服务需求缺乏科学评估和细致分类。探索建立科学规范的社区养老服务需求评估制度，是发展社区养老服务，提升服务质量，有效连接需求与供给的重要保障。2013年8月民政部出台《关于推进养老服务评估工作的指导意见》，明确指出这项工作是保障经济困难的孤寡、失能、高龄、失独等老年人服务需求的迫切需要，是合理配置养老服务资源，调动和发挥社会力量参与养老服务事业的客观要求。就现实而言，各地的相关工作基础还非常薄弱。例如：上海市作为我国最早进入人口老龄化阶段，且老龄化程度最高的地区，于2003年底开始对申请居家养老服务的老年人进行需求评估，十余年来不断丰富完善相关举措，已经取得一些阶段性成绩，但是距离建立科学、完备、可操作性强的评估制度依然还有差距。为此，上海市近期提出制定以“老年人需求清单”为首的五大清单，来构建为老服务体系。社区养老服务需求评估和分类是一项长期、细致的工作，当前亟待加快推进。

三是社区养老服务设施未能统一规划、保障措施不力。社区养老服务设施是城市公共服务设施的重要组成部分，将其纳入经济社会发展规划是有效应对人口老龄化问题的必然要求。依据国家有关文件规定，对于新建居住区要将社区养老服务设施与住宅同步规划、建设、验收、交付使用，却鲜有能够兑现。一些地产开发商在逐利性驱动下，没有主动把社区养老服务设施建设这项公共事业通盘考虑进来，甚至存在打着养老地产旗号低价圈地建别墅的情况，其养老服务设施建设就更无从谈起。现阶段，我国城市社区养老服务设施建设用地紧张、总量不足、设施落后，缺乏统一规划，保障措施也不到位。

四是社区养老服务项目少，供给模式单一。我国城乡老年人口状况抽样调查结果显示，就生活类服务而言，绝大部分地区仍以上门做家务，提供家政服务为主；就精神慰藉类服务而言，则以老年人自发组织的文体活动、辅以社区提供一定场所为主。这其中，并没有严格区分不享受任何运营补贴、政府不介入服务监管、不经过专门的职业培训、直接由家政公司提供的家政服务，以及老年人自发进行的文体活动与真正的社区养老服务之间的区别。假如完全剥离这部分内容，实际上开展的社区养老服务项目更是少之又少。服务供给方面，世界上许多发达国家的经验表明，社区养老服务作为一项公共类服务产品，单纯依靠政府来直接提供是不现实的。当前，虽然已经意识到这一点，但对于政府、社会（第三部门）、市场在社区养老服务供给过程中应该扮演的角色定位并不清晰。无论计划经济时代“全能型政府”思维，还是市场经济时代唯利性原则，任何一个单一视角，都不利于形成社区养老服务的多元供给格局。

五是社区养老服务资源分散，急需统筹。汇集整合政府、社会、市场以及社区内部资源，是发挥社区养老服务资源合力的有效途径。当前的情况是，这些资源通常分散在多个部门，例如：医疗资源，社区卫生服务站属于卫计部门；土地资源，社区养老服务机构建设用地属于国土资源及住建部门；经济资源，社区养老服务机构税费减免由税务部门负责；人力资源，从事社区养老服务管理的社工属于民政部门；组织资源，提供服务的社区服务类社会组织登记及监管也由民政部门负责。分散的资源，需要通过政策统筹，形成整体合力，否则会导致本来就极为有限的资源在具体使用过程中出现能量的耗散，大大降低效率。

三、发达国家社区养老服务的经验及启示

发达国家社区养老服务经过半个多世纪的发展，已经形成了相对稳定的模式和成熟的体系。总体而言，主要有以下几个方面经验可资借鉴。

一是坚持履行政府主导职责。社区养老服务发展归根结底还要依托政府主导。政府主导不是体现为一种对权力的把控，而是对其所肩负职责的履行。英国的社区养老在财政上完全是以政府为主，很多服务都是由政府资助。澳大利亚老年照料费用也主要由联邦政府负责，政府会直接管理一些社区照料服务机构，这些机构为老年人提供居家养老服务。在实行高税收、高福利的瑞典，市政府承担了约90%的老年人照料工作，以确保老年人能够过上正常和独立的生活。对于发达国家来讲，社区养老服务具有福利性质，政府的职责不仅体现为通过制定政策、实施监督，还通过担任服务的出资方、给予照料者服务补贴和税收减免等一系列具体有效的措施，切实发挥主导作用。

