腹股沟疝注射硬化剂后的手术难点

邓文杰 秦青平 夏玉春



·论 著·(临床实践)

腹股沟疝注射硬化剂后的手术难点

邓文杰 秦青平 夏玉春

目的 探讨无张力疝修补术治疗曾行硬化剂“注射治疗”无效的腹股沟疝的治疗效果及硬化剂“注射治疗”对手术治疗腹股沟疝的影响。方法 回顾性分析2011年1月至2014年2月曾行硬化剂“注射治疗”的34例病人行无张力疝修补术的临床资料，其中33例采用无张力疝修补术(Lichtenstein)，1例采用腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthesic,TEP)。结果 34例病人手术均获得成功，1例TEP中转行Lichtenstein手术，所有病人均获痊愈，手术时间为60～120 min。术后随访1～4年均无复发。结论 Lichtenstein手术治疗硬化剂“注射治疗”无效的腹股沟疝具有创伤小、操作简单、并发症低等优势，可作为首选手术方式。硬化剂“注射治疗”并发症多，无临床疗效，应予摒弃。

腹股沟疝；硬化剂注射治疗；无张力疝修补术

腹股沟疝是普外科常见病，腹股沟疝不可自愈，外科手术是腹股沟疝唯一有效的治疗方法。1986年，Lichtenstein首先提出“无张力修补”(Tension-free)的概念，被公认为是现代腹股沟疝修补术发展史上的里程碑。基于补片的无张力修补已成为腹股沟疝修补手术的基本原则。证据医学表明，使用修补材料的手术可减轻病人术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率[1-2]。但目前某些医疗单位仍在开展腹股沟疝“注射治疗”，既不符合科学原理，又无临床疗效，还给病人带来一系列并发症，给后期的手术治疗造成困难，应予以摒弃。本文对曾行硬化剂“注射治疗”无效后行无张力疝修补术治疗的34例病人进行总结分析，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2011年1月至2014年2月我科共收治有硬化剂“注射治疗”史的腹股沟疝病人34例，均因注射治疗无效或病情加重而来我院就诊，34例均为男性病人，年龄62～76岁，其中斜疝28例，直疝6例；手术距硬化剂“注射治疗”时间为1～10年，注射治疗次数1～5次。本次手术均为择期手术，其中33例采用无张力疝修补术(Lichtenstein手术)，1例采用腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术 (totally extraperitoneal prosthesic,TEP)。手术方式均得到病人的知情同意。

二、麻醉方式

Lichtenstein手术采用硬膜外麻醉；TEP采用全身麻醉。

三、手术方式

1．Lichtenstein手术方法 参照Robert主编的第5版《疝外科学》手术进行操作[3]。术中最常见到的问题是腹股沟管内各层次之间广泛粘连瘢痕化、组织硬化及散在的硬结，精索与硬结融合，导致无正常的解剖间隙及层次，给手术带来了困难。手术要点：①常规腹股沟管体表投影切口切开皮肤、皮下组织，在皮下脂肪筋膜层与腹外斜肌腱膜之间可见不同程度粘连和不规则硬结，在皮下脂肪筋膜层与腹外斜肌腱膜之间粘连可不做广泛游离，对于孤立较大的硬结，在不会损伤神经的情况可考虑将硬结切除(图1、2)。②内环至外环之间、腹外斜肌腱膜与腹股沟管后壁粘连最致密，可选择从内环外上方腹外斜肌腱膜做一切口，沿腱膜纤维方向切开，由外上方逐步向内下方分离腹外斜肌腱膜上、下两叶，游离腱膜下间隙，内环外上方一般受到硬化剂的影响较小，粘连较轻，从此处分离可较易找到正确的分离层面，减少损伤。腹外斜肌腱膜与腹股沟管后壁致密瘢痕粘连，可采用钝锐性结合的方式分离。③疝囊的处理：对于较大斜疝疝囊，可于中间横断，但疝囊壁明显增厚、致密粘连，给横断疝囊带来困难，在横断疝囊时，可用蚊式钳将拟行疝囊横断处拉起成一直线，然后紧贴疝囊后壁注入生理盐水以利于疝囊与精索之间的分离及疝囊的横断。近端疝囊向高位游离时，极易撕裂疝囊壁，故应避免采用手指缠绕纱布的钝性分离，而应选择锐性切开分离，这样即可减少疝囊壁撕裂，避免结扎不彻底导致的复发；也可减少对蔓状静脉丛产生的牵拉、撕裂等损伤，从而减少缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等并发症。远端疝囊可留于原位不必切除。切开疝囊探查发现有15例病人硬化剂进入腹膜前间隙、壁层腹膜造成致密粘连并形成硬结；当腹膜前间隙完全破坏时，如选择后入路手术时会遇到更大困难，将增加术后复发率及并发症。直疝疝囊与精索之间的粘连在辨明间隙后用电凝锐性切开，疝囊游离至高位后还纳。④精索与腹横筋膜尤其是内环口粘连致密在辨明间隙后用电凝锐性切开，尽量减少对精索解剖，精索上的硬结往往已与精索融合瘢痕化，呈串珠样改变(图3)，不必强行切除，减少损伤。

