无症状性颈动脉狭窄与认知障碍的研究进展

牟凌梅，罗 华

(泸州医学院附属医院神经内科，四川 泸州 646000)

无症状性颈动脉狭窄与认知障碍的研究进展

牟凌梅，罗 华

(泸州医学院附属医院神经内科，四川 泸州 646000)

无症状性颈动脉狭窄(aCAS)是引起认知功能障碍的独立危险因素。本文就当前无症状性颈动脉狭窄与认知障碍的临床特点、病理机理的研究进展进行综述。

无症状性颈动脉狭窄；认知障碍；事件相关电位

无症状性颈动脉狭窄(asymptomatic carotid artery stenosis,aCAS)是指无脑梗死和短暂性脑缺血发作的颈动脉粥样硬化性狭窄，它与认知功能的关系越来越受到重视。多数研究显示，无症状性颈动脉狭窄是引起认知功能障碍的独立危险因素。本文就当前无症状性颈动脉狭窄与认知障碍的临床特点、病理机理的研究进展进行综述。

1 无症状性颈动脉狭窄及认知功能

1.1 无症状性颈动脉狭窄 在中国非卒中的老年人中，认知障碍和颈动脉狭窄的发生率与年龄密切相关，随年龄的增高呈上升趋势[1]。颈动脉狭窄的病因较多，最常见的是颈动脉粥样硬化性狭窄。临床上，颈动脉粥样硬化性狭窄可分为有症状性和无症状性，出现短暂性脑缺血发作或相应脑供血区的缺血性脑卒中表现的称为有症状性颈动脉狭窄，而无症状性颈动脉狭窄则缺乏以上症状。近年来无症状性颈动脉狭窄已被公认为缺血性卒中发生的危险因素，Balestrini等[2]研究表明，进展型无症状颈动脉狭窄患者发生血管事件的风险明显增加。

1.2 认知功能障碍 指知觉、注意、记忆等过程发生障碍，导致对新知识的学习或对已获取知识的应用能力下降，主要表现在语言、记忆、视觉空间功能等多个方面的受损及认知能力降低，患者通常伴有行为或情感的异常以及在日常生活中社交和工作能力减退[3]。

1.3 无症状性颈动脉狭窄与认知障碍相关 20世纪80年代，有学者通过对6例无症状性颈动脉狭窄患者的研究，明确地提出无症状性颈动脉狭窄与认知障碍相关。最近，Chang[4]在对763名颈动脉狭窄患者和6308名无颈动脉狭窄患者的回顾性研究中发现颈动脉狭窄与认知功能障碍密切相关，之间有明确的统计学意义，无症状性颈动脉狭窄不再被认为是临床沉默，它可能已经存在认知损害。

2 认知功能障碍的评估

认知功能的评估包括对总体认知功能的评估及对记忆力、执行功能、语言等认知功能分项的评估。(1)总体认知功能的评估可选择简易智能精神状态检查量表(mini mental state examination table，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)、Mattis痴呆评估量表、阿尔兹海默病评估量表、血管性痴呆评估量表等。其中MMSE及MoCA被广泛运用于无症状性颈动脉狭窄的总体认知功能的评估，且MoCA 在对颈动脉狭窄所致的认知功能障碍评估中被证实是一个敏感的评估工具[5]，适用于无症状性颈动脉狭窄患者的认知功能评估[6]。(2)记忆力可分为情景记忆、语义记忆、工作记忆等，记忆力评估最重要的是对情景记忆的评估，其主要通过对学习和延迟回忆测验实现，评估内容包括短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认以及瞬时回忆等，不同指标联合能够反映记忆的编码、储存和提取3个基本过程，对记忆障碍的特征进行有效的显示。(3)执行功能指有效的启动并完成有目的活动的能力，主要包括抽象思维、工作记忆、定势转移和反应抑制等。执行功能的评估测验很多，其侧重于执行功能的不同环节，主要包括：连线测验、数字-符号转换测验、语义流畅性分类测验等。(4)语言功能包括对文字的理解和运用，语言能力受损或者丧失称为失语。失语常用的评估方法有词语流畅性测验(verbal fluency test)、Token 测验、汉语失语成套测验(aphasia battery of chinese)等。其它的认知功能评估包括运用功能及视空间结构能力的评估等。对无症状性颈动脉狭窄患者认知功能的评估有助于对其认知障碍的特点进行深入的探索。

