三联序贯疗法治疗早中期股骨头缺血性坏死

鞠玉亮 郭钦佩 王宗儒

(1.泰安市第一人民医院骨科;2.泰安市中医医院骨科，山东泰安271000)

三联序贯疗法治疗早中期股骨头缺血性坏死

鞠玉亮1郭钦佩2王宗儒1

(1.泰安市第一人民医院骨科;2.泰安市中医医院骨科，山东泰安271000)

目的回顾分析研究三联序贯疗法、单纯钻孔减压、单纯介入、单纯口服药物、减压+介入、减压+口服药物治的疗312髋成人早中期股骨头缺血性坏死患者。方法182例312髋均为FicatⅠ～Ⅲ期患者，分别应用三联序贯疗法、单纯钻孔减压、单纯介入、单纯口服药物、减压+介入、减压+口服药物治疗，所有病例在治疗前，治疗后0.5年，治疗后1年，治疗后1.5年，治疗后2年进行Harris评分。结果治疗后0.5年，Ⅰ期内6组计量资料比较，无统计学意义(P＞0.05);Ⅱ期、Ⅲ期6组内三联疗法组优于其他治疗组，有统计学意义(P＜0.05);治疗后1年，Ⅰ期组内6组计量资料比较，无统计学意义(P＞0.05)，Ⅱ期、Ⅲ期6组内三联疗法组优于其它治疗组，有统计学意义(P＜0.05);治疗后1.5年，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期6组内三联疗法组优于其它治疗组，有统计学意义(P＜0.05)。治疗后2年，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期6组内三联疗法组优于其它治疗组，有统计学意义(P＜0.05)。结论三联疗法对早中期成人股骨头缺血坏死的疗效显著高于单一治疗，是临床治疗早中期成人股骨头缺血性坏死的有效方法。

股骨头缺血性坏死;三联序贯疗法;临床研究

股骨头缺血性坏死(avacular necrosis of the femoral head，ANFH)是骨科临床常见的一种难治性疾病，是由于不同病因破坏了股骨头的血液循环，引起骨细胞缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷，最终导致关节功能障碍或丧失，致残率很高，医学界曾视这一病症为不是癌症的癌症。ANFH多发于中青年，好发年龄为30～50岁，80%为双侧，可表现为一侧重，一侧较轻。近年来ANFH发病呈上升和年轻化趋势，发病率位居髋关节疾病的首位［1］。因ANHF发病隐匿，发病机理不完全清楚，发病率、致残率高而备受国内外学者的关注。中青年人工髋关节置换的长期疗效有待于观察，且存在一次或多次翻修的问题。因此在早期诊断的基础上寻找保存自身关节的早期治疗特别重要。回顾分析我院从2003年1月-2012年5月采用介入治疗、股骨头髓芯减压、口服去瘀定痛胶囊及三联同步一体整合疗法对治疗早中期股骨头缺血性坏死进行观察随访，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组股骨头缺血性坏死患者233例共312髋，所有患者术前髋关节功能Harris评分平均76分。男133例共161髋，女100例共151髋;年龄22～54岁，平均41.3岁。术前疼痛3～12个月，平均6个月。双侧132例，单侧101例。其中酒精性139例182髋，激素性76例105髋，外伤性18例11髋。按Ficat分期，Ⅰ期122例，Ⅱ期73例，Ⅲ期117例。随机分为三联疗法组(患髋同时行双侧或单侧介入治疗、股骨头髓芯减压加口服祛瘀定痛胶囊)26例42髋，单纯钻孔减压组43髋，单纯介入组44髋，单纯口服药物组55髋，减压+介入组69髋，减压+口服药物组59髋。各组年龄、性别、分期、术前Harris评分等临床资料比较，差异无统计学意义。X线平片显示股骨头内密度不均，可见囊性变区及新月征。髋关节CT显示股骨头的星盲征紊乱或消失，密度不均，可见囊性变。

