腔镜胆囊切除术中右副肝管及右肝管损伤的预防及处理

2015-06-08 11:18贾世宾
中国医药指南 2015年21期
关键词:胆漏胆汁胆道

贾世宾

(卢氏县人民医院普外科,河南 三门峡 472200)

随着现代医学的不断进展,腹腔镜胆囊切除术已在临床上广泛应用,在预防术中肝总管(胆总管)损伤积累丰富的经验。在胆囊三角的解剖时,低位汇合的右肝管与右副肝管,易误认为胆囊管,切断后造成不必要的损伤[1]。现总结30例在本院行腹腔镜下胆囊切除术中存在的胆道变异病例,探究右副肝管、右肝管损伤的预防、处理,现具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:在所有的病例中,9例男性,21例女性,年龄从31~72岁,平均年龄为(43.2±3.4)岁。在术前,所有患者均未发现胆道的变异。患者在一般资料上,差异在统计学上没有意义。

1.2 手术方法:在术中,提拉胆囊,认真分析胆囊三角的解剖结构。若除胆囊三角外,还有变异的管道,则分析肝门解剖[2]。若在术中,胆囊三角存在金黄色的胆汁,在分析肝门的解剖后,再行胆道造影[3]。若在术后,出现胆汁性腹膜炎,需进行腹腔镜下的探查。

1.3 统计学处理:数据资料利用SPSS15.0软件进行统计分析,计数与计量资料分别利用χ2检验与t检验表示,P<0.05说明差异具有统计学意义。

2 结 果

经过术中的分析肝门的解剖结构、胆道系统的造影,30例病例中,发现存在23例右侧的副肝管(类型为I~V型),7例低位左、右肝管汇合、胆囊管与右肝管相连(类型为Ⅵ型)。其中,在右侧副肝管患者中,14例在术中发现,4例未做处理;8例术中钛夹夹闭,术后无发现胆漏;2例在术中缝合,术后存在胆漏,保守治疗。9例右副肝管损伤,6例术中钛夹夹闭;1例转开腹式吻合;2例术后胆漏。7例低位左、右肝管汇合、胆囊管与右肝管相连(类型为Ⅵ型),其中,术中发现3例;2例损伤,2例转开腹式端端吻合。见表1。所有患者均需要随访2年,皆无黄疸、腹痛、肝功能不良等。

表1

3 讨 论

肝外的副肝管:在左、右肝管外,其他从某肝叶实质独立发出的,并在肝十二指肠韧带内,与肝外胆道的不同部位汇合的肝管[4]。副肝管能独自引流某一肝段或肝叶的胆汁。本组存在23例右副肝管,胆囊肝管中12例为(Ⅱ~V型),11例为I型。大部分的副肝管处于胆囊三角内,与胆囊动脉相邻;副肝管的起始段可被胆囊动脉所覆盖,可与胆囊管并行。副肝管的局部解剖特点,在胆囊切除术中,易造成不必要的损伤。副肝管的开口越低,被损伤的概率越大。

为预防不必要的损伤,需熟悉各种胆管的变异。腹腔镜为微创手术,术后的并发症却不取决于微创[5]。在术前,磁共振胰胆管成像(MPCP)或内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)可有助胆管系统的认识。而ERCP为有创检查,且费用较高,不建议作为常规检查。本文采用,在术中分析肝门的解剖结构、胆道的造影来进行诊断。

