利用咽咳嗽反射为主的康复治疗对脑卒中后重度吞咽障碍的影响

王 勤 陈义乾 王晓玉 葛宣宣 侯立波 郑遵成

(泰山医学院附属泰山医院康复科，山东泰安271000)

利用咽咳嗽反射为主的康复治疗对脑卒中后重度吞咽障碍的影响

王 勤 陈义乾 王晓玉 葛宣宣 侯立波 郑遵成

(泰山医学院附属泰山医院康复科，山东泰安271000)

目的探讨利用咽咳嗽反射为主的康复治疗对早期脑卒中后重度吞咽障碍的疗效。方法将100例早期脑卒中后重度吞咽障碍患者随机分为对照组和实验组，对照组给予常规药物及针刺治疗，实验组增加以利用咽咳嗽反射为主的基础-摄食吞咽训练。分别于治疗前、治疗后1、2、3、4周进行标准吞咽功能评估(SSA)。结果

SSA评分在治疗前及治疗1周时两组间差异无统计学意义(P＞0.05);而在治疗后第2、3、4周，实验组明显低于相应时间点的对照组(P＜0.01)，差异有统计学意义。结论利用咽咳嗽反射为主的综合康复治疗对早期脑卒中后重度吞咽障碍有良好疗效，宜于推广。

脑卒中;吞咽障碍;咽反射;被动手法刺激;吞咽功能训练

脑卒中后重度吞咽障碍由于严重影响饮食及误吸误咽导致患者出现营养不良、电解质紊乱及吸入性肺炎等并发症，大大延缓了疾病的恢复。通常采用插鼻饲管避免和减少此类并发症，并积极给予吞咽康复治疗，本研究旨在探讨利用咽咳嗽反射为主的康复治疗对早期脑卒中后重度吞咽障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年8月至2014年6月进入泰安市中心医院神经内科、老年科、重症监护室及康复科进行治疗的脑卒中伴重度吞咽障碍患者，随机分成实验组和对照组各50例，均符合第四届全国脑血管病会议诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血，临床表现均有不能进食、饮水和(或)下咽口水，不同程度构音不清。其中脑梗死63例、脑出血37例;男58例、女42例，年龄34～76岁;病程7～21天，中位病程12天;国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(14±6)分。意识清楚，能理解指令。排除:(1)精神异常及重度认知障碍不能配合治疗者;(2)重要脏器功能衰竭及病情危重者。(3)合并有肿瘤、心脏安装金属支架或起搏器者。两组患者的病变性质、性别、年龄、病程及NIHSS评分等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组给予常规药物及针刺治疗，实验组增加以利用咽咳嗽反射为主的基础-摄食吞咽训练，于治疗前、治疗后1、2、3、4周进行标准吞咽功能评估(SSA)。全部患者完成疗程。

1.2.1 基础-摄食吞咽训练20～30 min/次，1次/日，6次/周，连续4周。基础训练:采用诱发咽反射、咳嗽反射等被动手法刺激为主的训练方法，具体操作:用压舌板或蘸水的长棉棒刺激舌后根、腭弓、软腭诱发咽反射，引发动作;压舌板用力下压舌后部及咽喉部，力量大小依患者病损情况及反应程度而定，以此触发咳嗽反射引起咳嗽或作呕反应。其他训练包括:(1)增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动;(2)咽部冷刺激;(3)空吞咽训练; (4)呼吸功能训练等。摄食训练:经基础训练产生一定吞咽能力后逐步增加摄食训练。注意(1)食物位置的改变，把食物放置在患者的舌后半部和在口腔最能感觉食物的部位。(2)进食的姿势，通常取健侧卧位或半卧位。(3)对食物性状的要求，糜烂食物加糊状液体→碎状食物加浓液→正常食物与稀液。(4)食物温度的调整，冷食比热食好。(5)进食量及速度，每次以3～5ml较为适宜，然后酌情增加，速度由慢开始，不宜过快。(6)如进食后残留食物，让患者反复咳嗽，清洗口腔。

1.2.2 针刺治疗选用舌三针:廉泉穴及其左、右各一寸的侧廉穴。侧廉穴接电针，选用脉冲电流，连续疏波，频率10Hz左右，以患者耐受为限。20 min/次，1次/日，6次/周，连续4周。

1.3 疗效判定分别比较两组患者治疗前，治疗1、2、3、4周各时间点的标准吞咽功能评分。标准吞咽功能评分(the standardizedswallowing assessment，SSA)由3部分组成。(1)临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、咽反射和自主咳嗽;(2)让患者吞咽5 ml水，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况; (3)如上述无异常，让患者吞咽60 ml水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等。该量表最低分为17分，最高分为46分，分数越高说明吞咽功能越差［1］。吞咽水的量根据患者能完成的情况酌情施行。

1.4 统计学方法数据以(¯x±s)表示，采用SPSS 13.0版统计软件进行统计学分析。计量资料组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前后在不同时间点其吞咽功能情况相比较，在治疗前及治疗1周，两组SSA评分差异无统计学意义(P＞0.05);在治疗后2、3、4周各相应时间点实验组比对照组SSA评分明显降低，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗前及治疗不同时间点SSA评分比较(¯x±s)

3 讨论

脑卒中后的吞咽障碍主要是由于皮质脑干束受损导致的假性球麻痹与延髓神经核和周围神经受损导致的真性球麻痹引起。吞咽功能的恢复，一是依赖受损神经细胞功能的恢复，二是中枢神经系统功能重组代偿。但这种神经功能重组代偿不是自然发生的，而是接受刺激、反复训练与学习的结果。相关皮质区和所参与肌肉系统的感觉刺激可促进运动功能的恢复;运动量和运动效果的视觉和本体感觉反馈可刺激运动恢复;成功尝试某种运动时，形成有效的正反馈环路，该功能性运动得到加强，并在治疗后的运动过程中持续受到刺激、促进和巩固［2-3］。

目前针对吞咽障碍采取针刺、穴位按摩、电刺激、吞咽基础-摄食训练等其中几种方法联用进行治疗均有一定的疗效［4-5］。以利用咽咳嗽反射为主的吞咽功能训练在低位脑干卒中所致重度吞咽障碍的治疗中疗效明显［6］。但此训练方法在脑卒中恢复期实施的较普遍，急性、亚急性期常因患者病情重、配合差，且训练时机及方法掌握不当，有可能引起医源性误吸误咽，给患者造成不良影响;另外专业治疗师床旁一对一的训练因配备人力不足，除收入康复科病房的患者能及时在床旁接受该项训练外，其它病房开展的较少。本研究选用在传统医学舌三针［7］治疗脑卒中后吞咽障碍的基础上，尽早给予床旁诱发咽反射、咳嗽反射等被动手法刺激为主的吞咽功能训练，刺激并锻炼舌、咽喉部的肌肉，使患者出现下咽、咳嗽或作呕不同程度的反应，反复强化吞咽运动反馈环路，使患者吞咽动作得以恢复，尽早拔除胃管，改善了患者营养状况并促进了疾病的更快恢复。此方法简单经济有效，宜于推广。

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［R49;R743］

B

1004-7115(2015)01-0080-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.028

2014-11-20)

王勤(1972-)，女，山东龙口人，主治医师，硕士，主要从事神经康复工作。