输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效分析

刘运兴

(泰山医学院附属新泰医院，山东新泰271200)

输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效分析

刘运兴

(泰山医学院附属新泰医院，山东新泰271200)

目的探讨钬激光输尿管镜治疗输尿管结石的安全性及有效性。方法分析我院应用钬激光输尿管镜治疗输尿管结石95例的临床资料，其中输尿管上段结石11例，中段结石18例，下段结石66例，既往有体外冲击波碎石(ESWL)的有11例。结果输尿管下段结石均一次碎石成功;11例上段结石中2例碎石后残石部分漂回肾盂;18例中段结石中3例患者输尿管狭窄严重，输尿管镜上行困难。单次结石粉碎成功率达94.73%，输尿管切开取石术组(开放术组)90例。观察比较两组手术疗效、住院费用及患者满意度。结果钬激光组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用及并发症均少于开放术组，钬激光组的患者满意度高于开放术组。结论输尿管镜下钬激光碎石术是一种安全、有效的治疗输尿管结石的方法，手术安全性高，适合在基层医院推广应用。

输尿管结石;输尿管镜;碎石术，激光

随着科技进步和各种腔内碎石器械的应用，输尿管镜腔内碎石已经成为输尿管结石的标准治疗［1］。钬激光由于其良好的碎石性能及精确的外科切割、止血功能，在泌尿外科得到广泛应用，成为泌尿外科重要的治疗手段。钬激光的适用性不断得到提高，并随后证实钬激光不仅适用于治疗泌尿系各种成分的结石，也适用于切割软组织［2］。现今，使用小口径输尿管镜的钬激光碎石术可被认为是治疗输尿管结石的首选［3］。我们通过随机对照试验，研究比较输尿管镜钬激光碎石术与开放输尿管切开取石术的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组2009年8月-2014年3月在新泰市人民医院泌尿外科，经病史、尿常规、超声、腹部X线片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)检查确诊为输尿管结石患者共185例。纳入标准:超声、KUB +IVP检查明确结石诊断;肾功能正常;自愿行输尿管镜钬激光碎石术组，男74例，女21例，年龄21～69岁，平均(39.14±1.76)岁，病程2 d至18年，结石部位:左侧结石64例，右侧结石31例，结石大小:最小0.5 cm×1.1 cm，最大1.2 cm×2.7 cm;自愿行输尿管切开取石术组，男72例，女18例，年龄20～59岁，平均(38.24±2.16)岁，病程1d至20年，结石部位:左侧结石54例，右侧结石36例，双侧结石4例，结石大小:最小0.6 cm×1.0 cm，最大1.3 cm×2.5 cm。术前均行B超、静脉肾盂造影及尿常规等检查。排除标准:泌尿系阴性结石;双侧输尿管结石;同时有肾、膀胱或尿道结石;KUB+IVP示:输尿管畸形、狭窄或迂曲;出凝血时间延长，肝肾功能明显异常;患有下尿路梗阻性疾病［如尿道狭窄、前列腺增生(最大尿流率测定＜15 ml/s)］者;既往有患侧肾、输尿管开放手术史者。将符合要求的185例患者按患者意愿、就诊顺序根据随机数字表随机分为两组:输尿管镜钬激光碎石术组(钬激光组)95例和输尿管切开取石术组(开放术组)90例。

1.2 钬激光组手术方法器材:应用德国Wolf F8/ 9.8硬性输尿管镜(ureteroscopy，URS)与爱克凯能钬激光机。手术方法:做好充分的术前准备，患者取截石位，头高脚低位，消毒铺巾，采用硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉，置入Wolf F8/9.8硬性输尿管镜。输尿管镜直视下将导丝或输尿管导管逆行插入患侧输尿管下端，采用“上挑法”或“直入法”将URS插入输尿管，沿导丝将输尿管逐段推进直达输尿管结石，插入钬激光光纤，设置功率10～2.0 J，频率10～20Hz，行钬激光碎石术。

1.3 开放术组手术方法持续硬膜外麻醉，输尿管上段取石术采用侧卧位，中段及下段结石取仰卧位。逐层切开皮肤及皮下组织、肌层，显露好输尿管，明确结石部位后，切开输尿管取石。安置双J管并仔细检查止血后，放置橡胶引流管，逐层关闭手术切口。