3 无症状性颈动脉狭窄认知功能障碍特点

无症状性颈动脉狭窄所致认知障碍的临床及神经心理学特点尚不明确。一项入组330人的单中心前瞻性研究显示，有明显颈动脉狭窄而无卒中或短暂性脑缺血发作(rransient ischemic attack，TIA)病史的患者，与无颈动脉狭窄患者相比有显著的认知功能损害。严重单侧颈动脉狭窄患者的认知功能损害仅发生在由闭塞血管供血的脑半球，而从畅通颈动脉获得血供的脑半球在认知测试中则未出现受损迹象。双侧颈动脉狭窄患者在各项认知测验中均显示明显受损，这与近期一项研究相一致，即相较于无颈动脉狭窄而言，单侧颈动脉狭窄可出现认知障碍，而双侧狭窄出现认知障碍及血流动力学的改变则更为显著[7]。Landgraff 等[8]研究表明左侧或双侧颈动脉狭窄引起重复性成套神经心理状态测验评估的认知领域损害，右侧颈动脉狭窄主要引起视空间、视结构、瞬时记忆及延迟回忆的认知领域损害。Silvestrini等[9]发现，左侧颈动脉狭窄患者存在语言功能受损，而右侧颈动脉狭窄患者存在视空间及视结构功能受损，这同国内崔秀英等[10]的研究相一致。其结果显示左侧颈动脉狭窄患者的句子复述得分显著低于右侧颈动脉狭窄患者，而交替连线、画钟及延迟回忆得分则显著高于右侧颈动脉狭窄患者。出现这种认知障碍差异的原因在于左侧大脑半球为优势半球，在语言、记忆等行为上起主导作用，而右侧大脑半球主要掌管视空间功能。这也解释了狭窄部位的差异可能出现不同的认知障碍特点，这个观点与Balestrini等[11]的观点相一致。

国内已有动物实验证据表明，狭窄程度越大，认知障碍程度越明显，这一观点与周振华等[12]基于动物实验的研究结果相一致，不同程度颈动脉狭窄的大鼠均存在认知功能障碍，并且认知功能障碍程度与狭窄程度呈正相关。近期部分对无症状性颈动脉狭窄患者的研究也发现，狭窄严重程度越大，认知功能下降越加明显。然而，也有一些相反的证据：刘勇等[13]的研究表明词语流畅实验及符号-数字模式测试与狭窄程度无明显相关；崔秀英等[10]的研究结果表明，颈动脉狭窄程度与认知损害程度无明显的关系。就颈动脉狭窄程度和认知功能障碍的相关性还需进一步探讨。

颈动脉狭窄所致认知功能的改变除与颈动脉狭窄部位和狭窄程度相关外，机体侧支代偿的自身调节作用也与认知功能损伤程度相关。研究发现左右侧颈动脉狭窄的认知功能损害是不同的，若患者为一侧优势供血，而非优势侧颈动脉狭窄，认知功能的损害程度取决于非优势侧狭窄程度及侧支代偿的建立。当单侧或双侧颈动脉狭窄大于70%，在颅底动脉环(willis环)结构完整，前后交通动脉发育正常的前提下，前交通动脉开放47%～72%，后交通动脉开放30%～55%，侧支循环的开放一方面取决于颈动脉的狭窄程度，另一方面可一定程度地改善颈动脉狭窄所致的认知功能障碍[14]。国内有研究表明，颈动脉狭窄而无侧支代偿，认知障碍的发生率高于有侧支代偿者，侧支循环能改善脑组织部分病变的供血情况，认知障碍出现率与颈动脉狭窄程度成正比[15]。正是由于这种侧支循环代偿机理的存在，一定程度上解释了颈动脉狭窄和认知障碍的相关性研究中所出现相矛盾的结果，但仍需对其进行进一步的探讨研究。

