肺癌不常见CT表现分析

范俊飞

（广东省中山市东升医院影像科，广东 中山 528414）

肺癌不常见CT表现分析

范俊飞

（广东省中山市东升医院影像科，广东 中山 528414）

目的：探讨肺癌的不常见CT表现。方法：回顾性分析21例经病理证实的肺癌的不常见CT表现。结果：肺癌不常见的CT表现有支气管内钙化性结节状影1例，分枝状影1例，结节状影伴磨玻璃状影3例，多发斑点状影1例，单发小片状影1例，不规则片状影1例，肺段、肺叶影8例，肺内棒槌状影2例，不规则空洞影3例。结论：肺癌的不常见CT表现呈多样性。

肺肿瘤；体层摄影术，X线计算机

近年来，肺癌的发病率呈明显上升趋势。由于肺癌早期常无明显的临床症状，发现时多已至中晚期，失去手术治疗机会，因此早期正确诊断有重要意义。笔者收集2008年5月至2014年3月我院经病理证实的具有不常见CT表现的肺癌患者21例，分析其CT表现，以提高对其认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例中，男13例，女8例；年龄32～81岁，平均56岁；有症状者18例，无症状者3例。主要症状有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。11例经手术病理证实，4例行纤维支气管镜活检，6例行穿刺活检。

1.2 仪器与方法 11例采用日立Pronto螺旋CT扫描机，120 kV，150mA，层厚10mm，层距10mm。10例使用Siemens Emotion 6层 CT扫描机，130 kV，215 mA，层厚10 mm，螺距 1.5，重建矩阵为 512× 512。薄层靶扫层厚1.5～2.0mm，必要时选用高分辨力扫描。增强扫描采用非离子型对比剂80～100mL，高压注射器肘前静脉团注，注射速度2.5mL/s，于注射后20～25 s、50～70 s行动脉期及实质期扫描。

2 结果

本组21例中，鳞状上皮癌4例，腺癌7例，细支气管肺泡癌9例，大细胞癌1例。根据病灶形态分为结节型、实变型、肿块型。

2.1 结节型 本组6例中，左主支气管腔内结节状影1例，内有结节状钙化，其钙化灶几乎占据整个瘤体，邻近支气管壁增厚，左肺下叶呈阻塞性肺炎改变。分枝状影1例，边缘尚光整，远端直径大于近端。多发斑点状影1例（图1a），边缘尚清，多家医院误诊为肺结核，3个月后复查病灶增大、增多，6个月及9个月后复查显示病灶增大，部分病灶融合（图1b），大病灶内出现“充气支气管征”，手术病理诊断为多中心性腺癌。结节状影伴磨玻璃状影3例，磨玻璃状影与结节状影及正常肺组织界面清楚，其中1例6个月后复查磨玻璃状病灶变密实，并与结节灶融合成单个结节性病灶。

2.2 实变型 本组10例，其中单发小片状影1例；不规则片影1例，边缘较模糊；肺段、亚段影6例（图2），单发2例，多发4例，其中1例单发者病灶边缘见多发斑点状影（图3）；肺叶影2例，可见“充气支气管征”，充气支气管走行僵硬，分支减少，呈“枯枝状”。2例伴纵隔淋巴结肿大。3例有少量胸腔积液（其中1例双侧胸腔积液）。

2.3 肿块型 本组5例，直径30～56mm，其中棒槌状影2例，边缘清楚，远端直径与近端相近或大于近端（图4）。3例肿块内可见不规则的空洞影（图5），内壁不规则，外壁有分叶，其中1例空洞呈裂隙状；2例腔内有多个壁结节呈“花瓣状”，病灶中心残留结节状组织呈“花蕊状”，病灶主体周围有结节灶。5例行增强扫描，1例均匀强化，3例呈不均匀强化，1例未见强化。3例可见肺门或纵隔淋巴结肿大。1例有少量胸腔积液。

3 讨论

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近几十年来发病率及死亡率急剧上升。CT检查目前仍是首选的影像学诊断方法，并且大多数的肺癌可根据CT表现作出准确诊断。若对肺癌的不常见CT表现认识不足，易将肺癌误诊为其他肺部疾病［1-13］。

图1 男，50岁，多中心性腺癌 图1a 右上肺多发斑点状、小结节状影，聚集成簇，边缘尚清 图1b 3个月后复查显示病灶增大、增多 图2男，49岁，细支气管肺泡癌。双下肺大片状影，边界尚清，密度不均 图3 男，82岁，细支气管肺泡癌。左肺上叶肺段影，前外缘见多发斑点状影，同时见双侧胸腔积液 图4 男，63岁，鳞状上皮癌。右肺上叶后段棒槌状影，边缘尚光整，右肺上叶后段支气管闭塞 图5 男，71岁，鳞状上皮癌。右肺下叶空洞，内壁不规则

