胆囊颈部结石嵌顿急性胆囊炎的腹腔镜手术技巧探讨

所广军 徐安安 靳晓丽 赵欢 谢燕婷 江期鑫 赵中辛



胆囊颈部结石嵌顿急性胆囊炎的腹腔镜手术技巧探讨

所广军 徐安安 靳晓丽 赵欢 谢燕婷 江期鑫 赵中辛

目的 探索一种主要用普通吸引器协助分离暴露胆囊三角的操作手法在伴胆囊颈部结石嵌顿急性胆囊炎切除术中的有效性。方法 2008年1月至2011年2月行腹腔镜胆囊切除治疗胆囊颈部结石嵌顿的急性胆囊炎病人68例,女性38例，男性30例，其中有黄疸者(A组)26例，无黄疸者(B组)42例，两组均经MRCP检查排除胆总管结石。采用微创三孔术式，不用超声刀。术中主要通过吸引器的钝性剥、推及吸引，暴露出胆囊三角。胆囊管及胆囊血管用可吸收缝线结扎。 结果 所有病例均成功经腹腔镜完成全胆囊切除术，无中转开腹。A组平均手术时间为(59.7±13.4) min，显著长于B组的(30.1±10.7) min,P<0.01；术中出血量A组为(45.8±16.7) ml，显著多于B组的(20.4±13.5) ml,P<0.01；A组引流管放置数显著高于B组；A组住院时间显著长于B组。除A组和B组各出现1例术后脐疝外，所有病例均无术后出血、胆漏、胆管损伤、腹腔感染、脐部切口感染及死亡等并发症。 结论 在熟练掌握腹腔镜手术技巧及经验积累的基础上，采用吸引器等普通腹腔镜器械可以完成结石嵌顿的重症炎性胆囊切除术，避免手术中转或次全胆囊切除；可吸收缝线可避免金属夹引起的并发症和减少手术成本。

腹腔镜胆囊切除；急性胆囊炎；胆囊颈结石嵌顿

随着器械的改进及经验的积累，各种类型的急性发作期胆囊炎病例不再是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)手术的禁忌[1-2]。然而，对于复杂的病例，如伴有颈部结石嵌顿的急性胆囊炎有时却非常难以处理。严重的炎症、致密的粘连及胆囊的坏疽使胆囊Calot三角解剖结构不清，容易导致胆管及邻近器官损伤[3]。常常被迫做中转开腹手术或采用腹腔镜次全胆囊切除术[4-6]，这两种选择对病人都不利，本文报道应用普通电凝钩、分离钳、吸引器器械，对这类难处置的病人实行腹腔镜下全胆囊切除术，同时用可吸收缝线替代止血夹，达到更加安全、更加经济的手术治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

2008年1月至2011年2月期间1 032例胆囊良性疾病病人接受腹腔镜胆囊切除手术，其中398例为急性发作期病人，68例是伴有胆囊颈部结石嵌顿的急性胆囊炎病人。根据胆红素水平将68例病人分为两组：胆红素升高(A组)和胆红素正常(B组)，两组的临床特点见表1。伴有胆总管结石的病人不包括在内，病人平均年龄为(63.5±15.3)岁 (14～85岁)。所有病人经充分术前准备后行限(择)期手术，没有病例需要行急诊腹腔镜手术。

表1 两组病人术前基本资料

注：*Student’st-检验;**chi-square检验

二、手术方法

全麻下采用标准三孔腹腔镜术式，先于脐孔右缘通过开放方式置入10 mm套管，再在腹腔镜引导下分别于剑突下及右肋缘下置入3 mm套管。套管置入后，先对胆囊的状况进行评定，如果炎症、粘连严重，Calot三角不清，则将3 mm套管换成5 mm的套管，首先分离粘连并设法暴露Calot三角。如果胆囊肿大、胆囊壁增厚明显，本组通过用穿刺针或者用电凝钩在胆囊壁上灼一小孔进行减压，缩小胆囊体积，以利抓持胆囊(手术过程见图1～3)。手术自胆囊颈部开始，打开胆囊前腹膜，用电凝钩、分离钳分离出胆囊管。如果遇到Calot三角结构极其不清，难于显露的严重复杂情况时，本组借助吸引器帮助分离。当胆囊管被分离出来后，将一长约10 cm的可吸收缝线(强生公司 VICRYL w9136)送入腹腔，靠近胆总管结扎胆囊管的近端，线结用分离钳在腹腔内结扎, 距扎线约0.5 cm用电凝钩直接离断胆囊管的远端。胆囊的血管用同样的方法处理。进一步用电凝钩将胆囊自胆囊床剥离下。用消毒的避孕套替代内镜袋装纳移出切下的胆囊，炎症重或担心术后出血、胆漏的病人于肝下放置引流管。

