应用膨化聚四氟乙烯补片行开放式腹壁大切口疝修补术的临床分析

张春泽 付文政 贾岩峰 江涛



·论 著·(临床实践)

应用膨化聚四氟乙烯补片行开放式腹壁大切口疝修补术的临床分析

张春泽 付文政 贾岩峰 江涛

目的 探讨腹壁大切口疝治疗经验。方法 对我院采用补片行开放式腹壁大切口疝修补术的211例病人临床资料进行回顾性分析。结果 手术平均时间为80 min(45～190 min)，术中出血为15～90 ml，平均35.6 ml；术中无血管和内脏损伤等并发症。术后3～7 d(平均4.9 d)下床活动；平均住院时间为6.3 d(2～16 d)。1例病人由于网膜出血进行了急诊二次手术。2例病人由于皮下出血，于手术后2～6 h进行了伤口修整术。211例病人长期随访(60～178个月)，有6例病人(2.8%)出现疝复发，所有病例无慢性疼痛。结论 应用膨化聚四氟乙烯补片行开放式腹壁大切口疝修补术是一种安全、可靠的方法，复发率低。

腹壁切口疝；开放式手术；聚四氟乙烯补片；修补术

腹壁切口疝是腹部手术常见的并发症之一，文献报道其发生率为2%～11%[1-4]。腹壁切口疝一旦发生，尤其是发展成大切口疝时，给病人带来极大痛苦，不仅严重影响生活和工作，而且手术修复亦比较困难，传统手术复发率为30%～50%[5-9]。我院在1996年2月至2007年10月期间对211例腹壁大切口疝病人实施开放式腹膜内膨化聚四氟乙烯补片修补术，取得满意效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

211例中，男性81例，女性130例；年龄28～86岁，平均50.0岁。体质量指数为21～63 kg/m2，平均31.5 kg/m2。腹壁大切口疝[10]的疝环最大径5～10 cm，平均8.4 cm。211例病人包括复发性切口疝36例(17%)，其中通过直接缝合的方法修补者8例，采用补片修补方式28例；且有2例切口疝病人存在着医学上无法治愈的腹水，在腹壁重建前1周运用Denver分流术进行了治疗；有3例病人存在局部脓毒症，引流脓液后使其生长肉芽，2例在6个月后，1例8个月后，确认没有深部感染后实施补片手术。

补片大小：<285 cm2123例(58．2%)；≥285 cm288例(41.7%)。有8例(3.7%)病人同时进行了其他相关手术(先行修补之后，另作切口行二类手术)：5例胆囊切除术，1例脾切除术，1例胃内壁肿瘤手术和1例阑尾切除术。

所用的补片均为膨化聚四氟乙烯补片，该补片内脏面的微孔<3 μm，其表面光滑、容易被组织识别，对于腹膜缺损者可以避免补片周围组织的长入和产生牢固的粘连[11]。

二、手术方法

病人取平卧位，术者位于病人右侧。皮肤切口在正中线或横向，以切口疝的类型以及是否有必要行脂肪切除术来决定。

切口疝的疝囊(即腹膜囊)通常紧贴前次手术切口瘢痕，如果疝很大，皮肤和下面的腹膜囊可能在疝凸出的基底附近几乎融合成一层，仔细清除疝囊上的多余皮肤和瘢痕，尽量避免损伤疝囊及疝内容物。分离疝囊要注意以下5点：①分离的平面在肌肉筋膜和皮下组织之间，以避免贯穿缝合时穿过皮肤；②分离疝囊到缺损的边缘，并且要超出疝环至少5 cm，以便于补片的固定；③分离时要注意止血，预防术后感染；④疝囊被打开但不被切除，在手术结束时用它能覆盖住补片；⑤脏器壁的松解要一直进行，直到前腹壁的腹膜面可以完全清楚显露，有时需要将肝镰状韧带切开，以便于补片获得更好的支撑基础；为避免耻骨弓上缺损病人的膀胱损伤，须从腹壁上分离出膀胱，直到Cooper韧带(耻骨梳韧带)完全可见并且两侧都能游离，然后让膀胱还纳到骨盆里。

一旦建立好后面的支撑，疝的缺损应仔细地测量，然后相应地选择一个理想大小的补片(补片应该比缺损边缘大5 cm，使其边缘受到较缓和的牵拉而不会产生过大的张力，并且防止补片材料经过20%～40%的皱缩后无法覆盖疝缺损区域)。缺损处在麻醉下能拉近者可用丝线缝合打结，再在上面加用补片。伴有脏器内容物损失的较大缺损，最好使用一个更大的补片，以便减少腹内压力和随后可能发生的腹腔间隔室综合征的危险性。

