尿毒症患者钙化防御1例报告

张 埔，孟祥龙，陈 瑾

(1.重庆医科大学2012级临床医学系，重庆 400016；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏科，四川 成都 610072)

尿毒症患者钙化防御1例报告

张 埔1，孟祥龙2，陈 瑾2

(1.重庆医科大学2012级临床医学系，重庆 400016；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏科，四川 成都 610072)

患者，男，66岁，因“维持透析10+年，双下肢皮肤破溃半年”于2015年4月20日收住四川省人民医院城东病区肾脏科。患者10+年前被诊断患尿毒症开始血液透析治疗，每周透析1次，7+年前改为每周透析2次，长期未检测全段甲状旁腺素(iPTH)及血钙、血磷，亦未予钙剂及骨化三醇等治疗。半年前患者无明显原因及诱因出现双下肢多处皮肤破溃，双腿疼痛不能行走，多家医院考虑皮肤感染，反复给予消炎治疗，但症状不缓解。既往高血压病史10+年，否认糖尿病、冠心病史。入院查体：体温37.3 ℃，血压113/68 mmHg，营养差，皮肤菲薄，双下肢股动脉及胫前动脉搏动良好，双下肢小腿胫前多处皮肤溃疡，最大直径7 cm，表面少许乳白色黏液渗出(图1)。辅助检查：CT见双侧小脑半球、基底节、四脑室后壁、大脑镰区域见较多斑点状钙斑影，颈内动脉颅内段、双侧椎动脉远端管壁及头皮内血管见有较多钙斑影，心影增大，冠脉区域见有钙斑影，主动脉壁、肺门及胸廓软组织影内见较多大小不等的斑点状钙斑影。心脏彩超见左室肥大，左房肥大。血管彩超见双侧小腿肌间静脉扩张，右侧股总静脉、右侧腘静脉血流淤积缓，双侧股总动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉、足背动脉粥样硬化伴不均匀回声斑块形成伴中-重度狭窄。血清梅毒抗体阳性，滴度原倍。iPTH 3437.8 pg/ml；血红蛋白115 g/L；尿素氮26.35 mmol/L，肌酐1118 μmol/L，钙2.06 mmol/L，磷2.9 mmol/L，碱性磷酸酯酶(ALP)379 U/L，核抗原抗体-Ro52(Anti-Ro52)(+)，抗CENP B抗体(Anti-CEN)(+)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，抗核抗体(ANA)、肿瘤标志物、补体、类风湿因子、抗O、免疫球蛋白无异常。病变皮肤活检提示表皮及纤维脂肪组织可见较多坏死及钙化灶(图2)。诊断：继发性甲状旁腺功能亢进，钙化防御综合征，建议行甲状旁腺切除术。

讨论 尿毒症患者出现的钙化防御综合征，是由于伴有继发性甲状旁腺功能亢进引起的皮下组织和小动脉转移性钙化，从而导致皮肤缺血性溃疡。慢性肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进、高磷因素是引起高钙-磷乘积的易感因素，导致钙磷结晶沉积，引起小到中等大小的动脉和微动脉的中和内弹力层弥漫钙化和内膜增生，小动脉阻塞引起组织坏死。慢性肾功能衰竭患者钙化防御综合征发病率约为1%，而维持性血液透析患者发病率约为4.1%[1]。钙化防御是尿毒症患者的一个罕见、严重的并发症[2]，临床容易误诊，需要鉴别的疾病包括感染性皮肤溃疡、动脉粥样硬化所导致的皮肤缺血性溃疡。此外，本例患者血清梅毒抗体阳性，也应排除梅毒所致皮肤损害。该患者有动脉钙化的危险因素，如透析不充分、男性、高龄、高磷血症、吸烟、营养不良、微炎症状态以及长期的高iPTH血症，最终发展成为严重钙化防御。钙化防御综合征的治疗包括充分透析、限磷饮食、应用磷结合剂、适当的透析液钙浓度、合理应用活性D3，高压氧、硫代磷酸钠、双磷酸盐亦有效[3]。如果患者伴有高iPTH可用1，25-(OH)2D3冲击治疗，伴有甲状旁腺重度增生的患者可行甲状旁腺切除术；有文献报道，甲状旁腺切除患者生存率为65.5%，而未手术患者生存率仅35.1%[4]，Matsuoka等发现甲状旁腺切除手术可以促进钙化防御的伤口愈合，提高生存率，但不能逆转血管及瓣膜钙化，故建议应尽早行甲状旁腺切除手术，避免异位钙化及心血管并发症的发生及发展[5]。对于有明显心肺功能不全及高龄等不能奶茶全麻手术的患者，经皮甲状旁腺热消融术可有效降低血PTH[6～8]。

图1 患者双下肢多发溃疡

图2 患者病变皮肤病理活检

[1] 陶娟，李涛，陈永华，等.钙性尿毒症性小动脉病临床分析[J].吉林医学，2012，33(10)：2235-2236.

[2] Guldbakke KK，Khachemoune A.Caleiphylaxis[J].Int J Dermatol，2007，46(3)：231-238.

[3] Ross EA.Evolution of treatment strategies for calciphylaxis[J].Am J Nephrol，2011，34(5)：460-467.

[4] 邙建波，丁雪清，麦惠清，等，钙化防御1例及文献复习[J].疑难病杂志，2010，9(8)：628-629.

[5] Matsuoka S，Tominaga Y，Uno N，et al.Caleiphylaxis：a rare complieation of patients who required parathyroidectomy for advanced renal hyperparathyroidism[J].World J Sury，2005，29(5)：632-635.

[6] 程晨，王宁宁，笵伯强，等.微波消融治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进伴钙化防御1例[J].南京医科大学学报[J]，2015，60(4)：590-594.

[7] 赵军凤，钱林学，祖圆.超声引导下经皮热消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效[J].中华医学超声杂志：电子版，2013，10(11)：898-902.

[8] Carrafiello G，lagana D，Mangini M，et al.Treatment of secondary hyperparathyroidism with ultrasonographically guided percutaneousradiofreuency thermoablation[J].Sury Laparose Endosc Perutan Tech，2006，16(2)：112-116.

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1672-6170(2015)05-0254-02

2015-07-06；

2015-07-20)