颈动脉彩超及TCD筛查脑卒中高危人群的价值对比分析

李俊辉，王文，张军

包头市蒙医中医医院超声科，内蒙古包头 014040

脑卒中是最常见的神经系统疾病，俗称脑中风，是由于脑血管破裂或阻塞导致脑组织缺血、缺氧而损伤的一种疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。出血性卒中的致残率、死亡率较高，是成年人丧失劳动能力的主要原因，中老年人的发病率逐年上升。严重的颈内动脉狭窄或闭塞是缺血性脑卒中的重要原因之一，狭窄程度与脑梗死的发生、发展、复发及脑梗死的部位密切相关，被认为是引发脑卒中的主要病因。颅外段颈内动脉是动脉粥样硬化性病变的好发部位，多发生于40岁以上男性及绝经期后的女性。目前用于血管病变检测的主要手段有：彩色多普勒超声、经颅多普勒、数字减影血管造影术和磁共振血管造影。前两种检查方法因为无创性、可重复性强、操作便利、价格相对低廉等优势，可作为脑卒中高危人群筛查的首选检查。作者采用上述二种方法对591例脑卒中高危患者脑部供血动脉进行检测，通过动态评价血流动力学变化的优势，可以为动脉粥样硬化程度及因此导致的管腔狭窄程度提供依据。早期对脑卒中高危人群进行筛查，可以有效预防脑卒中的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 筛查对象 所有患者来源于2010年6月—2011年6月之间该科免费筛查的缺血性脑卒中高危人群591例，男性363例，女性228例，年龄52～76岁，平均61.6岁。所有患者均详细询问病史，填写问卷调查及进行颈动脉超声及TCD检查。

1.1.2 高危人群筛查标准 既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病史者或者40岁以上、脑卒中风险评估≥3分者属于脑卒中高危人群[1]。脑卒中风险的评估包括：吸烟、不健康的饮食、肥胖、缺乏适量运动、过量饮酒；以及患者自身存在一些基础疾病如高血压、糖尿病、高脂血症以及房颤和心瓣膜病；有脑卒中家族史。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声检查方法 飞利浦IE33及IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～12 MHz，对于肥胖、颈部较短、椎动脉或锁骨下动脉检查困难者可采用2～5 MHz突阵探头。检查时患者体位取平卧位，头枕高低以患者舒适为主（尤其老年患者），检查一侧颈部动脉时患者头偏向对侧，避免过伸造成肌肉紧张影响检测结果。颈动脉超声常规检测包括双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、和锁骨下动脉、无名动脉。临床常规测量包括：血管内径、内-中膜厚度（IMT）和血流动力学参数，包括收缩期峰值血流速度（SPV或Vs）,舒张期末流速（EDV或Vd）、IMT、内径等。检查时先沿血管作横断面扫查，观察血管形态、结构、管腔内有无粥样硬化斑块形成及发生部位，测量动脉壁厚度并将探头旋转90°作纵断面扫查。用彩色多普勒观察管腔内血流的空间分布及方位、管壁细小硬化斑及低回声斑块或血栓，确定狭窄或闭塞部位。脉冲多普勒可以逐节段探查颈动脉血流频谱。IMT选取纵切面测量颈总动脉后壁内膜上缘与中膜的厚度之和，正常＜1.0 mm，1.0≤IMT＜1.5 mm定为增厚，≥1.5 mm即为斑块形成。颈动脉狭窄程度的评估采用国际上2003年北美防射年会超声会议上明确的诊断标准。颈动脉狭窄率＜50%为轻度狭窄；颈动脉狭窄率50%～69%为中度狭窄；颈动脉狭窄率70%～99%为重度狭窄；血管内无血流信号为完全闭塞。

1.2.2 TCD检查方法 采用德国DWL-X TCD仪，在颈部探测颈总动脉、颈内动脉颅外段；在颞窗探测颈内动脉终末段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉；在枕窗探测椎动脉、基底动脉。通过观察频谱形态，测量其SPV、EDV、平均血流速度（Vm），血管搏动指数（PI），血管阻力指数（RI）等参数，血流参数的异常可间接判断血管是否存在狭窄或闭塞以及狭窄的程度，通常以平均血流速度大于100 cm/s，或收缩期峰值流速＞140 cm/s来判断颅内外血管狭窄。颅内动脉闭塞诊断标准：声窗良好的情况下，未探及预探测血管的血流信号，而其余血管血流信号显示良好且血流速度可较对侧增高；颈动脉闭塞诊断标准：颈动脉内未探及血流信号，患侧远端血管的血流速度降低或正常。

