小肠肠病型T细胞淋巴瘤1例

彭 涛， 刘军超， Abbas， 李曙光

病例报告与分析

小肠肠病型T细胞淋巴瘤1例

彭 涛， 刘军超， Abbas， 李曙光

淋巴瘤； 小肠； T细胞； 诊断； 治疗

肠病相关性T细胞淋巴瘤(enteropathy-associated T cell lymphoma，EATCL)是1985年Isaacson首先提出的起源于肠上皮内T淋巴细胞的恶性肿瘤[1]。2002年WHO新分类对T细胞和NK细胞的淋巴组织肿瘤称为肠病型T细胞淋巴瘤(enteropathy type T cell lymphoma，ETTCL)[2]。本病罕见，极易误诊，恶性程度高，预后极差，1年生存率不足30%，中位生存期为4个月[3]。本文就我院收治的1例ETTCL患者的诊治经过，结合文献分析报道如下。

1 病例资料

患者男性，65岁，主因纳差、消瘦7个月，恶心呕吐伴发热1个月于2013年9月10日入院(病案号 619445)。7个月前患者无明显诱因出现食欲减退、消瘦，体重减轻约15 kg。1个月前出现恶心、呕吐，无呕血，伴有低热，体温38 ℃以下，不伴有咳嗽、咯血、盗汗等症状。门诊胃镜检查见十二指肠降部巨大溃疡，底污苔，肠壁僵硬，肠腔狭窄(图1～2)。以十二指肠降部肿瘤伴梗阻收住院。入院体查：T 36.5 ℃，P 19次/分，R 76次/分，BP 102/71mmHg，身高180 cm，体重65 kg，ECOG 2分。腹平坦，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。辅助检查：红细胞 4.25×1012g/L、Hb 110 g/L；便潜血阳性；血清白蛋白13.4 g/L；肝肾功能正常。肿瘤标志物CA19-9、CA724、CA242、AFP、CEA及PSA等均无异常。胃镜活检病理：溃疡形成伴坏死及肉芽形成。结肠镜检无异常。腹部CT：十二指肠壁局限性增厚，肠腔狭窄。MRI：肝脏无异常，肝内外胆管无扩张，十二指肠降部肠壁不规则增厚。术前予以充分支持治疗，血清白蛋白达到30 g/L后行手术。探查发现：少量腹水，胰腺周围可见肿大淋巴结；自十二指肠降部至回盲部每30～50 cm可见一处病变，每处病变长5 cm左右，表现为肠壁增厚、肠腔狭窄；十二指肠降部趋于完全梗阻，其余病变未造成梗阻(图3)。

图1 胃镜观十二指肠降部 图2 十二指肠降部NBI染色 图3 术中所见空肠病变

手术切除距Trize韧带25～80 cm空肠(包括距Trize韧带35 cm及60 cm两处病变肠管)，行胃空肠Roux-Y吻合术，并于空肠-空肠吻合口远侧行空肠造瘘。术后病理：(小肠)肠病相关型T细胞淋巴瘤，淋巴结未见肿瘤组织(0/3)。免疫组化：CD3(+)、CD5(-)、CD7(+)、CD10(-)、CD15(-)、CD20(-)、CD30(-)、Ki67 (55%) (图4)。术后患者恢复良好，能正常饮食，不再呕吐，但低白蛋白血症难以纠正。患者出院后再到北京的肿瘤医院就诊，均因患者体质较差、化疗不敏感，建议给予支持治疗。3个月后，患者因极度消耗，营养不良死亡。

图4 肿瘤组织免疫组化检查(a ：肿瘤细胞CD3阳性；b：肿瘤细胞CD7阳性；c：肿瘤细胞Ki67高表达；d：HE染色)