1.4 术后处理两组术后均维持酸碱及水、电解质平衡，头孢三代或喹诺酮三代抗感染，术后4～7d拔除导尿管，4～8周后拔除双J管，术后4～6周复查腹平片及B超检查。

1.5 疗效评价方法两组记录术中出血量、有无输血、手术时间、术后平均住院时间、满意度评分(自制评分表-10分制)、术后30 d内并发症的发生情况、结石排尽率等。

1.6 统计学分析运用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较两组患者术前基本情况的基线水平差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者术前基本情况比较

2.2 疗效及住院费用比较钬激光组的手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用均少于开放术组，钬激光组的患者满意度高于开放术组(表2)。

表2 两组患者手术疗效及住院费用比较

2.3 术中及术后30 d内并发症比较钬激光组患者术后1周均复查超声，结石特别是输尿管上段结石有可能碎石后部分滑入肾盂，较大的1周后予以体外冲击波碎石，小的结石可自行排尽。有2例输尿管结石在钬激光碎石过程中滑入肾盂，有4例结石直径＞0.4 cm，考虑自行排出有困难，术后1周给予体外冲击波碎石;有1例结石直径＜0.4 cm，术后1个月自行排出，无需手术处理。钬激光组并发症发生为6例，3例为术中输尿管穿孔，2例立即中转开放手术，1例安置输尿管支架管后恢复良好。其余3例并发症分别为:感染、血尿及术后发热。开放术组患者并发症情况见表3。

表3 两组患者术中及术后并发症比较

3 讨论

输尿管结石是泌尿科常见疾病，经口服药物排石效果难以令人满意，EWSL在远端输尿管梗阻情况下不易采用［3］，开放手术则存在损伤大、术后输尿管狭窄、结石不能一次取尽及结石复发后再次治疗困难等弊端。钬激光是采用以钇铝石榴石(YAG)为基质材料，掺敏化离子铬(Cr3+)、传能离子铥(Tm3+)、激活离子钬(Ho3+)的激光晶体(Cr，Tm，Ho:YAG)治成的脉冲固体激光装置产生的，输出波长为2100 nm，这一波长使得钬激光可以通过软性硅晶体光纤传送，因此尤其适合泌尿外科内镜手术［4］。钬激光以脉冲方式发射，单脉冲组织穿透深度大约为0.4～0.5 mm，对周围组织有轻度的热损伤作用。钬激光对结石有汽化作用，并且不产生冲波效应，对结石的推动力非常弱，不易使结石或碎石片移动［5］;钬激光在碎石时，光纤末端与结石表面的水被汽化形成空泡，脉冲持续时间0.25 ms，瞬间功率为10 kw，因而能将结石粉碎的更为细小，一般能将结石粉碎至不超过1 mm，结石粉碎的更为彻底，更有利于结石的排出，不易造成结石残留［6］。因钬激光对结石具有极佳的切割和汽化作用，对各种成分的结石均能有效粉碎［7］，且操作更为精细、高效、安全。

我们对输尿管镜钬激光碎石术与输尿管切开取石术进行了对比研究发现，钬激光组有着较短的手术时间。这是由于输尿管镜钬激光碎石术是通过人体自然腔道达到结石所在部位，与开放手术相比，暴露结石部位快，无需缝合关闭手术切口，有效地节省了手术时间。钬激光具有良好的切割、汽化和止血功能［8］，所以本研究中钬激光组术中出血量较少。从患者术后恢复及手术疗效来看，钬激光组患者术后住院时间明显少于开放术组患者。这首先是因为输尿管镜钬激光碎石术相比开放手术而言，对人体正常组织损伤非常小，术后恢复快。而且相对开放手术，其术后并发症的程度较轻，数量较少，恢复较快［9］。本研究中除了3例“输尿管穿孔”的术中并发症以外，钬激光组术后并发症仅有3例，总并发症率较开放术组要少很多(P=0.01)。正是由于术后恢复快，并发症少，钬激光组患者的住院费用也相对较少，再加上微创手术无切口等其他因素，因此钬激光组患者术后满意度明显要高于开放术组。钬激光输尿管镜碎石有输尿管损伤的危险，其并发症包括输尿管黏膜损伤、撕脱、穿孔、血尿、发热、尿外渗、腰痛、水中毒、严重感染、输尿管断裂及因输尿管穿孔而致血管损伤引起的大出血。本组病例中仅出现血尿、术后低热并腰痛等并发症，主要在于术者了解并发症的危害和严重性，故能严格把握输尿管镜术的适应症和禁忌症，不断提高进镜技巧，认真操作，避免严重并发症的发生。据目前的研究表明［10-11］，泌尿系结石的微创治疗不再受结石成分和位置的限制，均能达到高效、安全的效果。输尿管镜钬激光碎石术的结石排尽率在80%～100%，并且并发症发生率特别是输尿管穿孔率已经不到5%，远期并发症比如输尿管狭窄的发生率不到2%。钬激光已被证实适用于有潜在手术风险的患者，比如小儿、孕妇或有凝血功能不全的患者等。

