119例医疗事故死亡伤病员司法鉴定报告的回顾性分析

曾 英，张蕴成，杜海英，李效全

(1.成都大学附属德阳市第二人民医院急诊科，四川 德阳 618000；2.德阳市正源司法鉴定中心，四川 德阳 618000；3.德阳市百信司法鉴定所，四川 德阳 618000)

119例医疗事故死亡伤病员司法鉴定报告的回顾性分析

曾 英1，张蕴成2，杜海英3，李效全1

(1.成都大学附属德阳市第二人民医院急诊科，四川 德阳 618000；2.德阳市正源司法鉴定中心，四川 德阳 618000；3.德阳市百信司法鉴定所，四川 德阳 618000)

目的 分析医疗事故死亡事件中死亡伤(病)员的主要致死原因，探讨降低死亡事件司法鉴定百分比的方法。方法 回顾性分析德阳市司法鉴定机构2009年1月至2012年12月119例医疗事故死亡伤(病)员的司法鉴定资料，分析医患沟通情况对司法鉴定的事件的影响。结果 有医疗过失者12例，占尸检的11.11%；无医疗过失者96例，占尸检的88.89%。医患沟通不良99例，均司法鉴定；医患沟通良好20例，9例司法鉴定，11例未进行司法鉴定。医患沟通良好与不良者尸检率比较差异有统计学意义(χ2=59.99，P< 0.01)。结论 伤情或病情危重的不可逆性发展是伤(病)员死亡的主要致死原因，医疗过失是伤(病)员死亡的次要原因。医患双方沟通良好，能降低医疗事故死亡事件司法鉴定的百分比。

医疗事故；司法鉴定；分析

医疗事故是医疗活动中尽可能可避免而无法回避的事件。医疗事故死亡事件中医务人员或医疗机构在事件中，是否承担法律责任和承担法律责任的多少即为司法鉴定所定义的医疗过失和医疗过失参与度[1]。回顾性分析导致医疗事故死亡事件进行司法鉴定的事件成因、伤(病)员最终死因，有利于提高医务人员对事件的认识、提升职业责任感和医疗技术水平，减少医疗事故或医疗死亡事件的发生。本研究收集2009年1月至2012年12月119例医疗事故死亡事件中死亡伤(病)员的司法鉴定资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集德阳市正源司法鉴定中心和德阳市百信司法鉴定所2009年1月至2012年12月有关德阳市119例医疗事故死亡事件中死亡伤(病)员的司法鉴定资料，其中男81例，年龄17～82 岁，平均58 岁；女38 例，年龄 47～78 岁，平均62.6岁。抢救时间40分钟至18个月，参与救治的医院数量1～3家，级别二甲～特三甲。108例进行尸检(尸检组)，均为医患双方委托德阳市有资质的司法鉴定机构和司法鉴定机构的法医实施，11例未进行尸检(未尸检组)。

1.2 方法 回顾性分析死亡伤(病)员的尸检报告中医疗过失、医疗过失参与度的百分比和事件成因。医疗机构是否存在医疗过失、医疗过失参与度的百分比和导致医患双方要求司法鉴定的事件成因，均以司法鉴定机构鉴定报告中法医尸体解剖或尸表检验得出的最终致死原因和事件成因为据[1]。

1.3 统计学方法 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件。计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 致死因素与尸检情况分析 尸检组：创伤所致死亡102例(占创伤91.07%)，非创伤6例(占非创伤85.71%)；未尸检组：创伤所致死亡10例(占创伤8.93%)，非创伤所致死亡1例(占非创伤14.29%)。尸检组中，尸体解剖105例(占尸检97.22%)；尸表检验3例(占尸检2.78%)。两组医疗事故死亡伤(病)员致死因素与尸检情况统计结果详见表1。

2.2 两组医疗过失及医疗过失参与度分析 尸检组中，医疗机构存在医疗过失12例，占医疗事故死亡事件的11.11%；在12例病例记录中，有诊疗流程不规范、病历记录不完善、病历记录不准确、沟通不足或没有相关的沟通记录等。医疗机构无医疗过失，由于伤情或病情危重不可逆性发展致死的共96例，占医疗事故死亡事件的88.89%；医疗机构医疗过失参与度最高35%、最低15%。未尸检组的11例死亡病例，经司法鉴定机构司法人员对医患双方的异议进行分析，使医患双方对死亡伤病员的死因达成共识，最后进行司法调解，未进行医疗过失、医疗过失参与度的鉴定。

表1 致死因素与尸检情况统计 [n(%)]