2 讨论

2.1 ETTCL的病理 Deleeuw等[4]采用全基因组的比较基因组杂交技术，结果显示，ETTCL的发生与染色体异常改变有相关性。肿瘤常常位于小肠，结肠和十二指肠也可累及。通常呈侵袭性，多表现为隆起型溃疡、结节、斑块，伴/不伴肠系膜和肠系膜淋巴结浸润。2008年WHO分类将EATCL分为2型：ETTCL Ⅰ型(经典型，占80%～90%)和ETTALⅡ型(单形型，占10%～20%)[5]。Ⅰ型ETTCL的主要流行区在北欧，多具有乳糜泻相关肠病特征。而亚洲主要以Ⅱ型ETTCL为主，表现为腹部疼痛、腹泻及肠穿孔等症状。与Ⅰ型相比，Ⅱ型ETTCL患者与乳糜泻等症状无明显相关性，镜下表现主要为形态单一的中等或小到中等的肿瘤细胞，并具有特异的免疫表型和遗传学特点[6-7]。

Ⅰ型ETTCL肿瘤细胞形态表现为多样性，细胞通常为中等至较大细胞，核圆或空泡状，核仁含淡染胞质。肿瘤常常存在炎性细胞浸润，以组织细胞和嗜酸性粒细胞为主，肿瘤旁肠黏膜多表现为肠病特点，如肠绒毛萎缩、隐窝上皮增生、固有层淋巴细胞和浆细胞增多，上皮内异型性淋巴细胞增多等。免疫表型方面：CD3、CD30、CD103、TIA-1、granzyme B和perfofin阳性，CD4、CD5、CD8、CD56阴性。Ⅱ型ETTCL肿瘤主要表现为肠壁以单一的中等或中等偏小的T淋巴细胞浸润，并侵及全层，核圆、深染，胞质淡染，可伴有炎性细胞浸润以及穿孔溃疡区坏死形成。免疫表型方面，CD3、CD7、CD8、CD56、TCRB、TIA-1、granzyme B和perfofin阳性，CD5、CD4、CD103、EBV、EBER原位杂交显示核染色阴性[8-9]。

本例患者属于Ⅱ型ETTCL，为亚洲常见类型。

2.2 临床表现及诊断 ETTCL的临床表现无特异性，不易诊断，病理学检查仍是本病诊断的金标准。近年来，随着内镜技术的发展，以及胶囊内镜、双气囊小肠镜技术的应用，均为本病的诊断提供了便利条件。但内镜活检因取材少、深度不够，不易确诊和组织分型。

本例主要以慢性消耗、腹泻、低热、顽固性低蛋白血症、肠梗阻为主要表现，术前经内镜检查未能确诊。术中探查见肠管节段性多发病灶，术后解剖病变肠管表现为肠壁增厚、黏膜糜烂、溃疡及结节等。通过本例提示我们：胃镜活检取材时应注重多部位多次取材，取材时应深取。对于无并发症术前诊断困难的患者建议及早行腹腔镜检查或开腹探查，以便明确诊断及病理分型。

2.3 治疗 目前对ETTCL的治疗尚无统一的标准，对于无并发症的患者是否手术也存在争议。手术切除病变肠管的目的主要为病理诊断、以及减轻肠梗阻和降低肠穿孔发生的危险。化疗是治疗ETTCL的重要手段，CHOP方案多作为一线方案，二线方案疗效有待进一步验证[10-11]。我们认为，对于无病理诊断的疑似患者建议行腹腔镜探查；对单灶性病变、可切除的多发病灶建议行手术治疗；对于多发病灶而无并发症的确诊患者，应以全身治疗为主。CHOP方案虽然作为一线化疗方案，但效果较差。近年来有研究报道，高剂量化疗和自体干细胞移植对ETTCL治疗有一定疗效，二线化疗方案在个别病例中显示有较好效果[10]，但仍需更多临床资料证实。鉴于对ETTCL的治疗现状，继续探索更有效的治疗手段显得尤为重要。

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075000 河北 张家口，河北北方学院 研究生部(彭 涛，Abbas，李曙光)； 075000 河北 张家口，河北北方学院附属第一医院 胃肠肿瘤外科(李曙光)，病理科(刘军超)

彭 涛，男，在读研究生，研究方向：消化道肿瘤，E-mail：pengtao0808@126.com

李曙光，男，主任医师，教授，博士，硕士生导师，研究方向：消化道肿瘤基础与临床，E-mail：shuguangli6688@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.018

1674-4136(2015)02-0124-03

2014-10-10][本文编辑：李筱蕾]