4 无症状性颈动脉狭窄所致认知障碍的可能机理

无症状颈动脉狭窄所致认知障碍的可能机理包括：(1)低灌注。无症状性颈动脉狭窄形成的脑血流低灌注使得脑组织长期处于慢性缺血缺氧状态，导致脑组织对葡萄糖利用率降低，造成脑组织能量代谢异常，海马区神经元细胞钙离子超载、自由基产生过多、兴奋性氨基酸、神经介质记忆神经肽分泌亢进等，导致与认知相关的脑组织功能区受损。(2)静息性脑梗死(silent cerebral infarction,SCI)。指无任何脑卒中的病史和相关的神经系统体征,在行常规的头颅MRI或CT过程中发现的脑梗死病灶,或即使有神经系统体征，但与脑梗死部位并无关联，即此病灶为非责任病灶[16]。国外有研究发现静息脑梗死与颈动脉狭窄程度呈正相关，静息脑梗死可能是颈动脉狭窄与认知损害的中间环节。(3)大脑连接网络破坏。最近Cheng等[17]关于严重的无症状性颈动脉狭窄的患者认知功能与大脑内部连接功能的研究发现，重度颈动脉狭窄的患者存在弥散性白质结构连接的损害以及特定区域的功能连接损害，以额顶叶网络及默认模式网络为主，这些特定形式的网络连接破坏与认知损害直接相关，且不同网络模式的中断表现出与其相关的认知功能损害，同时也指出大脑连接功能可能为脑缺血与再灌注提供更早更有用的生物标志。

5 无症状性颈动脉狭窄认知功能障碍的事件相关电位

事件相关电位(P300)是一种特殊的诱发电位，它受心理因素的影响较大，如：经验、决策、意向等，其与人的高级心理活动密切相关，可利用其对认知功能进行客观的评价。Linden等[18]用功能MRI研究P300的起源，发现靶刺激后首先在两侧缘上回、岛盖和脑岛皮质信号活跃，然后转向额叶和顶叶皮质。无症状性颈动脉狭窄的患者由于脑低灌注状态，导致脑实质受损，从而受损部位相关的认知改变，因此，P300改变有其病理学基础。Taghavy等[19]对单侧无症状性颈动脉狭窄的患者的P300进行研究，发现单侧无症状性颈动脉狭窄的患者P300潜伏期显著延长，波幅显著性减低，提示P300能够在早于临床症状出现以前用以评价颈动脉狭窄患者的认知损害。王蓓等[20]近期研究显示随着颈动脉狭窄程度的加重，P300潜伏期延长、波幅降低越明显，患者对外部刺激进行分类、编码、识别的速度越来越慢。综上，P300检测可早期发现无症状颈动脉狭窄患者认知功能改变。

6 解除颈动脉狭窄后对认知功能的影响

对于无症状性颈动脉狭窄的干预有助于降低缺血性脑卒中的发病风险、延缓认知障碍的进展过程，如抗血小板药物和降压药物能降低无症状性颈动脉狭窄患者的卒中风险。除药物预防外，还可以行颈动脉支架植入术(carotid artery stent implantation，CAS)及颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)，它们都旨在解除颈动脉狭窄，特别是对于中-重度狭窄，以期改善颈动脉狭窄患者的认知功能，多数研究结果表明CAS及CEA可使认知功能得到一定程度地改善。Cheng等[21]对有颈动脉狭窄伴轻度认知障碍的患者行颈动脉支架术后研究发现CAS有助于提升认知功能，且认知功能的改善与脑灌注的改善紧密相连，这也从另一方面反映出认知功能障碍与大脑低灌注相关。同时，有研究显示CEA对于无症状性颈动脉狭窄患者能明显改善其认知障碍，重度狭窄的患者获益更明显。CAS及CEA术后解除了颈动脉狭窄，纠正了大脑的低灌注状态，使大脑血流量增加，氧供增加，减轻了低灌注对神经元的损伤，同时一定程度地恢复对缺血缺氧敏感及认知相关脑功能区功能，从而使颈动脉狭窄的患者认知功能得到改善。然而，Maggio等[22]的研究结果表明CEA或CAS术后认知功能的改善不明显，甚至有相反的结果显示，CEA及CAS会加重认知功能的损伤，其主要机理主要可能与术后微栓塞及低灌注相关。

7 结 论

目前大量研究表明颈动脉狭窄与认知障碍密切相关，无症状性颈动脉狭窄最终可能发展为症状性，其在大量文献报道与临床研究中已被证明是认知功能障碍的独立危险因素。颈动脉狭窄所致认知损害与大脑半球功能相关，它之所以影响认知功能，主要与低灌注、静息脑梗死和大脑网络连接的破坏相关，具体机理尚未明确，仍需进一步研究，而解除动脉狭窄可能一定程度上改善认知功能。当前这方面的研究大多尚处在起步阶段，而无症状性颈动脉狭窄由于缺乏临床症状与体征，得不到患者的及时重视，导致病情继续发展恶化，这方面需要得到临床各个科室医师重视，和辅助科室一起加强筛查，实现多学科综合治疗。

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牟凌梅，175924460@qq.com

R543.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150113.1641.006.html

2014-05-08)