VHL综合征与非VHL患者行嗜铬细胞瘤切除术围术期临床麻醉比较

刘子嘉，兰 岭，张羽冠，陈绍辉*，李汉忠，黄宇光

（中国医学科学院北京协和医院1.麻醉科;2.泌尿外科，北京 100730）

VHL综合征与非VHL患者行嗜铬细胞瘤切除术围术期临床麻醉比较

刘子嘉1，兰 岭1，张羽冠1，陈绍辉1*，李汉忠2，黄宇光1

（中国医学科学院北京协和医院1.麻醉科;2.泌尿外科，北京 100730）

目的 比较VHL综合征与非VHL患者行嗜铬细胞瘤切除术的围术期手术及麻醉特点。方法 回顾性分析2009-01-01至2014-12-31期间于北京协和医院行嗜铬细胞瘤切除术的患者50例，包括12例VHL综合征及38例非VHL患者，收集临床资料，特别关注临床表现、术前检查、准备时间、麻醉管理、手术时间及术后住院时间等围术期相关临床资料。结果 与非VHL患者相比，VHL综合征患者行嗜铬细胞瘤切术年龄明显较小，肿瘤多发，并以去甲肾上腺素大幅升高为特点，药物准备时间长，手术时间和住院时间也明显延长（P＜0.05），但术中血流动力学波动及预后方面无明显差异。结论 VHL综合征患者的嗜铬细胞瘤发病年龄小，以多发为主，肿瘤功能较强，手术时间长、风险高，围术期优化策略和充分的药物准备是保证手术安全的重要措施。

VHL综合征;嗜铬细胞瘤;围术期;麻醉

*通信作者（corresponding author）:chshh1971@163.com

VHL（Von Hippel-Lindau）综合征是一种常染色体显性遗传的家族性多系统肿瘤综合征。视网膜血管母细胞瘤具有家族特性，本病同时累及小脑，将中枢神经系统血管母细胞瘤合并肾脏或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾癌以及外皮囊腺瘤等疾病正式命名为“Von Hippel-Lindau综合征”，简称 VHL 综合征［1］。VHL综合征发病率为1/36 000～1/500 000，至60岁外显率约为90%［2］。受累患者可在不同器官出现多种肿瘤，常见有脑血管母细胞瘤、视网膜血管母细胞瘤、胰腺囊肿、肾细胞癌和（或）多发性肾囊肿以及肾上腺嗜铬细胞瘤等。患者平均寿命49岁，其主要死亡原因是中枢神经系统血管母细胞瘤破裂出血、肾细胞癌和嗜铬细胞引起的恶性高血压［3］。因此，VHL综合征患者合并症多、病情复杂，与非VHL患者的嗜铬细胞瘤临床特点可能有所不同，其围术期优化的管理方案也存在区别。本研究旨在比较VHL综合征与非VHL患者行嗜铬细胞瘤切除术的围术期麻醉相关管理，以增进对该疾病临床特征及麻醉的认识，期望对今后的治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析北京协和医院2009年1月至2014年12月间50例嗜铬细胞瘤切除术患者的临床病例资料，其中包括12例VHL综合征及38例非VHL患者。本研究入选的12例VHL患者为该期间于北京协和医院所有诊断VHL综合征（共25例），并行嗜铬细胞瘤或副神经节瘤切除术的患者。同期共行非VHL患者嗜铬细胞瘤切除术共205例，按照病历尾号随机采样38例，作为对照组，对其进行回顾性分析。所有入组患者的诊断均经术后病理证实。

1.2 麻醉方法

术前准备予长、短效α-肾上腺受体阻滞剂扩容，控制血压，β-肾上腺受体阻滞剂控制心率，至患者术前48 h内卧立位血压不超过150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无阵发性高血压及体位性低血压，无头痛、心悸、大汗发作，5 min内室性期前收缩的数量小于1次，患者末梢皮温变暖，红细胞比容轻度下降，体质量轻度增加。若降压效果欠佳，可加用钙通道阻滞剂和/或转换酶抑制剂等。入室后给予咪唑安定1～3 mg、芬太尼1～2 μg/kg，建立连续动脉检测后诱导。诱导用药异丙酚2～3 mg/kg、芬太尼 2 ～3 μg/kg、罗库溴铵 0.6 ～1.0 mg/kg，经口气管插管，中心静脉置管，术中静吸复合维持，根据血流动力学变化适当经中心静脉泵入或单次给予血管活性药物，使血压心率维持在相对正常水平。腹腔镜手术患者采用CO2气腹，气腹压力维持在14 mmHg以下。术后均进入重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）。