3.1 肺癌的不常见CT表现及病理类型 肺癌的不常见CT表现与其生长方式、恶性程度及其病理类型有关。

3.1.1 结节型 本组6例结节型不常见的CT表现是支气管内钙化性结节状影1例，分枝状影1例，结节状影伴磨玻璃状影3例，多发斑点状影1例。当肿瘤较小时可局限在支气管腔内，CT表现为支气管腔内的菜花状或小丘状肿块，呈窄基底或宽基底附着于支气管壁，引起支气管局限性狭窄，邻近支气管壁可增厚，其基底部支气管软骨受侵而密度减低；少数瘤内可有钙化，甚至累及全瘤；本组1例，实为罕见，病理诊断为鳞状上皮癌。当肿瘤同时侵及支气管远侧分支时则形成分枝状影，病变远端直径等于或大于近端，呈杵状，边缘较光整；本组1例病变远端无阻塞性肺炎及肺不张，可能与肿瘤发展较慢、侧支通气建立有关，病理诊断为细支气管肺泡癌。当肿瘤细胞沿肺泡壁匍形生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞时CT表现为磨玻璃状阴影，其内可见肺血管纹理，一般见于细支气管肺泡癌，肺泡癌可表现为双侧中下肺为著的以肺叶中心部为主的磨玻璃状影，同时磨玻璃状影内见较多的粟粒结节、小叶中心结节，肺门及纵隔淋巴结肿大，随着肿瘤的生长病灶密度逐渐增高，边缘由模糊变为清楚。若沿肺泡间隔浸润，则边缘可呈“锯齿状”或形成密集毛刺。如果癌组织沿肺泡壁浸润，同时在肺泡内生长，则形成磨玻璃状病灶伴结节状病灶，磨玻璃影与中心实性结节交界面及周围肺野交界面均境界清楚，与其他炎性结节表现不同［5-6］。随着病灶的增大，磨玻璃状影逐渐变密实并与实性结节相融合成为单个结节，本组3例，病理诊断为细支气管肺泡癌2例，腺癌1例。因此当肺野内出现局限性磨玻璃状影或伴有实性结节，尤其动态观察结节影增大，均应怀疑肺癌的可能性［6］。当癌组织在肺泡内生长则呈结节状。若肿瘤呈多中心生长，早期则表现为多发斑点状或小结节影，边界较清楚，常聚集成簇，随着结节的增大可融合成单个结节或肿块，若多个结节未融合可形成瘤主体旁的卫星灶；本组1例，病理诊断为腺癌。

3.1.2 实变型 本组实变型不常见的CT表现是不规则片状影1例，单发小片状影1例，肺段、亚段影6例，肺叶影2例。表现为肺实变的可为单个叶或段实变，也可为多个叶或段实变。当肿瘤细胞沿肺泡壁生长并充填肺泡腔时，则形成不规则片状影或单发小片状影，本组2例，病理诊断为腺癌。肺段肺叶阴影与肺段肺叶水平的癌细胞及黏液大部分或完全充填肺泡腔并播散蔓延以及继发出血、炎性渗出有关［7-8］，本组8例，病理诊断细支气管肺泡癌6例，腺癌 1例，大细胞癌1例。

3.1.3 肿块型 本组肿块型不常见的CT表现是肺内棒槌状影2例，不规则的空洞影3例。若肿瘤沿支气管壁蔓延可形成管壁向心性增厚、狭窄及闭塞，形成条状肿块，CT表现为棒槌状影，病灶远端常粗于近端或两者相近；本组2例，病理诊断为1例鳞癌，1例腺癌。肿瘤较大或生长较快时其中心可缺血坏死，坏死组织经支气管排出形成空洞，空洞可为中心性，亦可为偏心性，内壁通常不规则，可有壁结节，若存在多个壁结节时则呈“花瓣状”，如中心残留肿瘤组织可呈“花蕊状”，少数可呈不规则的裂隙样空洞，极少数肿瘤呈“蜂窝状”，这是由于癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内遗留黏液使其扩张所致，本组2例，病理诊断为鳞癌。1例酷似肺脓肿，其内可见明显气—液平面，内壁见壁结节，病变主体周围分散小结节灶，右侧胸腔少量积液，右肺门及纵隔淋巴结肿大，病理诊断为腺癌。

3.2 肺癌的鉴别诊断 ①早期管内型中央型肺癌应与良性肿瘤区别：肺癌的结节呈“菜花状”，边缘不规则，其基底部软骨破坏，邻近支气管壁可增厚；良性肿瘤多呈乳头状，边缘光整，邻近支气管壁无增厚，结节基底部支气管软骨无破坏，其确诊有赖于支气管镜活检［2-3］。②管壁型中央型肺癌应与支气管黏液栓区别：前者呈“棒槌状”或“分枝状”，远端可扩大呈杵状或小球状；后者呈支气管铸形，为“树枝状”或“牙膏状”阴影，常多发，复查黏液栓可因排出而消失。③肺叶、肺段或肺亚段型肺癌应与肺炎鉴别：当有实变阴影并空泡、蜂窝及有混合阴影时，应提示恶性［7-8］。而且前者充气支气管走行僵直，呈“枯枝状”，动态观察病变可增大［9］。后者病灶密度多均匀，边缘模糊，充气的支气管走行自然，管壁匀称，临床上多有发热、畏寒，白细胞升高等急性炎症症状，短期内复查病灶明显吸收，可与前者区别。④空洞型肺癌应与肺脓肿鉴别：肺癌的空洞内壁不规则，可见壁结节，外壁常有分叶，可见毛刺，纵隔内可见肿大的淋巴结；有研究表明［10-13］，病变主体及周围病灶与邻近肺组织界面周径的1/3～1/2是否清楚，对空洞型肺癌与肺脓肿的鉴别诊断有重要意义。抗炎治疗动态观察对二者鉴别诊断也是十分必要的，前者抗炎治疗后病变主体无明显变化，后者抗炎治疗后可见明显吸收，而且肺脓肿的空洞壁常较厚，内壁光滑，内有明显的气—液平面，外壁多模糊，临床上多有寒战、高热、咳脓臭痰，实验室检查白细胞及中性粒细胞增多。⑤空洞型肺癌应与结核性空洞鉴别，肺结核空洞壁多较薄，内壁光滑，周围多伴有播散灶，痰细菌学检查抗酸杆菌阳性。

总之，肺癌的不常见CT表现呈多样性，对影像学不能明确诊断的患者应及早行支气管镜检查或穿刺活检，以免延误治疗。

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2014-07-03）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.025