腹腔镜与开腹胆总管切开取石+T管引流术的疗效探讨

王百林 王蕊 苑伟 翟淑萍 程海坤 周海玲



·论 著·(临床实践)

腹腔镜与开腹胆总管切开取石+T管引流术的疗效探讨

王百林 王蕊 苑伟 翟淑萍 程海坤 周海玲

目的 研究腹腔镜与开腹手术行胆总管切开取石术的临床效果。方法 对同一时期124例胆总管结石病人手术资料进行回顾性分析，分为腹腔镜胆总管切开取石探查+T管引流术组(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCHTD，n=78)和开腹胆总管切开取石+T管引流术组(open choledocholithotomy T-tube drainage,OCHTD，n=46)。分析对比两组病人的术前、术中和术后临床资料。结果 两组术前临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。LCHTD和OCHTD两组在术中失血量[(35.2±17.1) ml和(190.3±37.5) ml]、术后胃肠蠕动恢复时间[(34.8±6.3) h和(61.5±17.6) h]、术后平均住院时间[(5.7±1.7) d和(10.0±2.3) d]、术后镇痛率(8.97%和58.70%)和切口感染发生率(2.56%和28.26%)方面差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组平均手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；手术后T管造影均未发现残余结石和胆漏的发生。结论 腹腔镜下行胆总管切开取石术+T管引流术具有手术创伤小、恢复快、安全，临床效果好,能够取代部分OCHTD。

腹腔镜检查；开腹手术；胆总管切开术；胆总管结石

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见的急诊疾病之一，15%～18%的胆囊结石病人合并胆总管结石。在上世纪90年代之前，其常规治疗方法为，开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术，为其主要的治疗方法。但开放性手术存在着创伤大、术后肠蠕动恢复慢，容易形成肠粘连等缺点。随着外科医生和病人理念的改变和微创技术的发展，作为其治疗手段在不断的改变，其中腹腔镜胆总管切开取石探查+T管引流术(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCHTD)以其创伤小、恢复快、住院时间短等优势，得到肝胆外科医生和病人的青睐。2009年10月至2014年9月，采用LCHTD治疗78例，开腹胆总管切开取石+T管引流术(open choledocholithotomy T-tube drainage,OCHTD)46例，我们对其有关临床资料进行总结分析和疗效对比，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

124例胆总管结石病人诊断参照《黄家驷外科学》[1]，均进行手术治疗，其中78例胆总管结石病人施行LCHTD，同期46例病人进行OCHTD，两组均无合并肝内胆管结石、肝内外胆管无狭窄者。

LCHTD组病人78例，男性38例，女性40例；年龄21～78岁，平均(43.7±11.5)岁。病程3～23个月，平均(12.5±1.6)月。78例LCHTD病人，合并胆囊结石34。其中有12例为胆囊切除术后复发性胆管结石。

OCHTD组46例，男性27例，女性19例；年龄19～73岁，平均(41.5±9.2)岁。病程5～27个月，平均(13.2±1.7)月。46例OCHTD组中21例合并有胆囊结石，其中有4例为胆囊切除术后复发性胆管结石。

