输卵管性不孕症的介入诊疗（一）

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院影像科，广东 广州 510405）

继续教育园地

输卵管性不孕症的介入诊疗（一）

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院影像科，广东 广州 510405）

不育，女（雌）性；子宫输卵管造影术

WHO表明，受不孕症困扰的育龄夫妇超过15%，不孕症应被视为公共健康问题［1］。而输卵管性不孕症是女性不孕的常见原因，占女性不孕的30%～35%［2］，其诊疗问题值得重点关注。

1 介入诊疗意义

输卵管通畅是正常妊娠的必要条件，输卵管性不孕症即是由于输卵管的通畅性受损而引起。其病因多样，包括性传播疾病、不安全流产、产后盆腔感染等［3］，而盆腔手术（包括异位妊娠、子宫肌瘤剔除术、剖宫产手术、阑尾切除术等）也为重要原因，特别是在继发性不孕中更为多见［4］。内科药物治疗能够有效地消除感染、炎症等因素，但往往难以恢复已经受损的输卵管的通畅；外科手术有可能开通闭塞的输卵管，但再闭塞率很高，且存在损伤较大、影响后续治疗的缺点；通过腹腔镜可以微创性地松解术后粘连等腔外机械性因素，但仍难以恢复已经阻塞的输卵管的腔内通畅。介入诊疗技术，能够微创甚至是无创性地恢复输卵管的通畅，即使不成功也不影响后续治疗，因而得到医患双方认可，已经日益成为输卵管性不孕症的重要诊疗手段。

2 介入诊疗原理

输卵管性不孕症的介入诊疗方法通常包括选择性输卵管造影（selective salpingography，SSG）、输卵管再通术（fallopian tube recanalization，FTR）和输卵管内药物灌注术。

一般认为，子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是评价输卵管是否通畅的金标准［5］。然而，HSG是通过宫腔注射对比剂来显示子宫和双侧输卵管，因宫腔粘连、宫角和输卵管痉挛、黏液栓、碎片等因素也会造成一定的假阳性率（约1/4）［6］。SSG则是通过导管直接插入某一侧输卵管，在目标输卵管注射对比剂进行造影，能够提供常规HSG不能提供的诊断信息［7］；由于局部注射对比剂的流体静压作用，对于输卵管黏液栓或膜状粘连等较轻微的阻塞亦有一定的治疗作用。

FTR是采用导丝、微导管等简便器械，在目标输卵管内进行轻柔的机械运动；可以对输卵管腔内的粘连、阻塞进行松解、分离，对狭窄的部位起到扩张的作用，从而实现输卵管的腔内再通；对输卵管周围的盆腔轻微粘连也可能起到松解作用。

输卵管内药物灌注术是经导管在目标输卵管内直接注入具有抗菌、消炎、活血化瘀和防止术后再粘连等作用的药物，常常与SSG和FTR配合使用，相辅相成。灌注药物时的流体静压作用可将输卵管腔内的阻塞物冲入盆腔［8］，加强FTR的机械疏通作用。此外，由于在输卵管和盆腔局部的有效药物浓度明显提高，药物本身的抗菌、消炎、防粘连等治疗作用相比下腹部外敷药物、直肠给药和宫腔注药的疗效更确切。

3 介入诊疗方法

3.1 SSG为输卵管性不孕症介入诊疗的第一步。患者取仰卧截石位，会阴部清洁消毒，铺巾后上扩阴器并对阴道及宫颈再消毒。用宫颈钳固定宫颈，在DSA设备引导下，插管行宫腔造影，明确子宫形态、位置及输卵管的阻塞情况。然后将导管选择性插入目标输卵管注入对比剂进行造影，拍摄动态影像。由于SSG的流体静压作用，大约30%的输卵管阻塞患者（或HSG假阳性）实现再通。如果输卵管仍显示阻塞，则立即行FTR。

3.2 FTR在SSG的基础上进行。SSG证实输卵管仍然阻塞后，应固定好已插入输卵管口部的选择性导管，经导管再插入超滑导丝或微导管套装，在DSA设备引导下，进行轻柔的往复、旋转式运动，实现开通输卵管的目的。再次行SSG，如输卵管全程显影并见对比剂通过伞端弥散至盆腔，则表明目标输卵管已经通畅。如造影显示未通或其远侧还有梗阻（多处或全程阻塞），则再次插入导丝或微导管系统进行再通操作，或改用其他型号的软头或亲水导丝［9］进行更多的尝试，并可适当运用扭控手法以解除粘连阻塞、提高再通技术成功率。成功后，可根据需要对另一侧输卵管行同法操作（图1）。

图1 输卵管性不孕症介入诊疗过程 图1a 宫腔造影示双侧输卵管近端闭塞 图1b左侧输卵管选择性输卵管造影（SSG）证实其阻塞后插入导丝行再通术 图1c 再次SSG示左输卵管已获再通 图1d 同法行右侧输卵管导丝再通 图1e 再次SSG示右输卵管已获再通 图1f两侧输卵管再通后摄片示对比剂在盆腔内弥散良好

3.3 输卵管腔内药物灌注术在SSG和/（或）FTR后进行，应立即经保留在目标输卵管内的导管注入治疗适量单一或配伍的药物，如庆大霉素8万U+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶4 000 U+生理盐水20mL或丹参注射液10mL+生理盐水10mL［10］，对保障输卵管通畅、预防再闭塞有一定的作用。

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［10］王芳军．影像学［M］．北京：人民卫生出版社，2012：6.

2014-12-11）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.044