浅谈慢性肾脏病患者血压管理的策略

孙世仁



浅谈慢性肾脏病患者血压管理的策略

孙世仁

慢性肾脏病 血压 预后

慢性肾脏病(CKD)是全人类广泛关注的公共健康问题。近年来，CKD的发病率呈上升趋势，欧美及澳大利亚的流行病学资料显示，CKD的发病率为11%～16%。我国CKD的发病率为10%～12%。根据我国住院CKD患者的流行病学调查(PATRIOTIC研究)，非透析CKD患者合并高血压的发病率为67.3%。随着肾功能进展及蛋白尿水平增加，CKD患者难治性高血压发生率亦明显升高(5%～30%)。因此，如何有效地控制CKD 患者的血压是临床上值得关注的问题。

高血压是影响CKD患者预后的重要危险因素

高血压是CKD的独立危险因素，随着血压的升高，蛋白尿的发生风险增加。研究显示CKD患者血压越高，肾脏疾病进展风险越大，尤其是蛋白尿排泄≥1 g/d的CKD患者。同样，随着血压的增高，CKD患者的心血管疾病风险亦增加。

对于CKD 5期透析患者，高血压是心血管事件的重要危险因素，全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病，研究证实血液透析患者平均动脉压每增加10 mmHg，左室肥厚、新发心力衰竭和新发缺血性心脏病的发生风险显著增加48%、44%和39%，患者血压越高，生存率越低，心血管死亡率是普通人群的10～30倍。高血压是导致CKD患者心、脑血管病发生与死亡的最常见且可控制的重要危险因素。因此，如何有效地控制CKD患者的血压、延缓肾脏疾病进展、防治心血管并发症是我们值得关注的问题。

血压达标是改善CKD患者预后的关键

高血压状态下的肾小球内高压力、高灌注及高滤过加速残存肾小球硬化。同时长期高血压又能导致肾脏小动脉硬化，使小动脉壁增厚、管腔狭窄，肾小球缺血，最终导致肾小球缺血性硬化。积极有效地控制血压是避免或减轻靶器官损害的根本措施，也是改善CKD患者预后的首要条件。研究显示只要能充分控制血压达标，那么在达标范围内的不同血压水平之间在临床终点事件的发生上无明显差异。研究也证实，在同等水平血压控制情况下，不同降压药在减少临床心血管事件上无区别。因此积极有效地控制血压达标是治疗CKD患者的第一要素。对于透析患者，已有多项研究证实，血压水平与预后结局密切相关，而对此类患者进行积极的血压管理可显著降低心血管事件及全因死亡风险。透析患者血压每降低4.5/2.3 mmHg，心血管事件、全因死亡率及心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%。近年来国内外新公布的一些CKD患者高血压治疗指南强调，血压控制达标并长期维持在目标水平以下是心脑血管获益的根本，是降压治疗的基本策略，充分体现了降压达标的重要性和意义。

血压达标的基础上选择肾保护作用的降压药

CKD合并高血压患者降压治疗的首要任务是控制血压达标，凡是能有效降压的药物均可应用。不过，在血压控制达标的基础上，不同降压药在肾脏保护作用上存在差异，应选择肾脏保护作用最强的药物。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)是体内重要的体液调节系统。RAAS激活是高血压病理生理过程的中心环节。在降压药的选择方面，由于血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)能降低系统高血压并扩张出球小动脉，减轻肾小球内“三高”，同样能减少细胞外基质合成，促进其分解，改善肾小球滤过膜的通透性，保护足细胞。所以，在我国2010年高血压防治指南、欧洲2013年ESH/ESC高血压指南及美国2014年JNC8指南，ACEI和ARB均被列为CKD患者降压的首选药物。然而，无论是ACEI还是ARB类药物的肾脏保护作用均建立在降低系统血压的基础上。如果持续高血压状态，ACEI或ARB类药物不可能降低肾小球内“三高”状态，亦不能起到肾脏保护作用。

临床实际工作中也发现，单独选用某一类降压药很难将CKD患者血压降至理想范围。调查显示，无论是CKD透析或非透析患者，血压控制率仅30%。随着肾功能进展、蛋白尿水平增加，CKD患者难治性高血压发生率明显升高。治疗剂量或联合用药的数量不够是血压控制不佳的重要原因。促使血压达标强调根据降压药的不同作用机制联合用药。目前常用降压药中，钙通道阻滞剂(CCB)类药物无论单独使用，还是与其他种类联用都有独特优势，其稳定的降压效果可为靶器官保护带来更多益处。而β受体阻滞剂在降低血压的同时，亦能减少心肌耗氧量，对心脏功能的保护作用十分显著。此外，水钠潴留是引起CKD患者血压控制不佳的另一重要因素，此时可加用利尿剂。在上述原则下，不同的患者应根据自身情况选择合适的降压药。如高容量患者，可考虑加用利尿剂；对于心率较快或冠心病患者，β受体阻滞剂是很好的选择。如果患者不能耐受ACEI类药干咳的不良反应，可换用ARB类药。CCB降压作用较强，但应注意脚踝水肿、牙龈肿胀、头痛等不良反应。此外，生活方式的改变、水盐摄入的限制、干体重的达标对于有效控制血压也至关重要。

综上所述，我们认为血压控制并维持在理想范围是CKD患者获益的关键，不同药物的肾脏保护作用建立在血压达标的基础之上。对CKD患者进行正规、合理的血压控制不仅可有效地保护靶器官功能，还能够降低心血管事件发生率及死亡风险，使其最终获益。

(本文编辑 逸 沐)

第四军医大学西京医院肾脏内科(西安，710032)(孙世仁：主任医师、博士生导师，美国梅奥医学中心访问学者，中华肾脏病学会青年委员会秘书长，中国医师协会肾脏内科分会常委，陕西省肾脏病学会副主任委员，全军肾脏病学分会常委)

2015-05-06