甘酸缓急法治疗肝阳上亢型高血压的临床疗效观察*

王 健，王振强，张万辉，孙 滢，申建国

（河北省沧州中西医结合医院，沧州 061001）

高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾的结构与功能，最终导致功能衰竭，迄今为止是心血管疾病死亡的主要原因之一[1]。2002年调查数据显示，中国成人高血压患病率约为18.8%，估计目前中国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5[2]。高血压正在成为危害中国以及世界各国的重大公共卫生问题，防治高血压有着极为重要的意义。中医药对于高血压的治疗有着独特的优势和确切的疗效，肝阳上亢证是高血压较为常见的证型[3]。肝阳上亢型高血压主要是由情志、饮食及劳欲等因素相互作用所致，以肝阳上亢为主，久延伤阴，形成肝肾阴虚和血瘀。邓铁涛归纳总结了肝阳上亢型高血压患者的表现，症见：头晕、头痛、心烦易怒、夜寐不宁、或头重肢麻、口苦口干、舌微红、苔薄白或稍黄、脉弦有力[4-5]，临床多从平肝潜阳的角度入手，运用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等方药，其效者有之，不效者亦不少。笔者采用甘酸缓急法治疗肝阳上亢型高血压取得了较好的疗效，现报道如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象的选择 选择自2013年1月—2014年8月就诊于河北省沧州中西医结合医院中医内科及心内科门诊患者64例符合纳入标准的高血压患者。采用随机数字表法，随机分为治疗组32例和对照组32例。两组患者在性别、年龄、病程方面、治疗前诊室血压，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基本资料比较（s）

表1 两组基本资料比较（s）

诊室血压（mmHg）男 女 收缩压 舒张压治疗组 19 13 46.1±11.3 5.6±4.8 154.3±7.5 98.6±7.6对照组 18 14 44.8±10.8 6.8±5.7 155.2±8.1 97.9±8.3性别（例）组别 年龄（岁）病程（a）

1.2 诊断标准

1.2.1 高血压诊断标准 诊室血压诊断标准：在未应用抗高血压药物情况下，非同日3次测量均达到血压，收缩压≥140 mmHg（1mmHg=0.133 kPa，下同）和/或舒张压≥90 mmHg，诊断为高血压。患者既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，亦诊断为高血压。24 h动态血压诊断标准：24 h平均血压≥130/80 mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70 mmHg[6]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]证候诊断标准执行。主症：头晕，头痛，急躁易怒。次症：面红目赤，口苦胸闷，失眠多梦。舌质红，苔薄黄，脉弦数。具备2项主症，任意一项次症，出现上述舌脉证者，即可诊断。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 1）年龄30~65岁。2）符合高血压西医诊断标准。3）已服用降压药物的高血压患者经2周洗脱期后血压达到上述标准者。4）中医辨证为肝阳上亢证。5）签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 1）高血压水平属3级者。2）继发性高血压患者。3）洗脱期结束后未达到高血压诊断标准者。4）合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重并发疾病、精神病患者。5）活动性结核病或风湿免疫疾病患者。6）脏器移植患者。7）妊娠或哺乳期患者；8）过敏体质或对多种药物过敏者。9）不接受本治疗方案者。

1.4 治疗方案

1.4.1 对照组 给予苯磺酸氨氯地平片（由辉瑞制药有限公司生产），每次5 mg，口服，每日1次，连续服用4周。服用2周后血压不能达到140/90 mmHg以下者，增加至10 mg。

1.4.2 治疗组 在对照组西医治疗基础上，加用中药治疗。为了规范剂量，中药均采用北京康仁堂药业生产的中药配方颗粒：炙甘草15 g，白芍25 g，木瓜 15 g，柴胡 10 g，枳壳 6 g，天麻 10 g，生牡蛎 20 g，菊花12 g，夏枯草12 g。每日1剂，分早、晚两次冲服，连续用药4周。

1.5 观察指标 1）主要症状包括：眩晕、头痛、心烦急躁、口苦、口干、胸闷、烦热、舌象、脉象。症状分级量化评价参考《中药新药临床研究指导原则》[7]，以症状的严重程度量化为无、轻、中、重4个级别。2）诊室血压。3）24 h动态血压分析包括24 h收缩压和舒张压均值，白天收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均值，夜间收缩压和舒张压均值，以动态血压监测得到的24 h、日间、夜间SBP和DBP的标准差作为血压变异的指标。以上检查治疗前和治疗后均检测1次。

1.6 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]有关内容规定。

1.6.1 血压疗效评定标准 显效：1）舒张压下降10 mmHg以上，并达到正常范围。2）舒张压下降虽未至正常，但已下降>20 mmHg。有效：1）舒张压下降不及10 mmHg，但已达到正常范围。2）舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，但未达到正常范围。3）收缩压较治疗前下降30 mmHg以上；须具备其中l项。无效：未达到以上标准者。

1.6.2 中医证候疗效判定标准 中医症状总疗效判定标准：采用积分法，即根据主要症状无、轻、中、重分别记 0、2、4、6 分，次症根据无、轻、中、重分别记 0、1、2、3 分。疗效指数（n）＝（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少>70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少>30%；无效：中医临床症状、体证均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

1.7 统计分析 采用SPSS 18.0医学统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（s）进行统计描述，计数资料率进行描述。所有统计检验采用双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。计量资料服从正态分布的比较采用t检验，不服从正态分布的比较采用秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验进行分析。

