瞬时弹性扫描诊断丙氨酸氨基转移酶轻度升高的慢性乙型肝炎病毒感染者肝纤维化的研究

刘晓姝，徐开菊，谢 辉，杨兴祥

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院感染科，四川 成都 610072；2.四川省广元市第三人民医院感染科，四川 广元 628000)

瞬时弹性扫描诊断丙氨酸氨基转移酶轻度升高的慢性乙型肝炎病毒感染者肝纤维化的研究

刘晓姝1，徐开菊1，谢 辉2，杨兴祥1

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院感染科，四川 成都 610072；2.四川省广元市第三人民医院感染科，四川 广元 628000)

目的 评价丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻度升高的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者瞬时弹性扫描的肝脏硬度值(Stiffness值)与肝脏病理的相关性，了解瞬时弹性扫描在该部分人群中的临床应用价值。方法 选取在四川省人民医院感染科住院行肝穿刺活组织检查的慢性HBV感染者110例，于肝活检手术前1周内进行瞬时弹性扫描检测Stiffness值，收集患者手术后的病理组织学检查结果。结果 本组无肝纤维化(S0期)66例，轻度肝纤维化(S1～S2期)22例，中度肝纤维化(S3期)14 例，重度肝纤维化(S4期)8例，Stiffness值比较差异有统计学意义(P< 0.001)。Stiffness值与肝纤维化分期、年龄呈正相关，与PLT成负相关(P< 0.01)。肝脏彩超异常组与正常组的Stiffness值差异无统计学意义(P> 0.05)。肝脏彩超异常与肝纤维化分期无相关性(P= 0.353)。结论 瞬时弹性扫描在ALT轻度升高的慢性HBV感染者的肝纤维化检测相关性较好，可作为这部分人群临床诊断肝纤维化的良好指标之一。

瞬时弹性扫描；慢性乙肝；肝纤维化；肝脏病理

肝纤维化是包括慢性病毒性肝炎、酒精肝等各种慢性肝病共同的病理表现，其早期诊断和早期干预可以部分或完全逆转。因此，评估及早期诊断肝纤维化对整个疾病的进程和疗效都特别重要。肝活检是诊断肝纤维化的“金标准”，因其有创性限制了在临床上的广泛应用。瞬时弹性扫描是通过检测肝脏硬度来诊断肝纤维化程度的新方法，具有快速无创及可重复检测等优点，可使84%～95%的患者避免肝穿[1～3]。当前，瞬时弹性扫描作为一种无创性诊断方法已经成为研究热点，广泛应用于慢性病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎导致的肝纤维化的诊断。本研究以丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻度升高(升高小于2倍正常上限[4])的肝活检组织病理检查作为标准，评价ALT轻度升高的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者瞬时弹性扫描的肝脏硬度值(Stiffness值)与肝脏病理的相关性，了解瞬时弹性扫描在该部分人群中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月至2013年6月在四川省人民医院感染科住院并行经皮肝穿刺活组织病理学检查及瞬时弹性扫描检查的ALT轻度升高的慢性HBV感染者110例，男63例，女47例，年龄(33.80±11.06)岁。所有患者诊断均符合《慢性乙型肝炎(CHB)防治指南(2010年)》[4]。排除标准：未在肝穿前1周时间内完成瞬时弹性扫描检查者，合并其他肝炎病毒感染，或者合并其他自身免疫性肝病、药物性肝损伤、酒精性肝病、血吸虫性肝病或肿瘤患者及其他基础疾病者。

1.2 方法 ①瞬时弹性扫描肝脏：瞬时弹性超声成像仪购自法国Echosens公司，操作方法参照用户手册。检测部位：根据患者个体差异，选择右腋前线至右腋中线第7、8、9肋间，以有资质的检测人员实施连续检测，要求每位患者成功检测的次数≥10次，成功率≥80%，取检测值中位数为最终测定结果，并以Stiffness值表示，单位为kPa。无法取得Stiffness值者或者检测结果四分位数间距大于中位数1/3者为检测失败。②肝活检组织病理学检查：所有患者入院后完成血常规、凝血酶原时间等检查，首先行彩超定位确定穿刺深度，局部麻醉后用美国巴德活检针MN1816穿刺获取肝组织，取样2.2 cm×0.4 cm，包含4个及4个以上可供评价汇管区。肝脏标本取出后10%甲醛溶液固定，石蜡包埋切片，行HE、网状纤维染色。病理学诊断按炎症活动度分级(G0～G4)、纤维化分期(S0～S4)，具体标准参照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》[5]。

1.3 观察项目 收集年龄、性别、体重以及血清ALT、AST、TBIL、Alb、PLT等指标，肝脏穿刺活组织病理学检查和Stiffness值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；计数资料比较采用卡方检验；相关性分析采用Spearman等级相关系数法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝纤维化分期及其Stiffness值 根据肝穿刺结果无肝纤维化(S0期)66例，轻度肝纤维化(S1～S2期)22例，中度肝纤维化(S3期)14例，重度肝纤维化(S4期)8例。组间生化指标比较仅PLT差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。所有患者均顺利完成瞬时弹性扫描检查，平均成功检测10次，成功率≥80%。S0、S1～S2、S3和S4期Stiffness值分别为(5.30±1.05)kPa、(7.31±1.96)kPa、(10.11±2.28)kPa和(15.76±5.12)kPa，组间比较差异有统计学意义(F=82.19，P< 0.001)。