补片的固定从最难的一侧开始，一般是疝缺损的下缘。使用不可吸收的单丝编织材料的缝合线从距离缺损边缘大约4 cm的位置缝合。从腹壁到补片的缝合要使用“U”形缝合，缝合的针距在腹壁和补片均保持相同的距离，以避免补片卷曲。“U”形缝合的两侧距离大约为1.5 cm，两个针脚之间的距离为2 cm(图1)。

图1 从腹壁到补片的“U”形缝合，缝合的针距在腹壁和补片均保持相同的距离，以避免补片卷曲

仔细地观察缝线在补片上的距离与在腹壁上的是否等距。一旦开始的3～4针固定好，这些缝线就可以提供牵拉力，使补片置于腹壁上正确的位置。补片下缘固定好后，其余补片用同样的全宽的“U”形缝合固定。补片固定的张力可以由腹壁两侧左右交替缝合来控制，使得补片能够按腹壁的弯曲度贴合而不会过紧或过松(过松时可能会引起腹壁松弛而影响美观)。可以从图2的CT扫描中清晰显示出，补片真正重建了肌肉-腱膜的自然轮廓。为保证补片合适的紧张度，在术中缝线打结时应轻柔牵拉缺损的边缘。

图2 术后3个月的CT扫描结果 补片重建了肌肉⁃腱膜的自然轮廓

作为整个手术程序的第一步，用3～4针将补片的最后部分固定好，然后同时将缝线拉紧并打结，以避免不慎伤及肠管。在确保整个补片的张力状态适合且均匀后，将残留的疝囊覆盖住补片，使用不可吸收的人工合成缝线间断缝合。这一重要的步骤是使补片与皮下组织隔离开，以减少感染的风险，并且帮助成纤维细胞长入补片。同时完成脂肪切除术后，于皮下放置2根闭式引流管并将皮肤关闭，且伤口加压包扎。

结 果

全组病人顺利完成手术，手术平均时间为80 min(45～190 min)。无围术期死亡。平均住院时间为6.3 d(2～16 d)。有1例病人由于网膜出血进行了急诊二次手术。2例病人由于皮下出血，在手术后2～6 h进行了伤口修整术。

211例病人随访至2010年11月30日，随访时间为60～178个月。有6例病人(2.8%)出现疝复发：其中1例是在术后4个月由于外伤导致复发；4例病人在我科进行了二次手术(其中3例分别在术后3年、4年、6年再次接受了开放手术，另1例在术后11年接受了腹腔镜下疝成形术)；还有1例复发疝病人到其他医院接受了治疗。

其他并发症：1例(0.4%)接受了腹壁重建手术的复发切口疝病人术后发生持续性肠梗阻，保守治疗6 d缓解，术后没有肠梗死和(或)肠瘘的发生；医源性肠损伤2例(0.8%)，回肠和右半结肠各1例，均在术中被发现并缝合修补，未出现肠瘘；术后呼吸窘迫1例(0.4%)；术后会感觉疼痛，所有病人均需要止痛治疗，但没有出现需要特殊治疗的持续性疼痛。补片感染3例(1.4%)，此3例病人中，2例在术后2个月，1例在术后6个月时补片必须被去除，出现了疝复发，这2例病人均拒绝了进一步的治疗；第3例病人的感染经保守治疗后成功治愈，恢复正常。临床上有明显血肿者18例，发生率为7.5%；术后超过8周仍存在明显血清肿者3例(1.4%)，18例中仅2例需要穿刺引流，其他病人的血肿均在术后1～3个月自愈。

讨 论

正如当前用于修补切口疝的众多手术方法表明的，这种病症还存在一系列问题而很难用单一的方式作为标准化治疗方法。众所周知，腹壁的直接缝合方法由于不同的病史情况而可能达到50%的高复发率[12-14]。补片的应用在减少复发的风险方面显得尤为重要，而在确保修复疝的同时，腹壁组织不要存在张力，并且要尽可能恢复正常的腹壁解剖结构。

补片可以被置于筋膜前(皮下)、腹壁内(腹膜前)或者腹膜内的位置。补片的选择可以根据它刚好被置入的位置——在筋膜前和腹壁内(Chevrel或Rives方法)可选择网状补片(聚丙烯或聚酯)；而由于可以避免与腹内脏器的粘连，薄层的膨化聚四氟乙烯补片[15-16]或者复合补片[17]可以在腹膜内应用。

