结直肠漏评分系统在指导直肠癌术后行预防性造瘘中的应用研究

喻学桥 周卫平 蔡国豪 方壮伟 王清华 黄有群 彭永红 袁波



·论 著·(临床实践)

结直肠漏评分系统在指导直肠癌术后行预防性造瘘中的应用研究

喻学桥 周卫平 蔡国豪 方壮伟 王清华 黄有群 彭永红 袁波

目的 评价结直肠漏评分系统(colon leakage score,CLS)在指导直肠低位前切术(Dixon手术)术后是否行预防性造瘘中的应用价值。方法 以我科接受Dixon手术的73例直肠癌病人为研究对象，通过CLS评分决定是否行预防性造瘘，观察病人术后发生吻合口漏的情况。结果 通过CLS评分决定行预防性造瘘术病人15例，术后仅有1例病人发生吻合口漏。结论 CLS评分系统对直肠癌Dixon手术术后是否需行预防性造瘘具有良好的判断价值。

直肠癌；Dixon手术；吻合口漏；结直肠漏评分系统

直肠癌病人行低位前切除术(Dixon手术)术后吻合口漏的发生率较高，在部分报道中吻合口漏发生率甚至为15%～26%[1-2]。若发生吻合口漏，则病人的住院时间会延长、住院费用会增加，并且还可能行急诊二次手术，严重者可能导致死亡。本文通过对我院胃肠外科73例直肠癌Dixon手术病人的前瞻性研究，探讨结肠漏评分系统(colon leakage score,CLS)在指导直肠Dixon手术术后是否行预防性造瘘中的临床应用价值。

资料与方法

一、一般资料

本研究以2012年8月至2014年10月我科收治的直肠癌行Dixon手术的直肠癌病人73例为研究对象，病人年龄39～83岁，中位年龄62岁；73例中男性45例，女性28例。所有病人的手术和治疗均由同一专业组的医师完成，使用同一公司的吻合器进行吻合。按照CLS评分系统[3](表1)收集实验组病人的年龄、性别、体质量指数(BMI)、美国麻醉师协会(ASA)评分、吸烟饮酒服用药物史、手术耗时、出血量等临床资料。吻合口漏的诊断标准：①引流管引流出肠内容物；②消化道造影显示造影剂外漏；③二次手术探查到瘘口[4-5]。具备上述条件之一，吻合口漏诊断成立。

二、评分系统

CLS评分系统共包含11个变量：年龄、性别、BMI、ASA评分、肿瘤位置、不良嗜好、新辅助治疗、发生急诊情况、附加手术情况、出血量、手术耗时(表1)。其中，出血量为术前和术中出血量的总和。该评分系统的最小评分值为0分，最大评分值为43分。

三、方法

实验组根据CLS评分系统评分结果决定是否行预防性造瘘术，若CLS评分≥11分，则病人需行预防性造瘘术。

表1 CLS系统评分标准

结 果

73例病人中有15例行预防性造瘘术，有1例病人术后发生吻合口漏，病人吻合口漏的发生率为1.3%(1/73)，明显低于文献中报道的吻合口漏的发生率。

讨 论

吻合口漏是直肠癌手术后的严重并发症，是导致病人术后死亡的主要病因之一，尤其是低位直肠癌，术后吻合口漏发生率在部分报道中甚至为15%～26%[1-2]。虽然吻合技术和吻合器械不断发展和提高，吻合口漏的发生仍然难以避免，尤其在低位直肠癌术后的发生率较高[6]。对于高风险病人，临床上通常通过预防性造瘘术预防吻合口漏危害的发生，已有的随机临床研究和荟萃分析结果显示，预防性造瘘术能够降低结直肠吻合口漏的临床危害程度，降低急诊二次手术率及死亡率[7]。但预防性造瘘术也同时会带来生活质量下降、需要二期手术、并发症和医疗费用增加等问题[8]，因此，是否行预防性造瘘术应取决于对吻合口漏发生风险的临床判断[9-10]。

