腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术的体会

刘泽良 朱建方 何伟



·论 著·(临床实践)

腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术的体会

刘泽良 朱建方 何伟

目的 探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)时，采用先剥离胆囊再行取石操作方法的应用价值及术中操作技术要点。方法 对2009年1月至2014年8月采用LTCBDE治疗胆囊结石合并胆管结石41例，其中17例采用先剥离胆囊再行LTCBDE手术操作的病人资料进行回顾性分析。结果 本组17例均成功地完成了LTCBDE的手术操作，手术时间85～150 min，平均(110.3±11.2)min。术中出血量10～50 ml，平均(20.5±5.7)ml。所有病人均放置腹腔引流管，并于术后3～5 d拔除。术后住院时间5～7 d，平均住院时间(7.8±0.5)d。术后均随访6～12个月，平均(8.0±0.5)个月，全组病例均恢复良好，无任何并发症的发生。结论 对于胆囊结石合并胆管结石的微创治疗，腹腔镜下胆道探查取石术(LCBDE)是其治疗的首选术式。在部分条件适合的病例可以采用LTCBDE的手术方式，此可以达到更加微创的手术效果。其中采用先剥离胆囊再行取石操作的方法，可以最大限度地克服在取石操作时 “胆道镜的插入困难和取石操作困难”这两大技术难点，值得推广应用。

腹腔镜；胆管结石；胆道镜

对于胆囊结石合并胆管结石的微创治疗，在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)的同时行腹腔镜下胆道探查取石术(Laparoscopic common bile duct exploration , LCBDE)，已成为其治疗的首选术式。随着LCBDE手术的广泛开展及技术水平的不断提高，目前在腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)已在部分医院开展，并取得可喜的成绩。我院2009年1月至2014年8月共行LTCBDE 手术41例，17例在操作过程中采用先剥离胆囊再行LTCBDE，我们发现其取石操作更加容易，而且临床效果较好，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组17例，男性5例，女性12例；年龄46～77岁，平均(57.4±5.7)岁。17例病人均有反复发作的胆绞痛病史，3例在疼痛发作时曾有一过性黄疸病史。本次均以疼痛再次复发而入院，均不伴有黄疸、寒战和发热等急性胆管炎症状。17例病人在拟行手术前均抽血行了相关的术前检查；以及B超、CT、MRCP等相关影像学检查。肝功能检查：11例胆红素有轻微的升高，且“直接胆红素/总胆红素”均低于50%；6例示碱性磷酸酶(ALP)有轻微的升高；8例示肝酶学指标(ALT、AST)有不同程度的升高。B超及CT检查：17例均示有胆囊结石合并胆总管结石；13例示胆总管有不同程度的扩张；肝内胆管均未见有结石。所有17例术前均进一步行了磁共振胰胆管造影(MRCP)检查：均发现有胆总管结石1～3枚，结石直径3～6 mm；胆囊管直径4～7 mm；胆总管直径8～17 mm，平均12 mm。17例术前均诊断为：①慢性胆囊炎，胆囊结石；②继发性胆总管结石。均为择期手术。

二、手术方法

采用气管插管全麻，病人取头高脚低左侧约30°卧位，常规行四孔法建立手术操作孔，术中气腹压力维持在12～14 mmHg，胆道镜经剑突下Trocar置入和操作，右肋缘下Trocar和右侧腹壁Trocar用于腹腔镜器械的置入，并协助牵引、暴露和插入胆道镜。仔细解剖胆囊三角(Calot三角)，分离出胆囊管和胆囊动脉，明确三管关系，胆囊动脉施夹切断。若发现胆囊管相对较粗，估计适合行LTCBDE 手术，则胆囊管先不予以处理，进一步解剖剥离胆囊，将胆囊完全从肝床上剥离下来，胆囊行穿刺或用电钩切开完全吸除其胆汁。用撇直的2-0可吸收缝线缝针在锁骨中线偏外侧紧贴肋弓垂直刺入，缝上胆囊底部残留的胆囊壁浆肌层，再从腹壁垂直刺出，外收紧缝线行肝脏悬吊，充分显露手术操作区(图1)。在估计行胆囊管切开部位的外侧用丝线结扎胆囊颈管或壶腹部，并用电钩纵行切开胆囊管和胆囊颈部8～10 mm(图2)。用弯分离钳挤压胆囊管，充分挤出其内可能滞留的结石。再用弯分离钳从切口伸入进行胆囊管的局部扩张(图3)，也可以根据估计胆囊管的粗细用适度大小的金属胆道扩张器(Bakes探条)来逐步进行扩张，使胆囊管扩张到7号Bakes探条为止。从剑突下Trocar伸入胆道镜，助手持钳夹持胆囊上抬并拉直胆囊管，使其与胆总管尽量呈一直线关系，术者左手持无损伤钳将胆道镜顺势下送进入胆总管进行探查取石(图4)，结石取出后暂时放于肝下，后用标本袋同胆囊一起取出(图5)。胆总管探查取石完毕后，助手又持钳夹持胆囊向下拉压，并根据具体情况调整方向，使胆囊管与肝总管尽量呈一直线关系，术者同前法将胆道镜送入肝总管进行探查(图6)。在探查取石完毕后距胆总管3～5 mm处用丝线结扎胆囊管(图7)，必要时再在其远侧施以生物夹进行结扎(图8)，并在适当的部位剪断胆囊管。常规于温氏孔(Winslow)放置腹腔引流管1根。