1.2 方法

1.2.1 髓芯减压法采用硬膜外或全身麻醉，仰卧位，在C型臂监视器监视下于大粗隆尖端远侧约6～8 cm处、股骨干外侧中点为钻孔减压的进针点，低速电钻将直径3.0～4.0 mm斯氏针在C臂机引导下定位达股骨头坏死区，打3～4个不同方向和深度的骨道使之透过坏死区以减低髓内压，内收肌紧张者同时行内收肌切断术。

1.2.2 介入治疗3～5天后行血管融通术，方法为连续硬膜外麻醉，平卧位，在C型臂机监测下，以Seldinger穿刺技术，经股动脉穿刺，将5F Cobra导管选择性依次插入旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉造影，观察患侧股骨头供血情况。根据造影结果，将导管插入靶血管处，分别达到旋股内外侧动脉，依次经导管推注654-2 10 mg，缓慢注入尿激酶30万单位，罂粟碱30 mg，复方丹参注射液20 ml。术后股动脉穿刺治疗侧腹股沟区加压24小时。双侧者7天后再同样治疗。

1.2.3 口服药物法口服泰安市中医医院自制制剂祛瘀定痛胶囊，每次4粒，3次/日，饭后温水吞服，适当加大饮水量，以利于人体新陈代谢，连续8个月以上活血化淤治疗。通过“活血化淤、活络通脉”，促进血液循环，减轻疼痛肿胀等症状，修复股骨头软骨，激活骨细胞，促进骨小梁再生。

1.2.4 三联序贯疗法即髓芯减压法+介入疗法+口服药物法。

1.3 统计学分析应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料统计采用¯x±s表示，多组比较采用单因素方差分析，配对计量数据采用配对t检验。取检验水准α=0.05。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后均获随访，时间6～28个月，平均22.5个月。术后随访应用Harris评分系统评价:术前平均76分，术后增加到89.4分。31例病人症状明显缓解，表现为疼痛的减轻，行走距离的增加和步态的改善。22例病人38髋X线片及CT显示术后3～6个月股骨头减压区植骨充填良好，无明显骨吸收，1年后减压区植骨与周围骨组织结合明显，新月征消失或部分消失，骨质内硬化和囊变区缩小，髋关节保持基本生理形态，无明显坏死进展。2例2髋(均为FicatⅢ期髋)症状加重，2年后其中2例3髋因股骨头出现明显塌陷，行人工全髋置换手术。

Harris评分比较，术后0.5年Ⅰ期内6组计量资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，Ⅱ期及Ⅲ期内三联疗法组优于其他治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。术后1年，Ⅰ期内6组计量资料比较，无统计学意义(P＞0.05)，Ⅱ期及Ⅲ期内三联疗法组优于其它治疗组，有统计学意义(P＜0.05)，见表2。术后1.5年，Ⅰ期，Ⅱ期，Ⅲ期内三联疗法组优于其它治疗组，各期内比较均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。术后2年，Ⅰ期，Ⅱ期，Ⅲ期内三联疗法组优于其它治疗组，各期内比较均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。根据Harris评分统计结果显示，术前平均(74.74±3.56)分，术后平均(86.75±2.54)分，术后与术前比较，t=2.3461，P＜0.05，术后评分明显高于术前，见表5。

表1 术后0.5年患者Harris评分比较(¯x±s)

表2 术后1年患者Harris评分比较(¯x±s)

表3 术后1.5年患者Harris评分比较(¯x±s)

表4 术后2年患者Harris评分比较(¯x±s)

表5 三联疗法术前术后Harris评分结果(¯x±s)

3 讨论

股骨头缺血性坏死病因比较多且比较复杂，但最终原因均是股骨头血液循环障碍所致，即股骨头供血动脉供血不足。且股骨头供血动脉间缺乏侧支循环，缺血后难以代偿，长期发展，最终导致股骨头缺血性坏死。Ⅰ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者，主要表现为不同程度的髋关节周围及大腿前内侧疼痛，髋关节运动障碍，髋关节X线、CT主要为股骨头内出现囊性变或表现为骨硬化，而股骨头外形完整、光滑，髋关节间隙正常。介入治疗是通过导管将溶栓药物和扩血管药物直接注入患侧股骨头供血动脉内，从而达到改善患侧股骨头血供，继而增加侧支循环，促进成骨细胞增生及破骨细胞的吸收作用，使坏死骨逐渐吸收，新骨形成，股骨头逐渐修复，从而达到治疗目的。我们通过25例Ⅰ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死介入治疗后认为介入溶栓治疗是一种有效的治疗方法，具有操作简单，创伤小，并发症少，局部药物浓度高，直接达到溶栓、扩血管、改善微循环作用，从而对促使坏死骨逐渐吸收，新骨形成，股骨头修复，缓解疼痛，延缓疾病发展，起着积极的治疗作用。