二是对服务对象实行严格评估。发达国家在提供社区养老服务时，一般需要对接受服务者进行收入及资产评估，以此作为是否由政府为其支付照料费用的依据。即便是世界上福利水平较高的国家瑞典，老年人接受居家照料也必须进行需求评估，老年人凭借代金券选择购买政府或私人机构的服务。但是私人机构的服务需要由老年人自己支付额外的费用。这样一来，也就确保政府保障的范围是那些最需要帮助的老年人群体，既有利于实现政府有限的资金使用效率最大化，客观上也有利于缩小老年人中的贫富群体在享受福利服务上的差距。

三是建有完善的服务设施。改善老年人生活区域的服务设施是发展社区养老服务的重要前提。荷兰的人均寿命处于世界前列，政府不仅对只有步行楼梯的住房增设电梯，还要求新建住宅必须考虑增加适老服务设施，并通过立法予以保障。老年人集体住宅也都是建在靠近老年活动中心和社区服务机构的地方。日本专门制定《无障碍交通法》、《老年人居住法》等法律规章，对老年人住宅内台阶、扶手、地面、过道、墙壁，包括浴室和厨房都有专门的设计要求。美国为老年人建设了多功能服务中心，作为社区服务设施和平台。英国更是把各种服务设施都建在社区中，以使老年人获取更加便捷的服务。

四是服务供给方式社会化程度高。发达国家的市场经济体制比较完善，这为服务的社会化供给奠定了基础。社区养老服务因其主要还是属于一项公共服务，故不可能完全采用纯市场方式。英国的社区照顾服务业就属于一种准市场机制。一方面多方参与竞争提供服务代替了国家垄断，另一方面在法律法规的约束下，服务机构要根据照顾服务标准和质量提供服务产品，要接受地方政府监督保持高质量的服务。购买服务列入政府的财政预算，提供服务则主要由社会上的非营利机构、志愿组织等来承担。在美国，服务多通过项目制方式来运作。

五是拥有发达成熟的志愿服务队伍。社区养老服务中照料人力资源不足往往是各国面临的共同问题。据统计，早在2001年英国就有590万名志愿护理人员，其中一大部分是由社区志愿组织承担的。除了一些慈善机构和个人提供的专业志愿服务之外，老年人参加志愿活动的积极性很高。很多发达国家就充分吸收了低龄健康老人，作为社区养老服务非正式支持的重要人力资源。

英国是社区建设的发源地，社区拥有较大的自治权力，能够充分调动社会资源，鼓励和引导社会组织和个人参与社区管理与服务。起源于英国20世纪50年代的社区照顾，其初衷是为了减缓老年人、残疾人机构照顾的财政负担，同时也是为了弥补机构照顾因脱离社区带来精神慰藉方面的不足。在我国，城市社区建设从上世纪末逐步进入人们视线，属于自上而下推行，缺乏自发性。随着1999年我国进入人口老龄化社会，老年人养老服务需求急剧扩张，社区养老服务作为一种新的理念开始得到重视和广泛推行。与发达国家相比，我国社区养老服务从诞生之初就被打上了“先天不足”的烙印。既没有成熟完善的机构养老服务模式作为基础，也没有自发形成的社区自治行动作为先导，加之我们是未富先老，社会财富积累有限，市场经济体制尚在健全，长期处于社会主义初级阶段意味着距离中等发达国家水平还有很长的路要走。进而导致社区养老服务没有同类规范或者模式可以遵循，社区这一平台也缺乏组织动员能力，社区养老服务资金筹集渠道、服务设施、人才队伍建设等也都无从着落。