表1 不同肝纤维化分期的生化指标比较

2.2 瞬时弹性扫描值与肝纤维化的相关性 Stiffness值与肝纤维化分期呈正相关(rs=0.813，P< 0.001)，见图1。

2.3 肝脏彩超及其Stiffness值 肝脏彩超提示25例肝脏实质回声粗糙或肝纤维化、肝硬化，Stiffness值为(8.11±4.70)kPa，而肝脏超声正常的85例Stiffness值为(6.77±3.05)kPa，差异无统计学意义(P> 0.05)；肝脏彩超异常与肝纤维化分期无相关性(rs=0.863，P= 0.353)。

2.4 Stiffness值与其他临床资料及血清学指标的相关性 Stiffness值与年龄呈正相关，与PLT呈负相关，与体重、ALT、AST、TBIL、Alb无相关性，见表2。

图1 Stiffness值与肝脏病理纤维化分期的相关性

指标Stiffness值rsP年龄(岁)0.296<0.01体重(kg)0.1190.109AST(IU/L)0.1940.021ALT(IU/L)0.0460.315TBil(μmol/L)0.1170.111ALb(g/L)-0.650.25PLT(×109/L)-0.2130.0013

3 讨论

我国慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[6]，规范合理的抗病毒治疗可以阻断肝纤维化的进程，防止肝纤维化发展成为肝硬化，减少肝硬化和肝癌的发生。因此，及时准确地判断肝纤维化程度有助于临床治疗方案的决定和预测疾病预后转归。但基于设计原理，Stiffness值可能受到肝细胞炎症的影响，即慢性肝炎急性加重可能影响检查水平。Chan等研究了161例同时做肝活检和瞬时弹性扫描的慢性乙型肝炎患者，发现纤维化分期相同的患者中ALT水平高的患者Stiffness值相对也会偏高，并认为ALT水平的高低对瞬时弹性扫描诊断早期纤维化的影响最大[7]。我国近年也有文献提到，当患者ALT水平明显升高时肝弹性值会有所升高有关[8]。故在检测过程中应注意尽可能让患者在慢性炎症控制良好情况下检查，以便减少误差，真实地反应患者肝脏纤维化程度。

本研究将ALT轻度升高的慢性HBV感染者中Stiffness值作为研究目标，所选对象的ALT均升高小于2倍正常上限，回避了肝脏炎症活跃对Stiffness值的干扰。研究表明，Stiffness值随肝纤维化程度的加重而升高，与肝纤维化分期成显著正相关，这与近年国内相关文献报道是一致的[ 9，10]。而肝脏彩超的Stiffness值变化无规律，与肝脏纤维化病理亦无相关性，故与肝脏彩超相比，Stiffness值能够很好地将ALT轻度升高的慢性HBV感染者的肝纤维化不同程度区分。研究结果中不同程度肝纤维化病理分组间仅PLT有统计学意义，Spearman等级相关分析显示Stiffness与其他血清生化无相关，而与年龄成正相关，与PLT成负相关，考虑与选择研究人群存在偏倚以及研究样本量偏小有关。本组所纳入的研究人群血清学生化指标基本无明显异常，故对Stiffness值影响较小。但正是基于这点，本研究结果可以用于辅助这部分慢性乙肝感染者的肝纤维程度及抗病毒治疗疗效的评估，以指导临床治疗。

综上所述，相比于肝脏彩超，瞬时弹性扫描能够较准确地测定ALT轻度升高的HBV感染者的肝纤维化，成为临床上评估肝脏纤维化程度的一项有效的无创检查手段，有利于长期动态随访CHB感染者的肝纤维化进程以及评判抗纤维化治疗效果，减轻患者痛苦，节约医疗成本。

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Fibroscan diagnosis of hepatic fibrosis in CHB patients with slightly increased ALT

LIU Xiao-shu1，XU Kai-ju1，XIE Hui2，YANG Xing-xiang1

(1.Department of Infection Disease，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.Department of Infection Disease，Guangyuan Third People’s Hospital，Guangyuan 628000，China)

Objective To evaluate the correlation between the liver stiffness values and liver pathology in chronic hepatitis B(CHB)patients with slightly increased alanine aminotransferase(ALT)，and explore its diagnosis value in the population.Methods One hundred and ten CHB patients who were undergoing to do liver biopsy in department of infection disease of Sichuan Provincial People’s Hospital were enrolled in the study.Fibroscan was used to detect liver stiffness in one week before surgery.At the same time，we collected the histopathologic examination results after operation.Results There were 66 cases without liver fibrosis(S0 stage)，22 with mild liver fibrosis(S1～S2 stages)，14 with moderate liver fibrosis(S3 stage)and 8 with advanced liver fibrosis(S4 stage).The difference in the stiffness values among the various stages of liver fibrosis were significant(P< 0.001).The stiffness values had a positive correlation with liver fibrosis stages and ages，and a negative correlation with PLT(P< 0.01).However，the liver stiffness values in patients with abnormal color Doppler ultrasonography were not different from normal subjects(P> 0.05)，and there was no correlation between the liver fibrosis stages and abnormal color Doppler ultrasonography(P=0.353).Conclusion There is a correlation between the stiffness values and liver biopsy pathology in CHB patients with slightly increased ALT.The fibroscan can be used as a diagnostic indicator of liver fibrosis in the population.

Fibroscan；Chronic hepatitis B；Liver fibrosis；Liver pathology

四川省卫生厅科研基金资助项目(编号：110161)

R512.6+2

A

1672-6170(2015)05-0095-03

2015-02-24；

2015-04-20)