产程潜伏期及活跃期行硬膜外镇痛分娩对母婴的影响

宋 丽，施 森，莫利群，姜 鲜，张 杰

(泸州医学院附属医院 a.麻醉科b.血管外科c.妇产科，四川 泸州 646000)

产程潜伏期及活跃期行硬膜外镇痛分娩对母婴的影响

宋 丽a，施 森b，莫利群a，姜 鲜a，张 杰c

(泸州医学院附属医院 a.麻醉科b.血管外科c.妇产科，四川 泸州 646000)

目的 比较产程潜伏期与活跃期实施硬膜外镇痛分娩对母婴的安全性。方法 选择临产后自愿要求硬膜外镇痛分娩的初产妇120例，按照实施硬膜外镇痛的时机分为L组(潜伏期组，宫口扩张< 3 cm)和A组(活跃期组，宫口扩张≥3 cm)各60例；选取同期未用任何镇痛方式分娩的初产妇60例作为对照(C组)。比较三组疼痛评分(VAS)、产程各阶段时间、催产素使用情况、镇痛时间及镇痛药物用量、分娩方式、胎儿脐动静脉血气分析和新生儿第1、5 min时Apgar评分。结果 L组和A组产程中VAS评分明显低于C组，第二产程时间、催产素使用率和使用量明显多于C组，且L组镇痛时间、镇痛药物用量及催产素使用量均高于A组，差异有统计学意义(P< 0.01)。三组间转剖宫产率、脐动、静脉血pH、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、碱剩余(BE)值及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 硬膜外镇痛分娩始于产程潜伏期和活跃期均对母婴均安全，而潜伏期镇痛可尽早减轻产妇痛苦，值得推广。

硬膜外镇痛分娩；潜伏期；活跃期；产程；胎儿血气；新生儿Apgar评分

硬膜外镇痛分娩近年在临床上得到了广泛应用，越来越多的产妇因为有了分娩镇痛而增加了自然分娩的信心和勇气。但目前分娩镇痛一般在宫口开至3 cm时(即第一产程的活跃期)开始进行[1]，产程潜伏期(从规律宫缩到宫口开至3 cm)为8 h左右，此期疼痛虽不如活跃期剧烈，但持续时间长，对产妇的情绪、体力影响较大，不少产妇难以忍受。随着对镇痛要求的提高，开展潜伏期分娩镇痛，实现全程镇痛分娩，已成为关注的热点。本研究就潜伏期及活跃期实施硬膜外镇痛分娩对产程时间、镇痛药物用量、分娩方式、胎儿血气及新生儿Apgar评分的影响进行了比较，评估不同时期实施硬膜外镇痛分娩的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年11月至2014年11月就诊的初产妇120例，ASAⅠ～Ⅱ级，均为足月、单胎、头位，无阴道分娩和硬膜外穿刺禁忌证，临产后自愿要求硬膜外镇痛分娩。按照实施硬膜外镇痛的时机分为L组和A组各60例，随机抽取同期未用任何镇痛方法分娩的条件相同的初产妇60例作为对照(C组)。三组产妇年龄、体重、身高及新生儿体重比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。所有研究均取得产妇及其家属的知情同意，并获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 L组和A组分别在宫口扩张< 3 cm和≥3 cm时按照我们前期的研究方法[2]行硬膜外镇痛，用药前常规监测生命体征、开放静脉通路，持续监测胎心和子宫收缩强度。C组不采用任何镇痛方法。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果。L组和A组于镇痛前即刻(T1)和镇痛后10 min(T2)、20 min(T3)、宫口扩张7～8 cm(T4)及10 cm(T5)时行VAS评分；C组在宫口开大3 cm(T1)、7～8 cm(T4)及10 cm(T5)时分别评定疼痛情况。胎儿娩出后尚未啼哭前迅速夹断脐带胎儿端和母体端，取脐带中间的脐静脉血、脐动脉血各l ml，采用美国雅培(Abbott)公司i-STAT微量血气分析仪行血气分析，测量pH、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、碱剩余(BE)。记录产程各阶段时间、催产素使用情况、镇痛时间及镇痛药物用量、分娩方式和新生儿第1、5 min时Apgar评分。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，镇痛评分采用重复测量资料的方差分析；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组镇痛效果比较 L、A、C三组分别有15、13、7例产妇改行剖宫产。L组和A组T4、T5时点VAS评分明显低于C组，差异有统计学意义(P< 0.01)。L组和A组T2～T5VAS评分较T1明显降低，C组T4、T5VAS评分高于T1，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 三组产妇VAS疼痛评分比较 (分)

* 与T1比较，P< 0.05；△与C组比较，P< 0.01

2.2 三组产程、催产素使用、分娩方式及新生儿Apgar评分的比较 三组第一产程时间、转剖宫产率、转剖宫产原因及新生儿Apgar评分(1 min和5 min时)比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。L组和A组第二产程时间、使用催产素的百分率和剂量均大于C组，差异有统计学意义(P< 0.01)；L组和A组第一产程、第二产程时间及催产素使用率的差异无统计学意义(P> 0.05)，但催产素使用量增加，差异有统计学意义(P< 0.01)，见表2。

表2 三组产程、催产素使用、分娩方式及新生儿Apgar评分的比较

* 与A组比较，P< 0.01；△与C组比较，P<0.01

2.3 潜伏期和活跃期镇痛时间及镇痛药物用量比较 L组和A组镇痛时间分别为(342.6±78.0)min、(163.8±64.0)min，镇痛药物用量分别为(67.2±13.6)ml与(37.3±10.7)ml。L组镇痛时间及镇痛药物用量均高于A组，差异有统计学意义(t分别为12.046和11.772，均P< 0.01)。