1.3 统计学分析

数据采用双人录入，并进行数据一致性检验。采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 VHL综合征与非VHL患者临床资料与肿瘤特征比较

本研究12例VHL患者中，合并脑血管母细胞瘤3例，3例患者在行嗜铬细胞瘤切除术前分别行脑室腹腔分流（2例）术及血管瘤切除术（1例）;视网膜血管母细胞瘤3例，其中2例术前行视网膜激光治疗;胰腺囊肿6例;肾细胞癌或多发性肾囊肿5例。双侧及多发嗜铬细胞瘤或副神经节瘤8例，其中2例患者为三发病灶，肿瘤部位以双侧肾上腺、腹膜后及肾脏为主。而38例非VHL患者仅1例为多发。VHL综合征患者与非VHL行嗜铬细胞瘤切除术患者比较，年龄明显偏小;术前24h尿儿茶酚胺升高以去甲肾上腺素升高为主，且分泌功能强;药物准备时间明显延长（表1）。

2.2 VHL综合征与非VHL患者手术与预后比较

50例患者均行腹腔镜手术，肿瘤均完整切除，术中无其他脏器损伤。手术时间VHL综合征组明显较长。24 h内再次手术1例，为VHL综合征患者，因术后术区出血产生血肿及贫血，行腹腔镜止血术，术后患者恢复良好。总住院时间VHL综合征组明显较长。所有患者无围术期严重并发症及死亡病例（表2）。

2.3 VHL综合征与非VHL患者术中血流动力学比较

肿瘤触碰期:VHL综合征患者平均收缩压（SBPmean）（121±25）mmHg、平均舒张压（DBPmean）（69±18）mmHg、平均心率（HRmean）（75 ±12）beats/min;最高收缩压（SBPmax）（170±31）mmHg、最高舒张压（DBPmax）（95±19）mmHg、最高心率（HRmax）（122±33）beats/min。非 VHL综合征患者SBPmean（130 ±22）mmHg、DBPmean（72 ±16）mmHg、HRmean（90±15）beats/min;SBPmax（210±42）mmHg、DBPmax（100±21）mmHg、HRmax（130±39）beats/min。两组无明显差异。

表1 VHL综合征与非VHL患者的临床资料及肿瘤特征比较Table 1 Comparison of clinical data and tumor characteristics between VHL syndrome and non-VHL groups（n=50）

表2 VHL综合征与非VHL患者的手术与预后比较Table 2 Comparison of surgical operation and outcomes between VHL syndrome and non-VHL groups（n=50）

肿瘤血流离断后1 h内:VHL综合征患者SBPmean（115 ±22）mmHg、DBPmean（65 ±16）mmHg、HRmean（83±15）beats/min;最低收缩压（SBPmin）（90±25）mmHg、最低舒张压（DBPmin）（50 ±16）mmHg、HRmax（120±35）beats/min。非 VHL综合征患者SBPmean（110 ±20）mmHg、DBPmean（60 ±14）mmHg、HRmean（85±16）beats/min;SBPmin（80±26）mmHg、DBPmin（45 ±17）mmHg、HRmax（121 ±30）beats/min。两组亦无明显差异。

3 讨论

VHL综合征是一种常染色体显性遗传病，已报道超过300种不同VHL基因突变［4］。VHL的嗜铬细胞瘤倾向于在较年轻的患者中出现，平均发病年龄为27岁（5～58岁），通常表现为双侧（50%）、多发性，恶性肿瘤大约在5%左右［5-6］。以去甲肾上腺素升高为主患者达98%，因该疾病缺乏苯乙醇胺基-N-甲基转移酶，无法将去甲肾上腺素转化为肾上腺素［7］。内源性儿茶酚胺分泌过多为基本的病理生理变化，术前情绪波动、腹腔镜气腹、术中创伤刺激、肿瘤探查挤压等均可诱导儿茶酚胺释放，出现血压升高，甚至高血压危象、心力衰竭、脑出血等。另一围手术期危险来源于肿瘤切除后的低血压及休克。由于嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺使体内微循环处于收缩状态，肿瘤切除后儿茶酚胺锐减，微循环迅速扩张造成有效循环血量减少引起低血容量性休克［8］。