Rives技术作为最常用的手术技术持续了20多年，在发生较大切口疝的情况时，这种方法存在的一系列技术障碍会使情况变得更加复杂。特别是对于病人肥胖和(或)边缘的切口疝，以及在丧失右半结肠的情况下。对于这些病人，实际上不可能真正实施“无张力”技术，而由于呼吸动力学的作用还会发生严重的反弹。此外，确保脐下部位腹膜的完整一般也很难，而这样，补片就可能会与腹内脏器相接触。根据我们的经验，有6例经历Rives手术的病人发生了肠外瘘，根据医院的记录，他们都是在腹膜前置入了补片。

对于手术最好的选择是在腹膜内置入膨化聚四氟乙烯补片来修补疝缺损。这种方法有很多优势：①补片容易固定，即便是肥胖或者疝缺损在侧腹壁的病人，比如肋骨下或者腰疝；而且在同等标准下其手术时间也是最少的。②置入补片的张力可以根据病人病情的不同而进行调节，比如患有严重的呼吸系统疾病或者是肠管丧失者，这样可以避免术后发生呼吸窘迫或腹腔间隔室综合征[18]。事实上，这种技术曾经用于继发于腹内脓毒症的腹腔间隔室综合征的病人，使得直接关闭腹壁会导致其他严重后果的病人可以获得暂时性的腹腔容积扩张。此外，补片放置较深还可以减少外部污染的可能性。③这种技术还可以用于影响腹壁全宽度的大面积的筋膜或肌肉肿瘤切除术后的腹壁重建；这些情况下，重建的时间与较大切口疝的腹壁修复所需时间非常相近。

我们这一组211例病人长期随访(60～178个月)的数据结果显示，复发率很低，6例病人(2.8%)出现疝复发。经观察表明，即使经过了很长时间，其发生内脏-腹壁粘连的比率也很低。

本组有3例病人必须去除补片，其中2例补片被应用于选择性外科手术，且在术后2～6个月由于遮盖组织的坏死而被感染；第3例病人，在急诊手术中补片被置入到一个感染区域，并在术后4个月去除了补片。去除补片被证明是简单的，而且新生腹膜已在补片下生长，将补片与腹腔分隔开。临床上明显血肿的发生率比较低，只有2例病人需要穿刺抽液。

在从筋膜上分离皮下组织和做相似操作时，准确的止血很重要，以避免由于严重的出血或皮下出血引起早期的二次手术。本组有2例病人的肠损伤在术中被修补，置入补片后也没有发生任何并发症。

通过我们19年超过500例的腹膜内置入补片的手术经验，以及本组211例病人长期随访的结果显示，这种手术方法的有效性和在修补切口疝时的安全性、加之快速的学习曲线和相对较短的手术时间，即使是肥胖的病人，也支持这种技术作为腹壁内放置网状补片的手术方法的一个有效替代。

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Clinical analysis of using expanded polytetrafluoroethylene patch in the repair of open abdominal wall incisional hernia

ZhangChunze,FuWenzheng,JiaYanfeng,JiangTao.

DepartmentofAnorectalSurgery,NankaiUniversityPeople'sHospital,Tianjin300121,China

Correspondingauthor:FuWenzheng,Email:doctor.fwz@gmail.com

Objective To explore the clinical experiences of large abdominal wall incision hernia.Methods The clinical data of 211 cases undergoing open mesh repair of large abdominal incision hernia were analyzed retrospectively.Results The average operative duration was 80 (45-190) min and average intraoperative bleeding volume 35.6 (15-90) ml. There was no complication of vessel or viscera injury. The average postoperative activity time was 4.9 (3-7) days and average hospitalization stay 6.3 (2-16) days. One case underwent emergency reoperation because of omentum hemorrhage. There were 2 cases of wound reconstruction in 2-6 hours post-operation because of subcutaneous hemorrhage. Hernia recurred in 6 patients (2.8%). No chronic pain appeared during a long-term follow-up period of 60-178 months.Conclusions Laparoscopic repair of large abdominal incision hernia with expanded polytetrafluoroethylene patch is both effective and safe with a low recurrence rate.

Abdominal incisional hernia; Open surgery; Polytetrafluoroethylene patch; Repair operation

300121 天津，天津市人民医院 南开大学人民医院肛肠科

付文政，Email：doctor.fwz@gmail.com

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.015

2014-11-18)