结 果

A组与B组在年龄及性别构成上无显著差别。A组的平均胆红素水平显著高于B组，术前平均住院时间显著长于B组(表1)。所有病人均未采用术前经皮胆囊穿刺术(percutaneous cholecystostomy，PC)，手术均经三孔腹腔镜技术完成，均一次性完全切除胆囊，也无中转开腹。A组的平均手术时间为(59.7±13.4) min，显著长于B组的(30.1±10.7) min，P<0.01，术中出血量也显著多于B组，(45.8±16.7) ml比(20.4±13.5) ml，P<0.01，肝下腹腔引流管留置病例数A组显著高于B组，术后住院时间A组显著长于B组。两组在胆囊大小方面差别无统计学意义，但术后病理诊断为胆囊坏疽及脓肿的病例数A组显著高于B组。A组与B组各有1例术后脐疝发生，差别无统计学意义。两组均无胆管及邻近器官损伤，无术后出血、胆漏、腹腔内感染、脐孔感染及死亡并发症出现(表2)。

图1 当局部解剖不清楚时进一步用吸引器帮助分离Calot三角 图2 可吸收缝线结扎胆囊管近端 图3 用避孕套装移胆囊

表2 两组病人手术结果

注：*Student’st-检验;**chi-square检验

讨 论

胆囊颈部结石嵌顿常常引起严重急性胆囊炎，虽然有超声刀等先进腹腔镜器械的应用，但要达到腹腔镜下全胆囊切除仍是极大的挑战。为安全起见，许多病例被迫行中转开腹手术，或采用残留部分胆囊颈部的腹腔镜次全胆囊切除术[7]。在腹腔镜手术时代，这对病人来说是极大的遗憾。急性胆囊炎是否适合行LC是存有争议的，1987年当腹腔镜刚引入胆囊手术时，急性胆囊炎是手术的禁忌证[8]。经过几年的实践后认为处于急性发作期3～4 d内的急性胆囊炎是适合手术的，因为在这一早期阶段胆囊的水肿不太严重，胆囊与周围组织间存在间隙，反而有助于分离[9-10]。严重的胆囊炎不仅引起胆囊自身严重炎症，导致胆囊肿大、水肿、胆囊壁增厚，还可以造成严重的胆囊周围炎症和粘连，两者都可以改变胆囊Calot三角的解剖结构，增加辨识胆囊三角的难度，在严重的病例甚至会导致胆囊三角呈冰冻样状态[11-12]。所有这些都使得手术野不清，不容易接近显露胆囊，增加了手术难度，延长了手术时间及由腹腔镜手术中转为开腹手术的概率[13-14]。

但是，LC的理想术式是将胆囊完全切除而没有中转[15]。本组报道胆囊颈部结石嵌顿的病例绝大多数都伴有严重的胆囊炎症。尤其是A组病人，这使得LC病人中的绝大多数的胆囊三角无法显露，颈部梗阻使胆囊不断增大，内部的高压推动结石接近胆总管，加上水肿、炎症因素可以压迫胆总管造成胆总管部分梗阻而引起轻度黄疸，A组胆红素平均水平 (53.3±25.2) μmol/L，仅轻度升高，这是引起A组黄疸的主要原因。资料显示胆囊坏疽的急性胆囊炎发生胆总管结石的概率较低[8]，所以对于有黄疸的胆囊颈部结石嵌顿的病人当MRCP检查未发现胆总管结石时常常提示其病情更加严重。本组的病理结果也显示高达47%(32例)病人的胆囊坏疽和脓肿，其中A组17例显著高于B组。这意味着绝大多数病人的手术是异常困难的。