近年来，外科手术技术快速发展，尤其是腹腔镜及3D腹腔镜技术的广泛开展，同次手术多可完成多发嗜铬细胞瘤切除［9］。但VHL患者肿瘤多发，且肿瘤血运丰富，与周围组织解剖关系复杂［10］。因此手术时间、手术难度及住院时间较常规嗜铬细胞瘤切除术时间明显延长。但本研究12例患者均预后良好，且血流动力学变化与常规患者方面无明显差异。可见充分的嗜铬细胞瘤术前准备极为重要，术前应予以适当药物阻断儿茶酚胺释放产生的作用，控制血压、心率及扩容。因患者的瘤体多发且功能较强，往往需较长的药物准备时间，本研究中位药物准备时间为42 d，最长78 d，较非VHL患者明显延长［11］。术中、术后严密监测和处理血压波动，可减少围手术期并发症。

综上所述，VHL综合征患者行嗜铬细胞瘤切除术风险较高，面对合并症多、瘤体多发、肿瘤功能强、手术复杂、时间长等挑战，良好的围术期优化治疗策略，包括充分有效的术前药物准备、术中短效麻醉药物及短效血管活性药物的应用、严密的血流动力学监测及麻醉深度监测等，是VHL综合征患者平稳度过围手术期的重要保证。

［1］Kim JJ，Rini BI，Hansel DE.Von Hippel Lindau syndrome［J］.Adv Exp Med Biol，2010，685:228-249.

［2］Chou A，Toon C，Pickett J，et al.von Hippel-Lindau syndrome［J］.Front Horm Res，2013，41:30-49.

［3］Rasmussen A，Alonso E，Ochoa A，et al.Uptake of genetic testing and long-term tumor surveillance in von Hippel-Lindau disease［J］.BMC Med Genet，2010，11:4-12.

［4］Nordstrom O'Brien M，van der Lit RB，van Rooijen E，et al.Genetic analysis of von Hippel-Lindau disease［J］.Hum Mutat，2010，31:521-537.

［5］Lefebvre M，Foulkes WD.Pheochromocytoma and paraganglioma syndromes:genetics and management update［J］.Curr Oncol，2014，21:e8-e17.

［6］Haddad NM，Cavallerano JD，Silva PS.Von hippel-lindau disease:a genetic and clinical review［J］.Semin Ophthalmol，2013，28:377-386.

［7］Santos P，Pimenta T，Taveira-Gomes A.Hereditary Pheochromocytoma［J］.Int J Surg Pathol，2014，22:393-400.

［8］Martucci VL，Pacak K.Pheochromocytoma and paraganglioma:diagnosis， genetics， management， and treatment［J］.Curr Probl Cancer，2014，38:7-41.

［9］Schmid S，Gillessen S，Binet I，et al.Management of von hippel-lindau disease:an interdisciplinary review［J］.Oncol Res Treat，2014，37:761-771.

［10］李汉忠，张玉石，张学斌，等.3D腹腔镜系统在泌尿外科手术中的应用［J］.中华泌尿外科杂，2013，34:325-328.

［11］裴丽坚，阮侠，黄宇光，等.嗜铬细胞瘤10年307例围手术期麻醉临床分析［J］.基础医学与临床，2014，34:695-698.

The comparison of perioperative clinic anesthesia of VHL syndrome and non-VHL patients undergoing pheochromocytoma resection

LIU Zi-jia1，LAN Ling1，ZHANG Yu-guan1，CHEN Shao-hui1*，LI Han-zhong2，HUANG Yu-guang1

（1.Dept.of Anesthesiology;2.Dept.of Urology，PUMC Hospital，CAMS，Beijing 100730，China）

ObjectiveTo compare the experience of perioperative management and anesthesia in VHL syndrome and non-VHL patients undergoing pheochromocytoma resection.Methods50 patients scheduled for surgical removal of pheochromocytoma in PUMC Hospital from 2009-01-01 to 2014-12-31 were included in this retrospective analysis.Among them，12 patients were diagnosed with VHL syndrome，others were non-VLH patients.We focused on the clinical records，especially clinical manifestation，preoperative preparation，intraoperative anesthetic management，operation duration and postoperative hospital stay.ResultsComparing with non-VHL patients，VHL syndrome patients undergoing pheochromocytoma resection surgery were much younger，with multiple pheochromocytoma and a significantly increased norepinephrine release.The drug preparation period was much longer，as well as the operative time and hospital stay（P＜0.05）.But no statistical difference existed in the intraoperative hemodynamic fluctuation and the outcomes of the patients.ConclusionsVHL syndrome patients mainly present with multiple pheochromocytoma which has more aggressive function.Since the long operation duration and high risk，the optimization of perioperative management and adequate drug preparation are the key factors to ensure the operation safety.

VHL syndrome;pheochromocytoma;perioperative period;anesthesia management

R614.2

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.014

1001-6325（2015）09-1219-04

2015-01-22

2015-04-24