2 结果

591例筛查对象主要为城市人群。该次筛查的受检者中发现颈动脉斑块355例（单发181例，占50.7%；多发174例，占49.8%）。其中发现颈内动脉狭窄115例，占19.5%(单侧52例，双侧63例)，闭塞9例，占1.5%（左侧6例，右侧3例）。TCD检查显示颈内动脉狭窄109例，占 18.4%（单侧 53例，双侧 56例)，闭塞 12例，占2.0%（左侧9例，右侧3例）。对124疑似狭窄或闭塞的人群，经核磁共振 (MRI)和数字减影血管造影(DSA)证实有101例有不同程度狭窄或闭塞。两者之间无明显差异。见表1。

表1 TCD与颈动脉超声检查颈内动脉狭窄及闭塞情况比较(例)

3 讨论

3.1 两种检查方法的优缺点

（1）颈动脉超声不仅可以检测颈动脉、椎动脉颅外段的硬化斑块的形态学及回声特征，还可以准确评估血管狭窄的程度、范围。通过颈动脉超声检查可以筛查出颅外段脑动脉存在狭窄的缺血性脑卒中的高风险患者。通过诊断颅外段血管的狭窄，有助于对缺血性脑卒中部位的确定，一般而言，供血动脉范围与缺血性脑卒中部位是相对应的。缺血性脑卒中患者病变部位的血流灌注状况通过病变侧血管的血流动力学变化来直接反映。因而通过检测颅外段脑动脉的血流动力学参数可以评估缺血性脑卒中的严重程度，以及对治疗效果的评估。另外颈动脉超声还可以作为血管狭窄支架置入术后及血管斑块剥离术后随访的有效工具。但其不足之处在于：不能检测颅内动脉、椎动脉的病变；有时对于重度狭窄和闭塞很难鉴别；对操作人员技术和经验有较高的要求。（2）经颅多普勒(TCD)检测技术已广泛应用于临床，能够发现颈动脉硬化引起的血管狭窄和闭塞的颅内外血流动力学参数异常，对于多种脑血管病可以提供客观的诊断依据。TCD可以无创性地检测颅底动脉的血流动力学参数，并可以粗略地估计血管狭窄的程度[2]，广泛用于颈动脉和颅内动脉狭窄或闭塞性疾病的侧枝循环的评估 ，但是TCD不足之处在于：患者颞窗钙化导致不能检出血流信号，老年人检出率低；仪器的分辨率以及受操作人员的技术、经验影响较大。另外TCD无法对颅内狭窄的血管进行准确定位，无法为疾病的严重程度提供非常准确的信息，无法测量血管管径、血流量，特异性较低等等。

3.2 颈动脉超声或TCD检查的价值及意义

糖尿病、高血压和高血脂是诱发颈动脉粥样硬化的高危因素，需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗，对患有糖尿病，高血压，高脂血症等慢性疾病患者还应定期进行颈动脉超声或TCD检查，及时发现狭窄或闭塞并早期治疗干预以减少心血管病危险并预防脑卒中的发生。对脑卒中高危人群定期进行颈动脉状况的筛查可以早期发现颈动脉粥样硬化的程度，并且可以间接判断引起脑卒中的多种致病因素的控制效果，既可对狭窄不是很严重的患者给予指导或药物干预以延缓其病情的发展，又可对严重狭窄的患者采取手术或介入治疗。超声对颈动脉支架术后的动态观察，是颈动脉狭窄介入治疗后远期疗效随访的重要手段，对于预防缺血性脑卒中的再发生具有重要的临床意义。超声技术可以在颈动脉内膜剥脱术（CEA）术中及时评估血管的通畅性，术后24 h内及时发现颈动脉血栓形成等异常情况，提高CEA的成功率。超声检查对CEA术前、术中、术后的评估具有价值。TCD对颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞性病变检测的临床价值在于能够准确评价颅内侧枝循环的建立途径，为患者选择有效的治疗手段，提供客观的颅内血流动力学变化信息，特别是对于接受外科治疗的患者，TCD是首选评估颅内动脉侧枝循环是否建立的无创、客观的筛查方法。

4 结语

近年来TCD被认为是诊断颅内和颈部大血管狭窄的可靠指标。颈动脉超声及TCD作为一种经济、方便，无辐射的检查手段可作为临床一线筛选性检查项目，在获取异常结果后可直接提示并建议进行磁共振血管造影或数字减影血管造影术等检查以明确诊断。总之开展脑卒中高危人群颈动脉超声和TCD筛查及目标干预，对明确发病原因和降低和延缓脑卒中的发生，尽快减少我国脑卒中发病率、死亡率和伤残率，促进我国脑卒中筛查与防治有重要意义。

[1]国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会．脑卒中筛查与防治技术规范[J]．中国医学前沿杂志：电子版，2013，5(9)：44-50．

[2]Karepov VG，Gur AY，Bova I,et al.Stroke-in-evolution：infarct inherent mecha-msms versus systemic CauSesⅡCerebrovasc Dis，2006，21(1/2)：42-46.