四、城市社区养老服务发展的政策建议

针对当前城市社区养老服务存在的诸多问题，提出如下政策建议：

（一）落实政府的主体责任，发挥政策和资金的撬动作用。社会化养老一经提出，曾给人无限遐想，甚至被误读。那些认为政府的责任可以减轻了，即使政府撒手不管，养老事业也会如朝阳一般蒸蒸日上的“好事”并没有发生。社会化养老只能是养老方式的社会化，而不是责任的社会化。2013年7月1日起，由民政部起草并公布的《养老机构设立许可办法》和《养老机构管理办法》正式施行，虽然新规定将10张床位数作为最低门槛，这种“微型”养老机构与社区养老服务的需求规模表面上很匹配，但一年来很多地区还没有开办一家这样的“微型”养老机构。一般而言，规模小的养老机构，分摊固定成本、管理成本的空间小，其利润空间也较小，完全依靠市场化经营模式难以吸引社会资本进入。如果政府在配套政策和扶持资金方面没有相应举措，或者举措难以落实，发展社区养老服务势必步履维艰。要想落实政府的主体责任，就需要将责任分解落实到位，为城市地区基层政权的末梢街道“赋权”，理顺事权关系。在社区建设中逐步增强其自治权力和能力。对于有限的财政资金补贴，一定要精准锚定使用目标，通过制定服务规范政策，实施服务监管和评估，注入到服务提供方的运营中。如此，才能将发展社区养老服务的政府主体责任真正落到实处。

（二）发展完善社区自身组织体系，提升公共服务能力。社区养老服务能否有效开展，很大程度上取决于社区自治能力的强弱。社区自治能力建设一方面依托基层民主建设进程，另一方面也需要发展完善自身组织体系。社区居民、社区居委会、驻社区单位、社区组织以及社区内非正式群体网络在内的各类组织机构，共同构成社区自身组织体系。通过协调不同组织之间的关系，培育社区自治意识，强化社区凝聚力、归属感和责任感，能够为发展社区养老服务提供非正式支持，为社区养老服务组织真正嵌入社区提供文化土壤。社区养老服务作为社区服务的有机组成部分，反映了社区层面的公共服务能力。构建社区自身组织体系，调动利益相关的各组成单位参与社区治理的积极性，有利于共同解决社区养老服务的专业化运作、志愿活动覆盖范围有限、社会工作介入不足等问题，对于提升社区公共服务能力有着重要意义。

（三）厘清社区与居家、机构养老服务之间的关系，以实际需求为导向细分人群和服务产品。社区养老与居家养老、机构养老共同作为我国社会养老服务体系的三大部分，其面向的人群、提供的服务既有区别又有联系。社区养老服务既是居家养老服务的辅助平台，也是机构养老的专业服务在社区里的延伸，他们之间是互为补充、相互支撑的关系。未来，社区养老服务要覆盖一定居住区域范围内的人群，重点为身体出现轻度和中度失能的老年人，提供专业化的生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等服务。

（四）合理规划布局社区养老服务设施，依法强化设施用地、用途等保障。养老服务设施建设是一项系统工程，直接关涉到社区养老服务功能多寡、标准是否统一规范等问题。依据老年人不同的服务需求，应开发设计具有不同服务功能的社区养老服务设施，并且制定相应的法律法规来保障设施用地、用途等。在制定法律法规方面，应通过加大对违规拆除、损坏、占用或挪用养老服务设施的处罚力度，对公然侵占社区养老服务设施、干扰开展社区养老服务的行为起到规范和引导作用。在合理规划布局方面，对于健康、低龄的普通老年人群体，需要继续完善现有的社区老年活动中心（室），以满足其文化娱乐需求；对于一些轻度、中度失能的老年人群体，必须依靠辅助设施来完成日常生活活动，就需要在社区提供专门的护理场所，由专业的护理人员来服务，比如日间照料、短期托养等机构设施。此外，还要规划建设老年人普遍需要的配餐送餐、医疗康复等社区养老服务设施，并逐渐形成标准化、连锁经营的品牌机构，能够辐射周边一定老年人口规模的服务需求。

（五）统筹社区资源，形成养老服务多元化供给格局。社区养老服务作为政府公共服务的一项重要内容，除了需要政府给予政策和资金支持外，还需要动员社区力量，运用各种资源，依靠多种社会力量来具体、直接地参与到社区养老服务的各个环节。需要政府协调的资源，比如社区养老服务的用地场所问题，由政府层面来协调解决。需要社会协调的资源，比如社区养老服务的人才队伍问题，可以通过非政府组织吸纳社会工作者、志愿者和专业的护理人员来扩充人力资源。需要市场协调的资源，比如社区养老服务中配餐、送餐等具体运营环节，可以通过面向市场招投标、购买服务来解决。总之，列出政府、社会、市场在发展社区养老服务中的权能配置清单，明确各自职责边界是当务之急。发展社区养老服务应面向社会开放，引入市场机制活力，通过综合利用税费优惠、土地供应、补贴支持、人才培养等保障性措施手段，让社会和市场力量愿意并能够供给服务，以多元供给满足社区老年人多元需求。

（作者单位：民政部政策研究中心）