骨组织具有腔室的结构，髓腔内压越高，骨内血液循环阻力越大，髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且可刺激减压隧道内血管生长，促进坏死骨的爬行替代。1964年Arlet Ficat［2］首先认识到髓芯减轻对股骨头缺血性坏死的治疗作用。Smith［3］等回顾了1979-1991年的12篇文献(共702髋)，评价随访38个月，采用宾夕法尼亚大学分期系统，其成功率为:FicatⅠ期为78%，FicatⅡ期为62%，FicatⅢ期为41%。目前认为，治疗早期AFNH，髓芯减压术比非手术治疗更有效。杨静等［4］采用钻孔减压治疗早期股骨头缺血坏死疗效确切，钻孔减压后疼痛明显缓解，近期保头的成功率高，疗效与股骨头坏死分期的早、晚及坏死面积大小有明显的相关关系。曹斌等［5］认为髓芯减压联合打压植骨能减少股骨头应力负荷，稳定股骨头内环境，利于骨坏死修复，可预防股骨头坏死塌陷。尽管髓芯减压术在临床上应用已经有40多年，大量文献报告也证实了其治疗效果，但有人认为髓芯减压术可以加速塌陷，疗效仍有争议，但该疗法操作简单，损伤小，术后卧床时间短，即使手术失败也不会增加日后进一步手术治疗的复杂性，故一直沿用至今。

Cosgriff［6］于1951年首先报道激素可使患者血液凝固性增高，使血液粘稠度和凝固力增加。Glueck等［7］进行的一项抗凝药物临床试验，26例股骨头坏死患者(35髋)采用伊诺肝素治疗12周，2年随访发现89%患者仍处于早期(FicatⅠ和Ⅱ期)，且多不需要进一步手术治疗。耿志辉等［8］通过用罂粟碱、尿激酶和低分子肝素联合治疗股骨头坏死患者58例94髋(Ficat I期16髋，Ⅱ期43髋，Ⅲ期29髋，Ⅳ期6髋)，治疗前DSA显示旋股内动脉分出的头上、头下支动脉主干狭窄或闭塞，发生率分别为15.2%和10.6%，其余患者头上支和头下支发出的分支均有狭窄或闭塞。介入治疗后血管造影示头上支、头下支和其分支血管的再通率分别为85.7%、60.0%、88.3%，并发现血管管径增粗，相互间吻合支增加。患髋关节疼痛、活动和行走的改善率分别为91.5%、80.9%和64.2%，但Ⅳ期患者情况最差，没有任何改善。

一些学者认为静脉阻塞也是股骨头坏死的重要病理基础，在一个封闭的系统里，如果静脉压超过了动脉压，将损害动脉血供，随后的缺血引起骨坏死。杨波等［9］通过经静脉及髋关节外周动脉给药西地那非的实验研究，证实西地那非能增加狗股骨头血流量，为其治疗股骨头缺血性坏死提供了理论依据。Disch［10］和Meize等r［11］的临床研究通过对股骨头坏死和骨髓水肿的病人应用伊洛前列素治疗，早期股骨头坏死的17例经过1年随访，临床评分和影像均有明显改善，但远期效果尚待进一步研究。