正确分析胆囊三角的解剖结构,术中胆道造影的合理应用[6]。腹腔镜下胆囊切除术,大多数的医师认为:预防胆管损伤的重要步骤是在术中分析胆囊三角(即胆囊管、胆总管、肝总管)的正确解剖。其实这还远远不够,若存在左右肝管低位汇合或右副肝管的Ⅳ型变异,且存在胆囊的萎缩、结石压迫胆总管或右肝管或右副肝管可造成粘连。在术中,提拉胆囊颈,易将左肝管认为肝总管,将右肝管、右副肝管误认为胆囊管,三管结构错误而造成损伤。所有患者中存在l例,把右肝管误认为胆囊管,切断后,因在胆囊三角解剖部位出现了金黄色的胆汁,随后的胆管造影中发现只存在左肝管,可能损伤了右肝管。接下来将肝管的近侧端离断,向肝内行造影检查,证明右肝管切断。右副肝管Ⅳ型变异1例,在术中,将胆囊内的胆汁抽取,发现为白胆汁。分析胆囊、肝门部的解剖结构,发现肝脏中一侧支肝管与胆囊相连,直径约0.5 cm。通过近侧端的“胆囊管”向肝内做造影,考虑可能存在肝管的损伤,则选择开腹式端端吻合术。因此,本文认为,在充分暴露三管结构上,一定要将胆囊管、胆囊颈部后方的三角区暴露。这样,可避免右副肝管、右肝管的损伤。

完整保留副肝管[7]。在没有临床意义的胆管变异是没必要证实的,需要保留完整的副肝管;副肝管结扎,若为胆道I型变异,可选择副肝管夹闭,并放置引流管;若肝管内存在积聚的胆汁,这样做成的高压可冲脱结扎线,造成胆漏;所有患者中存有胆道I型变异1例,在胆囊窝发现有副胆管,予腹腔镜下进行缝扎。在术后,发现胆汁冲破缝线,导致胆漏。损伤右副肝管、右肝管的修补。临床统计数据认为:副肝管的直径<2 mm,胆汁的引流量<100 mL/d,可用钛夹进行夹闭;直径≥2 mm,可行重建或修复[8]。

在处理损伤的肝管前,在术中应行常规的胆道造影。在肝管的远端或胆囊管进行插管造影和在肝管的近端向肝内造影,了解主肝管、副肝管的具体情况、肝内是否存在侧交通支。若副肝管的引流范围较小,可行钛夹夹闭,同时放置引流管;若副肝管的引流范围较大或引流重要的肝叶,可行副肝管的端端吻合、肝管空肠相吻合,同时小号的T管进行吻合口的支撑。术后存在副肝管的损伤。在术中,将微细的副肝管误认为是血管,行电凝离断,断端焦痂封闭,术中未发现胆漏。胆管内的压力不断升高可将焦痂冲脱,发生漏胆。若术后的患者存有右上腹的疼痛,且不能用切口的疼痛进行解释,应及时B超检查。若发生胆漏,可再次行腹腔镜下探查。

综上所述,在腹腔镜胆囊切除术中,为预防右肝管、右副肝管的损伤,需熟悉各种胆管的类型、胆囊三角的正确解剖、术中胆道造影的合理应用、术后放置引流管等。

[1] 欧希,刘吉奎,尹耀新,等.腹腔镜胆囊切除术中损伤副肝管导致迟发性胆漏的腹腔镜治疗价值[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(11):837-842.

[2] 朱坪,郭升坤,周楠,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的镜下治疗体会[J].重庆医学,2002,31(11):1090-1091.

[3] 孙登群,龚仁华,王敬民,等.单中心腹腔镜胆囊切除致胆管损伤近年变化及特点分析[J].中华消化内镜杂志,2010,27(4):193-195.

[4] 于良,杨威,吕毅,等.腹腔镜胆囊切除致左、右肝管及其汇合部损伤(附15例报告)[J].中国内镜杂志,2003,9(9):1-3.

[5] 陈明浩.腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤防治体会[J].中国中医药咨讯,2012,4(5):489.

[6] 刘双海,李德春,李浩,等.腹腔镜胆囊切除术中右侧副肝管损伤的处理[J].中国医师进修杂志,2008,31(32):25-27.

[7] 赵海龙,尚东,张庆凯,等.腹腔镜胆囊切除术中预防变异右后肝管损伤[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(5):359-362.

[8] 刘荣,胡明根,赵向前,等.完全腹腔镜肝切除术中顺行胆道镜检查的临床应用[J].中华消化外科杂志,2007,6(1):25-28.

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