两组病人在年龄、性别、病程等一般资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、手术方法

两组病人均用全身麻醉。具体操作步骤是：LCHTD组，术者站在病人左侧。先用气腹针穿刺充气，人工气腹压力12～15 mmHg。腹腔穿刺孔采用四孔法，分别为：脐部下缘穿刺Trocar孔为10 mm，置腹腔镜为观察孔；左锁骨中线平脐及剑突下各一Trocar孔为5 mm和10 mm，为主操作孔；右上腹一Trocar孔5 mm，为协助操作孔。如果胆囊未切除者，在腹腔镜下先游离胆囊后，夹闭胆囊管，暂不切除胆囊用来牵引。用电凝钩或超声刀解剖肝十二指肠韧带表面的浆膜，辨认胆总管后，穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，电凝胆总管表面的小血管，用长柄刀或电凝钩直接在胆总管前壁挑开或电切一小切口，见胆汁溢出后，再纵行扩大切口至1.0～2.0 cm，吸除流出的胆汁。先用操作钳挤压胆总管下端或直接取石放入标本袋内；如果未能直接发现结石，可以用导尿管进行高压冲洗，冲出结石，最后再用纤维胆道镜探查胆总管进行取石；如果结石较大可以液晶碎石后，用取石网取石。取石完毕后用胆道镜检查胆管上、下端是否通畅，根据胆总管扩张的程度分别放置不同大小的T管，用可吸收线间断全层缝合胆总管，T管长臂从剑突下戳孔引出。同时切除胆囊，夹闭胆囊管。取出胆囊、结石和纱布等。冲洗腹腔，放置腹腔引流管经右肋缘下戳孔引出，结束手术。如果胆囊已切除，可以在找到胆总管后缝合一针进行牵引，其他手术过程同上。OCHTD组为传统开腹胆总管切开、术中纤维胆道镜探查取石、T管引流术，具体步骤省略。术后2周试行夹闭T管，4周常规行经T管造影，胆总管通畅后，拔出T管。

三、观察指标

观察两组病例的术中出血量(应用称重法，总出血量=血纱布重量的总量-干纱布的总量+吸引器瓶中血量)、手术时间、术后肠蠕动恢复时间、术后平均住院时间、术后疼痛和切口感染发生率，并观察残余结石和胆漏的发生率。

四、统计学方法

结 果

两组病人间术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.01)，两组间胃肠功能恢复时间和住院时间差异也有统计学意义(P<0.05)，但手术时间两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人部分临床资料比较

两组病人间术后镇痛率和术后切口感染发生率差异均有统计学意义(P<0.01和P<0.05)，但在术后结石残余率方面差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 LCHTD组与OCHTD组术后部分临床资料比较[例(%)]

组别例数术后镇痛结石残余切口感染胆漏LCHTD787(8．97)02(2．56)0OCHTD4627(58．70)013(28．26)0χ2值35．94-17．97-P值<0．01>0．05<0．05>0．05

讨 论

随着微创技术的发展，国外于1991年首先开展LCHTD术[2]，国内学者于1992年报道开展此技术[3]，20余年来，此项技术得到迅速的发展。传统的OCHTD创伤大，病人痛苦多，恢复慢，术后并发症多。LCHTD有着传统开腹胆总管切开取石术的相同效果，但因其具有更大的优势而为临床医生和病人广泛接受，现已有取代传统OCHTD术的趋势，成为治疗胆总管结石治疗的首选方法之一[4]。

国内外大宗病例报道LCHTD具有以下优势：安全、有效，创伤小，术中出血少，恢复快，并发症少，手术死亡率低，术后残余结石和并发症较少[5-7]。

本研究通过LCHTD与OCHTD临床资料结果显示：LCHTD组与OCHTD组比较，术中出血少、术后应用镇痛药物的概率明显减少，肠功能恢复时间明显缩短，住院时间明显缩短，差异均具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。提示LCHTD具有创伤小、恢复快的特点，与国内学者研究基本一致[8-11]。另外，研究结果显示：LCHTD组与OCHTD组比较，术后切口感染发生率方面，前者明显下降(P<0.05)，LCHTD明显降低腹壁切口的感染率；也降低了因切口损伤腹膜，引起的肠管粘连所致慢性腹胀、腹痛和术后肠梗阻的发生率；镇痛药物应用的减少，降低了药物的毒副作用，减少了药物引起的并发症；LCHTD明显减少了病人术后并发症的发生[12]。两组病人在手术时间、术后残余结石率和胆漏发生率方面差异均无统计学意义(P>0.05)。术中胆道镜的应用可对胆管内的病变、胆总管远端的通畅程度做出直接探查和准确判断。以上结果表明LCHTD具有安全可靠的特点。由于病人手术靠腹部存在的3～4个0.5～1.0 cm的穿刺孔进行操作，术后腹壁伤口瘢痕不明显，具有明显美容效果。

尽管LCHTD技术较OCHTD技术存在明显优势，但对于开展LCHTD技术在适应证的选择[13]、某些围手术期的处理[14]、和是否放置T管及如何放置[15]等方面还存在不同程度的争议，有待规范。

总之，LCHTD治疗胆总管结石具有创伤性小、恢复快、并发症少、美容和安全、临床疗效可靠等优点，可以代替大部分传统开腹行胆总管探查手术。

1 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.1795-1797.