中西医对股骨头坏死研究从不同角度指向基本相同的病因，那就是血管病变导致血供不足，进而使骨股头因得不到营养而坏死。

祛瘀定痛胶囊具有活血化瘀、消肿止痛功效。现代药理研究表明，方中当归、制乳香、没药可使微血管扩张，降低血液黏稠度，改善微循环。川芎、红花对血管有扩张作用，能对抗肾上腺素和去甲肾上腺素对血管的收缩作用，改善股骨头周围局部微循环。活血化瘀药物能抑制血小板聚集，抗血栓形成，降低血液黏稠度，改善骨内血流动力学、血液流变学状态及微循环指标，减缓或阻止骨内高压发生、发展的恶性循环，从而显著降低骨内压，使股骨头血流顺畅，代谢废物及时清除，缺血缺氧状态得以改善，增强骨细胞的活力，阻止或延缓股骨头坏死的发生和发展。续断能补肝肾、强筋骨、调血脉、续折伤。现代药理研究表明续断能促进骨细胞的增殖，增加碱性磷酸酶的表达及矿化结节的数量，促进骨折愈合。祛瘀定痛胶囊通过“补气、补血、补肾、活血化淤、活络通脉”，促进血液循环，减轻疼痛肿胀，修复软骨，激活骨细胞，促进骨小梁再生。

本研究采用中西医结合“三联序贯疗法”治疗股骨头缺血性坏死，以打通痹阻经脉、加快血流、改善微循环、促使股骨头重建侧支循环，促使血管长入坏死区，吸收死骨，生成新骨，促进股骨头坏死区域的修复和关节功能重建。使早期患者免于人工关节置换及手术痛苦，重新回到工作岗位。经过随访，采用影像学和国际通用Harris评分来评估疗效果，取得了令人满意的阶段性治疗效果，髋关节功能恢复良好，患髋疼痛症状消失或明显缓解，行走距离显著延长。

三联序贯疗法是保守治疗股骨头缺血坏死的“终点站”。三联疗法针对股骨头缺血坏死的病因科学排序，综合治疗，疗效显著高于单一治疗。具有良好的社会经济效益，值得临床推广。

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The clinical research on application of triple sequential therapy to treat early-to-middle femoral head avascular necrosis

JU Yu-liang GUO Qin-pei WANG Zong-ru
(Dept.of Orthopaedic Surgery，The First People＇s Hospital of Taian，Taian 271000，China)

Objective:To retrospectively analyze and research the applications of triple sequential therapy，simple drilling decompression，simple intervention，simple oral drugs，decompression and intervention，decompression and oral medication to treat 312 hip of adult patients with early-to-middle femoral head avascular necrosis.Methods:182 patients with 312 hips were all in FicatⅠ-Ⅲstage，and received the applications of triple sequential therapy，simple drilling decompression，simple intervention，simple oral drugs，decompression and intervention，decompression and oral medication respectively，the Harris scoring was carried out among all cases before treatment，0.5 year after treatment，1 year after treatment，1.5 years after treatment and 2 years after treatment.Results:In 0.5 year after treatmen，the 6 groups were compared，and measuring data of stageⅠhad no statistical significance(P＞0.05);triple sequential therapy were better than the other treatment methods among 6 groups，and measuring data between the stagesⅡandⅢhad statistical significance (P＜0.05);1 year after treatment，6 groups were compared and measuring data of stageⅠhad no statistical significance (P＞0.05);triple sequential therapy were better than the other treatment methods among 6 groups and measuring data of stageⅡ，stageⅢhad statistical significance(P＜0.05);1.5 years after the treatment，triple sequential therapy were better than the other treatment methods among 6 groups measuring data of stageⅠ，Ⅱ，Ⅲhad statistical significance(P＜0.05);2 years after the treatment，triple sequential therapy were better than the other treatment methods among 6 groups measuring data of stageⅠ，Ⅱ，Ⅲhad statistical significance(P＜0.05).Conclusion:The curative effect of triple sequential therapy for adult with early-to-middle femoral head avascular necrosis is significantly higher than the single treatment，and triple sequential therapy is an effective clinical treatment for adults with early-to-middle femoral head avascular necrosis.

femoral head avascular necrosis;triple sequential therapy;clinical studies

R681.8

A

1004-7115(2015)01-0033-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.011

2014-11-08)

鞠玉亮(1972-)，男，山东泰安人，副主任医师，硕士，主要从事骨科工作。