2．TEP手术方法 采用McKernan等[4]技术。本组的1例行TEP的病人术中见游离至内环附近时由于疝囊与精索粘连致密，层次不清，无法将疝囊从精索上剥离至“精索腹壁化”[5]，后中转行Lichtenstein手术，最终手术顺利完成。

结 果

34例病人手术均顺利完成，其中1例TEP中转行Lichtenstein手术，所有病人均获痊愈，手术时间为60～120 min。术中发现的合并症：皮下组织与腹外斜肌腱膜粘连、硬结12例，腹股沟管内组织粘连、硬结34例，腹膜前间隙粘连、硬结15例，睾丸萎缩3例(为健侧睾丸大小的2/3)。本次术后并发症：34例病人术后存在不同程度的阴囊血肿及包皮水肿，经托高阴囊处理，2～4周后恢复正常。术后慢性疼痛18例(53%)，无伤口感染及补片感染。术后总并发症发生率明显高于普通疝手术病人。术后随访1～4年，无复发。

讨 论

一、腹股沟疝的“注射治疗”危害巨大

疝注射疗法在30年代、40年代的欧美曾风行一时[6]，后因高复发率和高并发症率，这种方法很快就被放弃了。其依据是将硬化剂注射到腹股沟管及疝内环口，造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症，纤维增生，形成粘连；期望封堵疝囊口治疗腹股沟疝，但疝的形成是因腹股沟管后壁腹横筋膜的缺损，显然“注射治疗”对于腹横筋膜的缺损没有起到任何修补治疗的作用。当曾行注射治疗的病人寻求手术治疗时，由于硬化剂引起的组织致密粘连、正常组织结构、解剖间隙的破坏，导致手术难度和术后并发症的发生率明显增加，给手术带来极大的困难和风险，给病人造成更大的痛苦。腹股沟疝“注射治疗”不仅无临床疗效，由于盲目的注射还可造成肠管粘连、肠梗阻、肠穿孔、肠坏死等不良反应，严重者危及生命[7-9]。有些地方用硬化剂注射治疗小儿腹股沟疝，出现睾丸萎缩、医源性隐睾，造成更加严重后果[10-11]。腹股沟疝“注射治疗”违背了腹股沟疝治疗科学原理，是完全错误的治疗方法，必须予以摒弃。

图1 腹外斜肌腱膜上的硬结 图2 切除的腹外斜肌腱膜上的硬结 图3 精索上硬结成串珠样改变

二、腹股沟疝“注射治疗”后手术中遇到的困难

术中最常见到的问题是腹股沟管内各层次之间广泛粘连瘢痕化、组织硬化及散在的硬结，导致无正常的解剖间隙及层次，给手术带来了困难和风险。根据硬化剂注射到达的解剖层次及影响和粘连程度将其分度并根据分度指导手术操作。

Ⅰ度：硬化剂注入在皮下脂肪筋膜层与腹外斜肌腱膜之间造成粘连及硬节形成，皮下脂肪筋膜层与腹外斜肌腱膜之间粘连可不必广泛分离，对于孤立较大的硬结，可考虑将硬结切除，以减少伤口感染、疼痛及异物感的发生率。

Ⅱ度：硬化剂注入腹股沟管，腹股沟管内各组织结构广泛粘连、瘢痕化，精索上硬结可融合成串珠样改变。由于瘢痕粘连，解剖层次不清，如果行广泛的游离切除势必造成神经、精索血管和输精管损伤，导致血肿形成、顽固性疼痛、缺血性睾丸炎、睾丸萎缩，影响睾丸发育及生殖功能。可选择先从内环外上方正常组织处分离找到正确的分离层面，然后逐步向内下方分离，分离采用钝锐性结合的方式较单纯钝性分离损伤小，分离出足够放置补片的空间即可。精索上的硬结不必切除，以减少损伤及并发症。

Ⅲ度：硬化剂注入腹膜前间隙，腹膜前间隙已形成致密粘连，后入路间隙被破坏。这时往往很难完成疝囊超高位游离，如疝囊游离不充分，则无法完成“精索腹壁化”，这是导致术后复发的主要原因。本组中有1例病人行TEP时，当游离到内环口附近时由于疝囊与精索粘连致密，层次不清，最终中转行Lichtenstein手术。当腹膜前间隙完全破坏时，后入路手术时手术难度大，并发症高，故选择后入路腹膜前修补术式需慎重。

