一起一氧化碳中毒事故分析

陈敏等

一锌铝压铸企业突发一起一氧化碳中毒事故，通过调查，发现事故的主要原因是由于熔锌作业产生的一氧化碳气体超标。

2014年1月20日9时左右，大连市金州新区一锌铝压铸企业生产现场二层组立区1名操作工在工作中晕倒，其同事向上级汇报后，将其送往宿舍休息。10时左右，二层陆续又有3名员工晕倒，多名员工出现头痛、恶心症状，企业立即组织将症状较重的员工送往医院治疗，经医院处置后认为是有毒气体中毒。随后两天，该企业生产现场一层二层多名员工到医院就诊。经检查，有数人碳氧血红蛋白超过10%（最高为13%），疑似轻度一氧化碳中毒，医院给予了高压氧舱治疗。

现场调查

该企业生产车间位于一栋五层建筑内的一二层，该建筑三层为仓库，四层以上为其他企业生产车间。该企业主要生产设备有压铸机、熔锌坩埚炉、抛光机、加工中心、研磨机、组立工作台、空压机，熔锌坩埚炉使用天然气作为热源。生产原料主要为锌合金、铝合金，产品为高档建筑五金件（以铝合金压铸件和锌合金压铸件为主）。该厂房无机械排风装置，主要依靠南北窗户自然通风。

企业主要生产工艺流程为熔锌、压铸、研磨、加工、修正、涂装（外委作业）、组装、检查、包装。

2014年1月19日17时至1月20日8时，一层压铸车间进行了熔锌作业，将表面带漆、带油、抛光处理过的锌废料通过坩埚炉进行熔化。除压铸车间南侧窗户打开外，一层二层其他门窗均处于关闭状态。一层二层的货梯门处于打开状态，货梯轿厢处于二三楼之间，烟气可通过电梯井上升至二层。

模拟检测结果

2014年3月12日，企业进行了模拟现场熔炼，检测机构分别在一二层电梯口、熔锌坩埚炉、二层组立区进行了采样检测。检测结果显示：上午4个检测点空气中一氧化碳浓度均超过国家标准约12～21倍，下午二层电梯井和二层组立车间一氧化碳浓度超过国家标准约7倍，一层两个检测点一氧化碳浓度符合国家标准要求。

事故原因分析

根据现场调查及模拟检测结果分析，该企业在进行熔锌作业时，使用天然气为热源，燃烧不完全时可能产生一氧化碳，同时，熔化的锌废料表面带漆、带油，在高温加热过程中，也可能产生一氧化碳，而熔锌坩埚炉敞口开放，其排烟口也在室内，室内无机械排风。熔锌时产生的一氧化碳除部分通过窗口排出外，大部分一氧化碳集聚在室内。一氧化碳密度比空气小，熔化作业产生大量热源，由于烟囱效应，一氧化碳顺着电梯井排到门窗密闭的二楼，因此二楼也充满了一氧化碳，甚至在一段时间以后，浓度比一楼还高。模拟检测结果证实了这一情况。虽然室内安装了燃气报警器，但未安装有毒气体报警器，导致未能报警避免事故的发生。

事故责任认定

经过认定，这起事故是一起生产安全责任事故。

该企业负责人未听从员工建议，将熔锌坩埚炉排烟口引到室外，未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责；以上行为违反了《安全生产法》第十七条第（四）项的规定，对事故发生负有不可推卸的责任。依据《安全生产法》第八十一条第二款，事故调查组建议对企业负责人给予撤职处分。

该企业未按照规定安装一氧化碳报警器，并采取相应的安全生产、职业病危害防护措施，违反了《安全生产法》第十六条，《职业病防治法》第十五条第（二）项、第二十六条第一款，依据《职业病防治法》第七十六条第（三）项规定，建议对该企业作出责令限期治理，并处罚款人民币20万元的行政处罚；造成了生产安全一般责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项，建议对企业作出罚款人民币10万元的行政处罚。经分别裁量，合并处罚，事故调查组建议对该企业作出责令限期治理，合计罚款人民币30万元的行政处罚。

事故防范和整改措施

安全生产管理部门要求，事故发生单位及其主要负责人应切实履行安全生产及职业病防治的主体责任，立即组织开展隐患排查治理工作，全力消除事故隐患。对厂内使用的所有生产设备进行彻底检查，制定安全有效的操作规程及维检修计划，保证其安全运行；要按照有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定，采取合格的安全生产及职业病危害防护措施，安装事故通风装置以及与事故排风系统相连锁的泄漏报警装置并定期检查，确保其能有效报警及排风；开展安全及职业病危害现状评价，全面排查工作场所可能存在的职业病危害因素及安全隐患，实施由专人负责的职业病危害因素日常监测及安全隐患排查治理。

安全生产管理部门要求，事故发生单位及其主要负责人应加强对《安全生产法》《职业病防治法》等有关法律法规的学习，有针对性地组织开展安全生产及职业卫生培训工作和应急演练，提高自身及员工的安全素质和应急能力。主要负责人及安全生产、职业卫生管理人员要加强对法律法规的学习，自觉遵法守法，提高自身法律意识；要制定有针对性的应急预案，组织员工培训及演练，并认真总结改善，切实增强员工的自救能力；要认真细致地组织员工进行安全生产和职业卫生教育培训，使员工掌握安全生产及职业卫生管理制度及操作规程，知晓岗位可能产生或存在的职业病危害因素及安全隐患、可能产生的后果及应当采取的防护措施。

此外，还应严肃事故查处，切实用事故教训推动工作。人社局、卫生计生局、安监局、总工会等有关部门应联合督促事故发生单位，妥善进行事故善后处理，并提出有针对性的整改措施，防范类似事故的再次发生。

编辑 韩 颖