罗哌卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛效果的临床观察

呼松月

河南省扶沟县妇幼保健院（461300）

目前用于产科分娩镇痛的方法很多［1］，包括非药物性镇痛法和药物性镇痛法。非药物性分娩镇痛虽然对产程和胎儿无影响，但镇痛效果较差，仅适合于轻、中度产痛的产妇［2］。本文对比观察低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼自控硬膜外分娩镇痛的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年1～12月自愿要求分娩镇痛的健康、单胎、头位、足月临产的初产妇156例为镇痛组，另选择同期健康、单胎、头位、足月临产且未实行任何镇痛措施的156例初产妇为对照组，两组对象年龄17－32岁，孕周37～41＋3周，均无产科合并症、头盆不称及硬膜外麻醉禁忌证，胎儿情况正常。

1.2 方法

镇痛组由产科医生及麻醉医生复核无禁忌证后告知利弊，仍自愿选择镇痛者签署分娩镇痛同意书。于产妇子宫口开大3cm，有规律性宫缩时由麻醉医生实施麻醉。选择腰椎2～3间隙进行硬膜外腔穿刺，证实穿刺针进入硬脊膜外腔，向头侧置管3～4cm并回抽确定未误入蛛网膜下腔或血管后，注入0.5%利多卡因3～5ml试验量，观察5min，如无不良反应，将罗哌卡因75mg、舒芬太尼50μg、生理盐水100ml混合后，抽取3ml经导管注入，麻醉平面达到T10以下，余液注入自控镇痛泵，将硬膜外导管与自控镇痛泵连接，以4ml/h的速度自动将混合药液泵入硬膜外腔。宫口近开全时关闭镇痛泵，胎儿娩出后再次开启镇痛泵，会阴伤口缝合后拔掉硬膜外导管。对照组产妇未使用任何镇痛方法，按常规分娩处理。

1.3 观察项目

1.3.1 疼痛判定标准 根据WHO疼痛标准分为四级［3］：0级无疼痛；I级（轻度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；II级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；III级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。

1.3.2 产程时间及产后出血量 观察记录两组产妇第一产程、第二产程、第三产程时间，采用容积法和面积法计算产后出血量。

1.3.3 分娩情况 观察记录两组缩宫素使用、剖宫产、新生儿窒息及器械助产等情况。

1.4 统计学处理

SPSS16.0统计学软件进行数据处理和统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，单项有序数据采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组孕妇年龄、孕周、身高、体重等差异无统计学意义。

2.2 镇痛效果及不良反应

两组产妇分娩疼痛程度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。镇痛组无一例发生皮肤瘙痒、血压下降、头晕、胸闷、心率异常、呼吸抑制、下肢麻木等不良反应。

2.3 产程时间及产后出血量

镇痛组第一产程活跃期、第二产程时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；第三产程时间和产后出血量两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组产妇分娩疼痛程度比较［例（%）］

表2 两组产妇产程时间及产后出血量比较（±s）

表2 两组产妇产程时间及产后出血量比较（±s）

＊两组比较P＜0.05

镇痛组 156 116.38±34.39＊ 59.78±26.13＊45±57.29 7.72±2.40 138.80±53.92对照组 156 224.21±63.84 65.52±17.70 7.51±2.40 147.

2.4 分娩情况

镇痛组缩宫素使用率明显高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。镇痛组9例剖宫产，其中4例为胎儿宫内窘迫，术中见羊水Ⅱ～Ⅲ度污染3例，1例为脐带扭转；另外3例为持续性枕后（横）位，2例为第二产程停滞。对照组剖宫产20例，其中9例为产妇不能忍受宫缩疼而要求剖宫产，6例为胎儿宫内窘迫，4例为持续性枕后（横）位，1例为胎盘早剥。新生儿窒息率两组比较差异无统计学意义 （P＞0.05），两组产妇均未使用器械助产。见表3。

表3 两组分娩情况比较［例（%）］

3 讨论

分娩时的剧烈疼痛可以导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流减少、酸中毒等，对产妇及胎儿产生不良影响［4］。产痛导致产妇紧张、焦虑、应激反应增加，激素水平失调，儿茶酚胺分泌增加，血压升高，心率加快，产妇耗能、耗氧增加，产程延长，易导致胎儿宫内窘迫，增加剖宫产率［5］。分娩过程的良好镇痛可使上述不良反应明显减轻，同时能增加产妇自然分娩的信心，缩短产程，减少机体能量的消耗及分娩带给产妇的痛苦；另一方面，也利于分娩机制的顺利进行，从而降低剖宫产率［6］，因此良好的分娩镇痛非常重要。