越来越多临床研究显示，吻合口漏的发生与病人的性别、年龄、营养状态、ASA评分、吻合口位置、吸烟、饮酒等多种因素存在相关性。但上述因素均被证实为吻合口漏的非独立风险因素，目前尚没有临床研究整合上述非独立风险因素。已有的与结直肠手术风险预测有关的评分系统，如结直肠手术病死率和发病率生理学和手术严重性评分系统(CR-POSSUM)、克利夫兰基金会结直肠癌模型(CCF-CCM)、美国外科医师学会全国外科质量改进计划评分系统(ACS-NSQIP)等均不能针对性地预测吻合口漏的发生[11-13]，因此不能作为判定Dixon手术术后是否行预防性造瘘的依据。

术前或术中评价结直肠切除术后吻合口漏发生的风险，是决定是否行预防性造瘘术的关键问题。仅仅通过医生的临床经验来判断吻合口漏风险，决定是否行预防性造瘘术是远远不够的，需要一种客观、准确的评分系统作为临床决定的参考[14]。Dekker等[3]的研究提供了一种全新的针对性吻合口漏的评分系统，有望指导医生决定是否行预防性造瘘术。该评分系统建立在对文献荟萃分析的基础上，选择了11个临床因素作为变量，通过Delphi法、ROC曲线和Logistic回归分析确定评分方法和数学模型。Dekker等[3]的单中心回顾性临床研究(n=139)结果显示，CLS评分系统对术后吻合口漏具有良好的预测价值，该评分系统选择风险率3%作为鉴别高低风险的基线，其对应CLS分值为“11”，即CLS评分≥11分，则该病人需行保护性造口术。到目前为止，CLS评分系统是唯一用于预测吻合口漏、指导术中决定的评分系统。

本研究通过对73例病人的单中心前瞻性临床研究评价CLS评分系统在判定Dixon手术术后是否需行预防性造瘘的应用价值。本研究数据结果显示：73例病人中有15例行预防性造瘘术，有1例病人术后发生吻合口漏，病人吻合口漏的发生率为1.3%(1/73)，明显低于文献中报道的吻合口漏的发生率，说明CLS评分系统在预测直肠癌术后吻合口漏中发挥了重要作用，能帮助外科医生决定是否行预防性造瘘，显示CLS评分系统对直肠癌Dixon手术术后是否需行预防性造瘘具有良好的判定价值。病人行预防性造瘘术，使可能发生吻合口漏的病人转流了肠内容物，减少了肠内容物漏出而出现的腹膜炎、长时间禁食、二次手术造瘘等，使病人可以及早进食并顺利康复，不仅可缩短住院时间，而且可以降低病人的住院费用，对于减轻病人的经济负担具有重大意义。

综上所述，CLS评分系统对直肠癌Dixon手术术后是否需行预防性造瘘具有良好的判断价值，CLS分值“11”可作为最佳预测临界值来划分吻合口漏发生的高低风险。但上述结论是建立在单中心研究基础上，还需多中心前瞻性大样本临床研究的验证。

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Clinical study on colon leakage score for a protective stoma in rectal cancer surgery

YuXueqiao,ZhouWeiping,CaiGuohao,FangZhuangwei,WangQinghua,HuangYouqun,PengYonghong,YuanBo.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,HainanGeneralHospital,Haikou570311,China

YuXueqiao,Email:yuxueqiao2008@163.com

Objective To evaluate the colon leakage score (CLS) for a protective stoma in rectal cancer surgery. Methods Seventy-three rectal cancer patients undergoing low anterior resection surgery were included in this study. The CLS was used to make a decision of a protective stoma,and the postoperative anastomotic leakage was observed. Results Fifteen patients made a protective stoma according to the CLS,and there was only 1 patient having anastomotic leakage.Conclusions The CLS has a good predictive value to determine the construction of a protective stoma in rectal cancer surgery.

Rectal cancer; Dixon; Anastomotic leakage; Colon leakage score

570311 海口，海南省人民医院胃肠外二科

喻学桥，Email： yuxueqiao2008@163.com

R735.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.014

2015-04-13)