Ⅳ度：硬化剂注射误入腹腔、肠腔，导致肠梗阻、肠坏死、腹膜炎等严重并发症。很庆幸！笔者尚未遇到此严重并发症的病例，但已有临床医师报道因疝硬化剂注射导致肠梗阻、肠坏死最后行肠切除病例[12]。

三、“注射治疗”无效的腹股沟疝病人手术方式选择

无张力疝修补手术已成为当今腹股沟疝修补术的主要方法[13-14]。无张力腹股沟疝修补术式有很多种，按照修补的原理和层次大概可以分为两种：①加强腹股沟后壁的肌前修补，如Lichtenstein、Rutkow，此类手术是将补片放置在腹横筋膜前方的修补，所以不需要对腹膜前间隙的广泛游离，手术操作简单，术后并发症相应减少。②加强耻骨肌孔的腹膜前修补，如Stoppa、Nyhus疝修补术或经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和TEP，此类手术是将补片被放置在腹横筋膜后方的修补，需要对腹膜前间隙作足够的分离，对于硬化剂注入腹膜前间隙，造成腹膜前间隙被破坏，形成致密粘连的病人，如强行分离势必造成更大损伤，术后并发症也随之增高。

2009年，欧洲疝协会制订的《成人腹股沟疝治疗指南》中重点推荐Lichtenstein和TEP这两种术式[15]。本组34例病人术中所见各层次均有不同程度粘连，解剖层次不清，腹膜前间隙破坏，很难完成疝囊超高位游离，造成术后复发。所以对于既往接受过“注射治疗”的腹股沟疝病人，我们认为Lichtenstein术式具有操作简单、创伤小，并发症低的优势，可作为首选的手术方式。

四、手术操作经验及注意事项

①切开腹外斜肌腱膜时，注意观察辨认腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经，加以保护，避免损伤；②游离腱膜下间隙时需注意保护神经，避免损伤，游离的组织创面须认真止血；③补片置入时，应适当进行裁剪容纳神经，避免由于神经的牵拉、压迫所致的慢性神经痛；④缝合固定补片的缝线要选用单股不可吸收缝线，减少切口和补片的感染；⑤术前病史采集时，注意询问既往是否接受过注射治疗及注射次数，对于有过注射治疗史病人，术前可行彩超协助分度及判断硬化剂影响的程度；⑥局部麻醉对所有成人的可还纳腹股沟疝的治疗是有好处的[16]，它安全、简单、有效、经济，且没有恶心、呕吐和尿潴留等并发症。但对于既往接受过注射治疗的病人，由于组织致密粘连瘢痕化及广泛的硬结很难达到麻醉效果，往往需配合静脉麻醉才能完成手术，故如无麻醉禁忌证，应首选硬膜外麻醉。

病人接受疝硬化剂“注射治疗”，这种方式是无临床疗效的，并发症多，结果病人受罪，又给再手术增加了复杂性、难度和风险。应告诫广大腹股沟疝病人，手术治疗是唯一有效的治疗方法。疝的“注射治疗”应该予以摒弃。

综上所述，相对于其他无张力疝修补术式，采用Lichtenstein治疗曾行硬化剂“注射治疗”的腹股沟疝具有操作简单、创伤小、并发症低等优势；对于曾行腹股沟疝“注射治疗”的病人在寻求手术治疗时，Lichtenstein可作为首选的手术方式。

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Operation difficulties of inguinal hernia after sclerotherapy

DengWenjie,QinQingping,XiaYuchun.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedGeneralHospitalofWuhanSteelCompany&Huarun,Wuhan430080,China

DengWenjie,Email:410538647@qq.com

Objective To investigate the clinical effect of tension-free hernia repair in treatment of patients with recurrent inguinal hernia who were treated with sclerotherapy and the efficacy of sclerotherapy for the patients undergoing inguinal hernioplasty. Methods The clinical data of 34 patients who were subjected to sclerotherapy undergoing tension-free inguinal hernioplasty were analyzed retrospectively analyzed from January 2011 to February 2014. Thirty-three cases were treated with Lichtenstein,and 1 case was given TEP. Results Thirty-four cases were all operated successfully. One case of TEP was converted to Lichtenstein. All the patients were recovered well. The patients were followed up for 1 to 4 years without any recurrence.Conclusions The Lichtenstein has less trauma,simple practice,and lower recurrent rate for the patients with recurrent inguinal hernia and treated with sclerotherapy and can be used as the first choice. The sclerotherapy leads to more complications,and the clinical efficacy was poor.

Inguinal hernia; Sclerotherapy; Tension-free inguinal hernioplasty

430080 武汉，华润武钢总医院普外科

邓文杰，Email：410538647@qq.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.016

2015-04-06)