理想的分娩镇痛要求：①对产妇及胎儿副作用小；②药物起效快，作用可靠，便于给药；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④ 产妇清醒，能配合分娩过程；⑤能满足整个产程镇痛要求；⑥必要时可满足手术需要［4］。罗哌卡因是一种新型局部麻醉药，具有对心脏毒性小，对子宫及胎盘血流无明显影响和具有高度的感觉、运动神经阻滞分离等特性［7］。可直接作用于脊髓或神经根，镇痛确切，并能保持产妇清醒，不易对胎儿呼吸产生抑制作用，但浓度过高影响下肢运动，分娩镇痛时采用低浓度（0.04%～0.1%）较为合适［4］。舒芬太尼是一种强效的阿片类麻醉性镇痛药，具有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应，更有效地抑制伤害性刺激所致的应激反应、呼吸抑制轻，适量半衰期比芬太尼短7倍，排泄快，蓄积的危险性很小［8］。将小剂量麻醉性镇痛药舒芬太尼和低浓度局麻药罗哌卡因联合用于自控硬膜外镇痛，既降低了局麻药的浓度又减少了麻醉性镇痛药的剂量，也减轻了药物的副作用；使用自控镇痛泵易于掌握用药剂量，便于自行给药，因而是理想的分娩镇痛方法。

本资料中镇痛组产妇第一产程活跃期较对照组缩短，原因是镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉松弛，有利于胎头下降和宫口扩张，宫口扩张速度加快，减少了胎头在下降及内旋转过程中的阻力，促使活跃期缩短，同时由于疼痛减轻，产妇得到充分休息，也使产程进展顺利，因此缩短了第一产程，避免了产妇因剧烈产痛而选择剖宫产，降低了剖宫产率。镇痛后由于会阴与盆底肌肉松弛，反射性屏气作用减弱，有第二产程延长的趋势，需要使用缩宫素调整宫缩，本文镇痛组不延长第二产程，且第二产程较对照组明显缩短，分析其原因可能为：①宫口开全关闭自控泵停止硬膜外给药后，镇痛药物浓度较低，既减少了对盆底会阴肌肉神经的阻滞，又不影响腹直肌、膈肌的肌力；②第二产程使用缩宫素加强宫缩，加上产科医生、助产士合理指导产妇用力，减少了产程延长和产程停滞的发生。因此，镇痛组缩宫素使用率高于对照组，第二产程时间缩短，但不延长第三产程时间，不增加产后出血量及新生儿窒息的发生率及器械助产率。镇痛组和对照组均未出现恶心、呕吐、血压下降、心率加快、呼吸抑制等不良反应。且两组比较，使用分娩镇痛后因疼痛选择剖宫产的产妇减少，胎儿宫内窘迫、持续性枕后位或枕横位的发生率降低。

综上所述，低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼自控硬膜外分娩镇痛效果确切，操作简单，可缩短产程，降低剖宫产率，对母婴无不良影响，是一种行之有效的分娩镇痛方法 。

［1］贾国占，崔世红，程国梅，等.连续硬膜外阻滞分娩镇痛法应用于经产妇的临床分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（18）：2834－2837.

［2］陈倩.产程中的麻醉镇痛［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26.（11）：827－829.

［3］孙增勤.实用麻醉手册［M］.第5版.北京：人民军医出版社，2012：884.

［4］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：185－186.

［5］付皎，任修勤.分娩镇痛在产科临床中的应用［J］.中国计划生育和妇产科，2013，5（2）：48－50.

［6］王军，赵亚宁.罗哌卡因椎管内阻滞用于分娩镇痛疗效观察［J］.人民军医，2012，55（11）：1074－1076.

［7］卢月琴.分娩镇痛在产科中的应用探讨［J］.中国计划生育和妇产科，2013，5（1）：55－57.

［8］孙增勤.实用麻醉手册［M］.第5版.北京：人民军医出版社，2012：893－895.