2.3 医患沟通情况对是否进行尸检的影响 医患双方沟通良好与沟通不良者尸检率比较，差异有统计学意义(χ2=59.99，P< 0.01)，见表2。

表2 司法鉴定事件成因情况 [n(%)]

3 讨论

医疗事故是指医疗纠纷中导致患者死亡或伤残的事件。伤(病)员在院救治过程中死亡，关系到医护人员或医院是否承担责任及承担责任大小、医疗赔偿多少等问题的解决，死因同医护人员医疗行为的相关性是处理该类医疗事故的关键所在。最好的办法是通过专业机构或第三方监督下进行尸检，尸检的结论有利于明确死者的最终死亡原因；死亡原因是否与医护人员的医疗活动有关系；明确医疗过失的参与度和医疗机构所应承担经济赔偿的百分比；提高当事医护人员对该类疾病的认识，总结经验教训，促进医学科学的发展[2～8]。

本文结果显示，诊疗技术水平、医务人员的责任心等因素所导致的伤(病)员死亡为医疗事故死亡事件的次要原因，所承担的医疗责任较小(参与度<35%)；而伤(病)员的伤(病)情危重、不可逆性进行性加重是导致伤(病)员死亡的主要原因。与孙许朋、梁子君等文献报道一致[2，5]。同时表明，医护人员按医疗流程和医疗规范执业，有完整的医疗记录，在医疗活动中医护人员尽职尽责的工作，即使在医疗活动中出现患者死亡事件，88%以上的患者是由于疾病或伤情的进一步加重所致，而非医疗过失所致；医疗过失为医疗事故死亡事件发生的次要原因，医护人员应理直气壮的面对纠纷，主张尸检，保护自己，获得法律及法医学上的支持[2，3]。

本文纳入的119例医疗事故死亡事件的致伤原因或病因中，车祸、高处坠落、跌伤、打伤等创伤因素死亡者居多；而静脉输液猝死等非创伤因素死亡者仅占医疗事故死亡事件的5.88%。创伤患者因为伤情重，入院后，医护人员将主要精力集中在伤员的救治上，第一：因伤员意识不清无法沟通，或伤者家属未到医院无法同患者家属有效沟通；第二：伤员因抢救无效突然去世，患方家属短时间内无法接受，或患方家属情绪激动等不能进行有效沟通；第三：患方单方面认定医护人员有过错，拒绝双方沟通，或心理拒绝医护人员对死因的解释。前述原因导致医护人员不能或未能同患方家属做良好的沟通，对伤员死亡原因未能达成共识，最终结果是医患双方沟通不良，医疗死亡事件性质升级为医疗事故，医患双方走上法庭[8，9]。

医疗事故死亡事件是否进行尸检的初始原因即为事件成因，事件成因包括两种情况，一种是医患双方就死亡原因沟通不良，对死亡原因不能达成共识；要求尸检目的是明确死因，判定是否存在医疗过失和医疗过失的参与度。另一种是医患就死亡原因沟通良好，对死亡原因已达成共识；要求尸检的目的仅仅是明确死因，不需要判定是否存在医疗过失和医疗过失的参与度。从119例医疗死亡事件的成因分析来看，导致医疗事故死亡事件升级为医疗官司的原因是：83.19%(99/119)医患双方间在患者死亡原因的沟通上，存在沟通不良，双方对患者死因不能达成共识，是导致医疗死亡事件升级为医疗事故而要求尸检的主要原因，最终通过尸检来明确责任。医患双方在患者死亡原因上沟通良好，对患者死因达成共识者，45%(9/20)要求司法鉴定的原因是尸检明确死因，55%(11/20)未升级为司法鉴定，仅为司法协调。

由此可见，在医疗活动中，医患之间的沟通是极为重要的，既要在治疗过程中同患者有良好的沟通交流，在疾病的认识、治疗上达成共识，让患者配合治疗；同时也是对患者内心世界的了解和认识过程，只有医患双方实现有效的内心世界交流，才能做到有的放矢对患者心理进行疏导；医护人员不但要治疗患者躯体上的器质性疾病，更要注重治疗心理性疾病。在医疗活动中，医护人员还要注重同患者家属的沟通，就患者疾病的诊断、治疗、预后、转归等方面有一个真实、毫不隐瞒、科学、客观的沟通，使医患双方在患者所患疾病的治疗、转归、预后上达成共识。在治疗器质性疾病的同时，要治疗患者心理性疾病；在治疗患者的同时，要“治疗”患者家属。只有医患双方有效的心理沟通与交流，才能在治疗和预后上达成共识。能在共同关心的问题上达成共识，即使在诊疗活动中出现患者死亡事件，也能获得患方的理解和认同[5，9～12]，才能避免医疗死亡事件升级和医患矛盾激化。