2 结果

2.1 两组患者治疗后中医证候改善比较 两组患者治疗后相比，治疗组有效率为100%，对照组有效率为81.3%，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗组较对照组中医证候改善更加明显。见表2。

表2 两组患者治疗后中医证候改善比较 例

2.2 两组治疗后诊室血压改善比较 两组治疗4周后相比，治疗组有效率为96.8%，对照组有效率为87.5%，两组相比，经秩和检验，差异无统计学意义（P>0.05），说明两组诊室血压改善无统计学差异。见表3。

表3 两组患者治疗后诊室血压改善比较 例

2.3 两组患者治疗后动态血压改善比较 两组24 h动态血压各项参数治疗前后相比，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗后两组24 h动态血压各项参数均明显改善。组间治疗后比较，在24 h收缩压、24 h舒张压、夜间收缩压、夜间舒张压方面，治疗组较对照组改善更加明显（P<0.05）。在日间收缩压、日间舒张压方面，两组改善无统计学差异（P>0.05）。见表4。

3 讨论

原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面，是遗传性和环境因素相互作用的结果。超重或肥胖、避孕药物等也是引起血压升高的危险因素。高血压发病机制复杂，至今仍然没有一个完整统一的认识，目前主要有以下观点：交感神经系统亢进[8-9]、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活[10-11]、肾脏滞留过多的钠盐[11]、血管重构[12-13]、胰岛素抵抗[14-15]、炎症因子介导[16-17]以及内皮功能失调[18-19]等机制。高血压早期无明显病理改变，长期高血压会引起全身小动脉病变，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血，视网膜病变等[11]。临床对于高血压的治疗是采用教育、运动、降低钠盐摄入等基础治疗，再加用口服降压药物治疗，目前降压药物种类有利尿药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等[20]。

高血压根据其临床表现，归属于中医“头痛”、“眩晕”等范畴。其病因病机在于肝肾阴虚，肝阳化风，风阳上扰，气血逆乱。肝阳上亢型是其临床最为多见的证型，目前中医对于肝阳上亢型高血压的认识基本上趋于一致，其治疗几乎都是从平肝潜阳入手，应用天麻钩藤饮之类方药治疗。但在临床实践中，其治疗仍然存在很大的不足之处，效果并不十分理想。通过研读中医经典，从《素问·脏气法时论》篇“肝苦急，急食甘以缓之”中获得感悟，肝阳上亢型高血压患者在临床上以头晕头痛、急躁易怒、口苦面赤、舌红脉弦等为主要表现，符合“肝苦急”之征象；在病理生理方面，高血压早期以细小动脉的痉挛为主，随着病情的进展，出现细小动脉的粥样硬化，甚至狭窄，痉挛、硬化的血管亦符合“肝急”之象，故可予以甘味之药缓之，甘草，此喻以柔克刚之意。“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”。肝性喜调达而恶抑郁，辛味散发，畅达肝气，合于肝性，助其生发之气，故为补；酸味收敛，逆于发散，故为泻。肝急之症，实有肝散太过之意，不可过于辛散，而当予以酸收。又“肝为风木之脏，固有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之”。酸味本入肝，能补肝之体，而使肝体柔，肝气刚。肝苦急者，亦可予以酸味之药，如白芍、木瓜之类以柔肝缓急。甘酸相配又可化阴以柔肝缓急。甘酸缓急较平肝潜阳，平肝而不伤肝之体，柔肝而不滞肝之气，应用于临床常起到很好的疗效。

本研究显示治疗组较对照组在中医证候、24 h收缩压、24 h舒张压、夜间收缩压、夜间舒张压等方便改善更加明显，两组在诊室血压、日间收缩压、日间舒张压方面改善无明显差异。日间血压受活动、情绪等各方面因素影响较大，血压相对夜间更高，波动更加明显，而夜间血压影响因素较少，相对更低，更加平稳，因此加用中药治疗后夜间血压改善更佳，中药的疗效更加突出。方中白芍、木瓜味酸柔肝补肝体，炙甘草味甘缓肝急，3药相伍柔肝缓急。柴胡疏肝行气，枳壳下气消胀，两者升降相因，以复肝之用。牡蛎镇静安神，平肝熄风；天麻平肝熄风。菊花清肝泻火，平抑肝阳；夏枯草清肝泻火，消肿散结。诸药相配，以柔肝缓急，平抑肝阳，畅达肝气，而复肝之用。甘酸缓急中药方治疗肝阳上亢型高血压应用临床疗效确切，其机制尚需进一步研究探讨。

表4 两组患者治疗后动态血压改善比较（s）mmHg

表4 两组患者治疗后动态血压改善比较（s）mmHg

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别治疗组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数32 32 24 h收缩压 24 h舒张压 日间收缩压 日间舒张压 夜间收缩压 夜间舒张压150.1±8.6 95.7±6.1 155.0±8.1 98.0±7.2 144.2±6.7 91.3±5.8 136.0±6.3*# 84.2±5.6*# 142.5±9.1* 88.2±7.8* 130.2±6.0*# 78.8±8.5*#151.4±7.2 96.1±5.0 154.1±9.3 99.1±8.0 145.3±7.1 92.2±8.8 140.4±8.5* 88.3±6.5* 143.2±8.6* 90.2±7.9* 133.0±8.2* 83.2±7.6*

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