2 Phillip EN. New techniques for the treatment of common bile calcline countered during laparoscopic choleystectomy. Prowl Ken Surg,1991,8: 387.

3 牛军,寿楠海,胡三元,等.电视腹腔镜胆管切开纤维胆道镜取石T管引流术的研究(附50例报告).实用外科杂志,1993,13:281-283.

4 潘步建,周蒙滔,徐迈宇,等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石合并胆囊结石.中华肝胆外科杂志,2011,17:816-819.

5 Huang SM, Wu CW, Chau GY,et al.An alternative approach of choledocholithotomy vialaparoscopic choledochotomy.Arch Surge,1996,131:407-411.

6 Arvidsson D,Berggren U,Haglund U.Laparoscopic common bile duct exploration.Eur J Surg,1998,164:369-375.

7 王晨,陶文雅,徐韦.腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石临床对比研究.中国普通外科杂志,2013，22:230-232.

8 黄康泽,姚勇,全勇,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石与开腹手术的临床对比研究.中国现代手术学杂志,2012,16:421-424.

9 宋耀东.腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石108例疗效分析.临床医学,2013,1:95-96.

10毕诗胜.腹腔镜治疗胆总管结石的临床效果研究.中国当代医药,2011,18:176-177.

11陆峻逵,刘芳君.双镜联合微创手术与开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石疗效对比研究.安徽医药,2012,16:810-812.

12陈明.双镜微创与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究.天津医学,2012，40:1072-1073.

13邹浩,张小文,朱红,等.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择.广东医学,2011,32:1313-1321.

14陈志强,曹立幸.围手术期术后胃肠功能评价的研究现状与展望.中国中西医结合杂志,2011,31:727-731.

15龙景培,周新华.腹腔镜胆总管切开探查并一期缝合152例临床分析.中国内镜杂志,2004,10:81-82.

Efficacy comparison of laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage versus open surgery for choledocholithiasis

WangBailin*,WangRui,YuanWei,ZhaiShuping,ChengHaikun,ZhouHailing.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510405,China.

Correspondingauthor:WangBailin,Email:wangbailin888@sina.com

Objective To explore open surgery and laparoscopic choledocholithotomy clinical results.Methods Retrospective analyses were conducted for 124 surgical cases of choledocholithiasis during the same period. They underwent laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage (LCHTD,n=78) and open choledocholithotomy T-tube drainage (OCHTD,n=46). Comparisons of pre, intra and post-operative clinical data were made for both groups.Results No statistically significant differences existed in preoperative data (P>0.05). The intra-operative blood loss, post-operative recovery time of gastrointestinal peristalsis and the average length of hospitalization stay were (35.2±17.1) vs (190.3±37.5) ml, (34.8±6.3) vs (61.5±17.6) hours and (5.7±1.7) vs(10.0±2.3) days respectively in two groups. The percentages of postoperative pain and postoperative incision infection were 8.97% vs 58.70% and 2.56% vs 28.26% respectively. And there were significant statistical differences(P<0.05 orP<0.01). No statistically significant inter-group difference existed in average operative duration (P>0.05). On T tube imaging, there was no occurrence of residual stone or bile leakage in neither group.Conclusions Laparoscopic surgery choledocholithotomy plus T tube drainage has the advantages of mini-invasiveness, quicker recovery and greater safety so that it may replace most open procedures.

Laparoscopy; Open operation; Choledochotomy; Choledocholithiasis

510405 广州，广州中医药大学第一附属医院肝胆外科(王百林、王蕊、翟淑萍、程海坤、周海玲)；广州中医药大学祈福医院普外科(苑伟)

王百林，Email:wangbailin888@sina.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.016

2014-09-09)