从司法鉴定尸检报告中的医疗过失构成百分比来看，伤情或病情危重的不可逆性发展是伤(病)员死亡的主要致死原因，是医疗事故死亡伤病员的主要致死原因(88.89%)，医疗过失是死亡伤(病)员致死的次要原因(11.11%)。在举证倒置的今天，没有足够的证据证明医务人员的医疗行为是规范的的情况下，医疗死亡事件司法鉴定时，会使医疗过失参与度增加，医疗赔偿额度增加。由此可知，医护人员规范的诊治流程、完善的医疗活动记录，可避免或减少医疗死亡事件发生后患方对医护人员的诊治水平或医疗行为提出异议；减轻在医疗事故鉴定中医院所承担的责任，甚至免责。故在医疗活动中，医患双方良好的、有效的心理沟通，医护人员规范的诊治流程、完善的医疗活动记录是降低医疗事故死亡事件发生和减少医疗赔偿的有效方法[5，9]。

[1] 王伟国，蒯应松.浅析医疗纠纷司法鉴定的思路和原则问题[J].中国法医学杂志，2013，28(中国法医学会法医临床学专业委员会专刊)：31-32.

[2] 孙许朋，陈新山.医疗纠纷案例的法医病理学研究[J].新乡医学院学报，2014，31(9)：723-728.

[3] 董娟，刘子龙，付佳旗，等.358例医疗纠纷法医临床学鉴定分析[J].中国法医学杂志，2014，29(5)：492-493.

[4] 张琪，李江，高国民，等.建立多元化医疗纠纷处理机制的实践与探讨[J].人民军医，2014，57(10)：1143-1144.

[5] 梁子君，吴超，郭洪宇，等.某三级甲等综合医院430例医疗纠纷数据分析[J].中国医院管理，2014，34(10)：57-59.

[6] 汪锦宏.探讨完善我国医疗纠纷行政调解机制[J].广州医药，2014，45(5)：60-62.

[7] 李效全，刘伦波，张蕴成，等.颅脑损伤致死伤员尸检报告的回顾性分析[J].实用医院临床杂志，2014，11(1)：139-141.

[8] 高毓蔚.医疗纠纷的诉讼解决机制探讨[J].法制与社会，2014，9(上)：135-136.

[9] 符照明.医疗纠纷的特点及沟通技巧[J].海南医学，2014，25(18)：2788-2789.

[10]王娟，易蕊，邹明，等.113 起发生赔付医疗纠纷的特点及对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35(15)：2285-2286.

[11]杨国平，陈蓓，胡影萍.273例医疗纠纷原因分析[J].解放军医院管理杂志，2014，21(7)：612-614.

[12]顾跃静，王全虹，杜淑英，等.病案缺陷导致医疗纠纷赔付案例分析[J].中国病案，2014，15(8)：22-23.

A retrospective analysis of 119 wounded forensic reports on the medical accident death

ZENG Ying1，ZHANG Yun-cheng2，DU Hai-ying3，LI Xiao-quan1

(1.The Emergency Department，Deyang Second People’s Hospital affiliated to Chengdu University，Deyang 618000，China；2.Deyang Zhengyuan Judicial Identification Center，Deyang 618000，China；3.Deyang Baixin Judicial Authentication，Deyang 618000，China)

LIXiao-quan

Objective To analyze the main causes of medical accident death，and explore the methods to reduce the percentage of judicial identification in the death events.Methods The judicial authentication information of 119 medical accident deaths from January 2009 to December 2012 in the Deyang City were retrospectively.The effects of doctor-patient communication situation on judicial identification causes were analyzed.Results There were 12 deaths with medical negligence，accounting for 11.11% of autopsies while 96 deaths without medical negligence，accounting for 88.89% of autopsies.There were 99 cases with poor communication in which all had forensic identification while 20 cases with good doctor-patients communication in which only 9 cases had judicial identification.The difference in rate of autopsy between the poor and good communication was statistically significant(χ2=59.99，P< 0.01).Conclusion The irreversible development of the injury or the severity of the illness is the main cause of death of the injury(disease)，and the medical negligence is the minor cause of death of the injured(the disease).Good communication between doctors and patients can reduce the percentage of judicial identification of medical accident death incidents.

Medical accident；Forensic identification；Analysis

R89

A

1672-6170(2015)05-0195-03

李效全

2014-12-16；

2015-06-23)