总之，应用钬激光输尿管镜治疗泌尿系结石是一种安全、有效的微创治疗方法，具有一次性碎石率高、手术时间短、安全无严重并发症、恢复快、缩短住院时间等优点，尤其对结石合并输尿管狭窄、结石合并息肉形成或结石嵌顿包裹及ESWL治疗失败的复杂性输尿管结石有很高的优越性。

［1］Sugano O，Shoji N，Hatakeyama T，et al.Investigation on retention time ofintravesical therapywith pirarubicin［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2012，23:1771-1774.

［2］Hofbauer J，Tuerk C，H barthK，et al.ESWL in situ or ureteroscopy for ureteric stones?［J］.World J Urol，1993，11(1):54-58.

［3］Raphaela Waidelich.Laser-induced lithotripsy and photodynamic therapy in urology-A short introduction to current laser applications［J］.MedicalLaserApplication，2010，25:14-19.

［4］陈钦棋，张水良.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石(附80例报告)［J］.中国内镜杂志，2001，7(5):80.

［5］Sofer M，Watterson JD，Wollin TA，et al.Holmium:YAG lithotripsy forupper urinary tract calculi in 598 patients［J］.J Uro，l 2002，167:31-34.

［6］Delvecchio FC，Auge BK，Brizuela RM，et al.FREDDY激光器的碎石效率的体外分析［J］.国外医学泌尿系统分册，2004，24 (7):569-570.

［7］Teichman JMH，Vassar G J，Bishoff J T，et al.Holmium:YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast，pulsed dye laseror electrohydrauliclithotripsy［J］.The Journal ofUrology，1998，159 (1):17-23.

［8］Yip KH，Lee CW，Tam PC.Holmium laser lithotripsy forure-teral calcul:ianoutpatientprocedure［J］.J Endourol，1998，12(3):241 -246.

［9］Nuttall MC，Abbaraju J，Dickinson IK，et al.A review ofstudies reporting on complications of upperurinary tractstone ablation using the holmium:YAG laser［J］.British Journal of Medical and Surgical Urology，2010，3(4):151-159.

［10］Ather MH，Paryani J，Memon A，et al.A 10-year experience of managing ureteric calcul:changing trends towards endourological intervention-is there a role for open surgery?［J］.BJU Int，2001，88(3):173-177.

［11］Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroscopy［J］.Urol

Clin North Am，2004，31(1):157-171.

Application of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating ureteral calculi

LIU Yun-xing
(Affiliated Xintai Hospital of Taishan Medical University，Xintai 271200，China)

Objective:To explore the clinical effectiveness of using ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating ureteral calculi.Methods:A total of 95 patients with ureteral calculi underwent ureteroscopy from August 2007 to now，with 11 cases of upper ureteral calculi，18 cases of middle ureteral calculi，66 cases of distal ureteral calculi，and 11cases treated by extracorporeal shock wave lithotripsy in the past.Results:Unl residual stone after some drift back into the renal pelvis，3 cases in the 18 cases of middle ureteral calculi Ureteroscopy uplink difficult because of severe stenosis of the ureters lead to punch.A single stone crushing success rate was 94.73%.Ninety patients were treated by ureterolithotomy.The surgical curative effect，hospital costs and patients satisfaction in the two groups were compared.Operation time，intraoperatie blood loss，postoperative hospital stay，costs and complications were less in the cases of ureterolithotomy than those in the cases of ureteroscopic holmium laser lithotripsy.The patients satisfaction was higher in the cases of ureteroscopic holmium laser lithotripsy than those of ureterolithotomy.Conclusion:The ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and effective method to treat ureteralcalculi，which is worth to be utilized and promoted in primary clinics.

ureteral calculi;ureteroscopes;lithotripsy;laser

R693+.4

A

1004-7115(2015)01-0046-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.015

2014-11-05)

刘运兴(1972-)，男，山东新泰人，副主任医师，硕士，主要从事泌尿外科工作。