为了达到能一次性完全切除胆囊，防止损伤胆管及邻近器官。本组采取了以下的措施：①将3 mm的操作器械换成5 mm以更利于操作。②如果胆囊肿大的厉害压力极高难于抓持时本组选择胆囊的远端部位进行穿刺减压或用电凝钩灼一小洞减压，这样做可避免胆囊内容物污染胆囊三角。当胆囊壁非常厚难于夹持时，本组会在胆囊壁上电凝出两个非常靠近的大小约5 mm的切口，只切开胆囊壁的外层，保持其内层的完整，不会引起胆囊内容物外溢，这样分离钳就容易通过这两个切口抓持住胆囊，从而增加对胆囊的牵拉有利于胆囊三角的暴露。③手术中不切开胆囊颈部或Hartmann袋，也不将嵌顿的结石推离嵌顿的部位，因为嵌顿的部位正是胆囊管与胆总管交汇的部位，嵌顿的结石正起到引导的作用，沿着结石边缘就可以容易地找到Calot三角的间隙。再者如果在此处做切口取石，所流出的胆汁、脓液、出血、胆泥及结石会导致手术野的不清，反而增加手术的困难。④当遇到严重的胆囊三角结构不清时，本组采用吸引器进行分离，吸引器的末端不像分离钳、电凝钩那样尖锐，因此在分离时不容易损伤周围的器官，通过推、吸及剥离，Calot三角可以很容易地暴露出。通过以上方式本组很容易将胆囊管骨骼化分离出，因此尽管病情复杂并没有中转开腹或采用LSC的发生。

LC时医生多采用钛夹关闭胆囊管，使用钛夹的缺点有许多报道，包括：钛夹脱落引起胆漏、出血，炎性异物反应，腐蚀进入邻近器官导致钛夹栓塞[16-18]、胰腺炎及胆管炎，以及影响CT、磁共振等影像学检查。其中胆漏的发生率约0.3%～3%[19]，大约80%来源于胆囊管，主要由于钛夹脱落、使用不当、胆囊管组织坏死及热传导损伤，提议做腹腔内线结扎可以极大减少胆漏的发生[20]。本组资料中的胆囊结石病人的胆囊管多处于炎症、水肿、部分为坏疽改变，有些伴胆囊管增粗，为防止使用钛夹造成的损害，本组用可吸收缝线结扎胆囊管，取得了无胆漏、出血、腹腔感染的效果，由于可以吸收，减少了炎性异物反应，达到无异物残留效果。由于仅结扎胆囊及血管的近端，远端直接用电凝钩离断，节省了手术时间。手术费用同样是医生及病人关心的问题，由于本组不用超声刀、可吸收止血夹、圈套器，并用避孕套替代内镜下盛物袋，节约了大量手术开支。

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Exploration of laparoscopic skills for patients of acute cholecystitis with impacted gallstone

SuoGuangjun,XuAnan,JinXiaoli,ZhaoHuan,XieYanting,JiangQixin,ZhaoZhongxin.

DepartmentofDigestiveSurgery,EastHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200120,China

ZhaoZhongxin,Email:zhongxinzhao1999@163.com

Objective Acute cholecystitis with impacted gallstone sometimes is rather difficult to deal with laparoscopy. For safety reasons, some surgeons adopt open cholecystectomy (OC) or laparoscopic subtotal cholecystectomy (LSC). Simple laparoscopic instruments were used with clipless method for complete cholecystectomy to prevent the complications of OC, LSC and metal clip and reduce operative costs. Methods From January 2008 to February 2011, 1,032 laparoscopic cholecystectomies (LC) were performed. Among them, there were 68 cases of acute cholecystitis with impacted gallstone. They were divided into two groups of jaundice (n=26) and non-jaundice (n=42) according to the bilirubin level. The operation was performed by general instruments of electrocautery hook, grasping forceps and suction. Instead of metal clip or expensive absorbable hemostasis clip, endoloop, harmonic scalpel and absorbable thread were used for closing cystic duct and gallbladder vessels. Results All cases underwent laparoscopic complete cholecystectomy successfully without OC or LSC. Except for one case of umbilical incision herniation, there was no instance of bleeding, billiary leakage, intra-abdominal infection, umbilical site infection or mortality. Group A had more severe situations compared to group B in mean operative duration, blood loss volume, subhepatic drainage, hospital stay and pathologic results. Conclusions With the improvements of operative skills and handling experiences, simple laparoscopic instruments may be used for performing complete cholecystectomy for patients with acute cholecystitis with impacted gallstone without any conversion into OC or LSC. And closing cystic duct with absorbable thread can avoid the complications of metal clip and reduce operative costs.

Laparoscopic cholecystectomy; Acute cholecystitis, Impacted gallstone; Laparoscopic subtotal cholecystectomy

·论 著·(临床实践)

浦东新区科技发展基金资助(PKJ2009-Y21)

200120 上海,同济大学附属东方医院普外科

赵中辛，Email: zhongxinzhao1999@163.com

R608

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.009

2014-05-14)