2.4 三组镇痛对胎儿脐动、静脉血气分析的影响 三组间脐动、静脉血pH、PO2、PCO2、BE值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

3 讨论

在确保母婴安全的同时尽早实施分娩镇痛，最大程度减轻产妇痛苦，是麻醉科医生和产科医生关注的问题。目前，因担心过早实施硬膜外镇痛抑制宫缩使产程延长和增加剖宫产机会，多数分娩镇痛始于活跃期，这意味着在分娩镇痛前多数产妇需忍受较长时间的疼痛，因此有必要研究从产程潜伏期开始实施镇痛的安全性，潜伏期分娩镇痛成为近年来研究的热点。

表3 三组胎儿脐动、静脉血气分析比较

国外近期研究认为潜伏期分娩镇痛是可行的[3，4]，国内也有研究[5，6]表明潜伏期分娩镇痛并不延长产程，对产妇和胎儿无明显影响。本研究结果显示，潜伏期实施硬膜外镇痛增加镇痛药物用量和用药时间，但能有效减轻产妇临产后早期疼痛，减少产妇在整个分娩过程中的痛苦，真正做到全程镇痛，使产妇在时间最长的第一产程中得到充分休息，提高产妇对镇痛分娩的满意度。从产程来看，三组产妇的第一产程时间没有明显差异，但潜伏期组和活跃期组的催产素使用率和使用量明显增加，且潜伏期组较活跃期组的催产素使用量增加更明显，这可能与潜伏期组硬膜外镇痛较早介入有关。由此可以推断，无论何时开始实施镇痛分娩，及时使用催产素可以避免硬膜外镇痛对宫缩的轻度抑制所导致的第一产程时间延长。同时，我们可以看到，潜伏期组和活跃期组产妇第二产程时间均延长，这一结果与Lee和Sharma等[7，8]研究一致。但不影响产妇的最终分娩方式，三组间转剖宫产率及转剖宫产原因无明显差异。

实施潜伏期镇痛除了需考虑对产妇的影响之外，还需考虑胎儿的安全。临床上常用的判断指标是新生儿Apgar评分，对新生儿出生后中枢神经、呼吸、循环等系统抑制可作出比较准确的诊断。但不能区别抑制的病因，低Apgar评分仅反映新生儿抑制的表象，而脐动脉血气可直接反映胎儿分娩过程中血气变化的结局，比Apgar评分更具客观性，两者结合能反映胎儿宫内缺血缺氧程度[9]。脐动脉血血气分析在国际围生医学界已被公认是评价胎儿氧合和酸碱状况的最可靠指标，美国妇产科学会和儿科学会已将其列为诊断围生期窒息必不可少的指标之一。分娩镇痛是否对胎儿血气有影响，不同研究存在争议[10，11]，而进一步研究产程不同时期介入分娩镇痛对胎儿血气的影响，目前尚未见相关报道。本研究结果显示，三组胎儿的脐动、静脉血pH、PO2、PCO2、BE值无明显差异，新生儿1、5 min Apgar评分也无明显差异，即无论潜伏期还是活跃期实施硬膜外镇痛分娩都不会对胎儿产生不良影响。

总之，硬膜外镇痛无论始于产程潜伏期还是活跃期，配合使用催产素，均不会延长第一产程时间，虽可延长第二产程，但只要密切观察产程进展，对产妇的分娩方式和胎儿脐动静脉血气分析、新生儿Apgar评分无不良影响，对母婴安全。同时，潜伏期镇痛可尽早减轻产妇痛苦，值得推广。

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The influence of epidural delivery analgesia during the incubation period or activation period on puerperas and fetuses

SONG Lia，SHI Senb，MO Li-quna，JIANG Xiana，ZHANG Jiec

(a.Department of Anesthesiology，b.Department of Vascular Surgery，c.Department of Gynaecology and Obstetrics，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China)

Objective To compare the safety of epidural delivery analgesia between the incubation and activation period.Methods Primiparas who choose the epidural delivery analgesia were selected as observation group，and further divided to group L(incubation group；n= 60，dilatation of cervix < 3 cm)and group A(activation group；n = 60，dilatation of cervix ≥ 3 cm).Another 60 primiparas without epidural delivery analgesia were designed as control group.The Visual Analogue Scale(VAS)，the time of every labor stage，the use of oxytocin，the mode of delivery，the blood gas analysis of umbilical artery and vein，and the neonatal Apgar score at the first and fifth minute were observed.Results There were a statistical significantly reduced VAS，a longer second-stage of labor and an increased usage and dosage of oxytocin in the groups L and A when compare to the control group(P< 0.01).Compare to the group A，there were a prolonged analgesic time，an increased usage and dosage of drug，as well as an increased usage and dosage of oxytocin(P< 0.01)in the group L.There was no statistical significance change in pH，PO2，PCO2and BE of the umbilical artery and vein and neonatal Apgar score among the three groups(P> 0.05).Conclusion It is safe for the mother and fetus whenever the epidural delivery analgesia begins at the incubation or activation period.Epidural delivery analgesia in the incubation period can be as early as possible to reduce maternal pain.This is worth to popularize.

Epidural delivery analgesia；Incubation period；Activation period；Labor stage；Fetal blood gas；Neonatal Apgar score

R614.4+2

A

1672-6170(2015)05-0108-03

2015-02-25；

2015-07-03)