图1 缝线行肝脏悬吊 图2 电钩纵行切开胆囊管 图3 弯分离钳扩张胆囊管 图4 胆道镜行胆总管取石 图5 取出的胆总管结石 图6 胆道镜行肝总管探查 图7 丝线结扎胆囊管 图8 生物夹再结扎胆囊管

结 果

本组17例均成功地完成了LTCBDE的手术操作，手术时间85～150 min，平均(110.3±11.2)min。术中出血量10～50 ml，平均(20.5±5.7)ml。所有病人均妥善放置了腹腔引流管，并于术后3～5 d拔除。术后住院时间5～7 d，平均住院时间(7.8±0.5)d。术后均随访6～12个月，平均(8.0±0.5)个月，全组病例均恢复良好，无任何并发症的发生。

讨 论

一、LTCBDE术中采用先剥离胆囊再行取石操作方法的应用价值

胆囊结石合并胆管结石是临床胆道外科的常见病，随着腹腔镜及治疗性内镜技术的不断发展，目前对于其治疗已进入微创外科时代，在LC的同时行LCBDE手术治疗已成为其治疗的首选术式[1]。随着LCBDE手术的广泛开展及技术水平的不断提高，目前LTCBDE已在部分医院开展，并取得可喜的成绩。LTCBDE相对于LCBDE，由于LTCBDE充分利用胆囊管这一自然管道，将胆道镜经胆囊管插入胆管直接进行胆道的探查取石，既达到了胆道探查和取石的目的，同时在操作完成后可以简单的将胆囊管施以生物夹结扎、切断，此保持了整个胆管的完整性和正常的生理功能，可以达到同LC手术相同的手术效果；同时又有效地避免了胆总管切开和留置T管等相关并发症的发生，使手术更加安全、微创，是目前治疗胆囊结石合并胆管结石最为理想的微创手术方式[2]。但LTCBDE手术仍然存在许多不足之处，一是真正适合的病例较少；二是相对增加了手术操作的难度，使取石操作更加困难，因此手术时间往往较LCBDE为长，而且手术成功率相对较低[3]。 在临床上有时术中根据胆囊管的粗细估计能够实施LTCBDE手术，同时已切开了胆囊管并采用器械进行了胆囊管的物理扩张，并达到理想的程度，但仍然有部分病人插不进胆道镜进行探查取石，最后不得不改用LCBDE手术来进行操作，这相对增加了麻醉、手术的时间和对病人的打击。究其原因，除了胆囊管本身的解剖因素外，术者LTCBDE手术操作技术的不足更是其主要的原因，其中LTCBDE手术操作方式的选择不当是其最主要的原因之一。通过笔者多年行LCBDE及LTCBDE手术操作经验的总结，笔者认为：在LTCBDE手术操作时，根据所采用手术操作方式的不同，具体又可以将其分为三种不同的手术方式：①先行LTCBDE手术操作，最后再剥离切除胆囊的手术方式；②先剥离切除胆囊，但胆囊管相对留长，再行LTCBDE手术操作的方式；③先剥离但不切除胆囊，胆囊充分减压后行LTCBDE手术操作，最后再切除胆囊的手术方式。综合评价三种手术方式，各有其优缺点及适应证。

第一种手术方式：是较为传统的手术方式，由于胆囊未剥离切除，便于LTCBDE手术操作时牵拉，但由于其空间占位效应有时会影响术区的显露；再由于有胆囊的牵拉固定作用，胆囊管的活动度相对较小。由于胆囊管与胆总管多以锐角汇合，并且大约有80%左右的病人胆囊管与肝总管平行走行一段距离，再与其汇合成胆总管；加上胆囊管内Heister瓣的阻碍作用[4]，因此，在经胆囊管插入胆道镜时一般很容易就进入胆总管，若要反过来再进入肝总管进行探查就会十分的困难，而且往往是不可能完成的事情。一般在LTCBDE手术操作时胆道镜只能进入胆总管，只适合于胆总管结石的取石治疗；而当结石位于肝总管内时就无法取出，故术后残石率较高。

第二种手术方式：适用于胆囊管相对较长的病人。由于切除了胆囊，使LTCBDE手术操作空间相对较大；再由于无胆囊的牵拉固定作用，残留胆囊管的活动度相对较大，故术中探查取石、尤其是探查肝总管时就会变得相对较为容易[5]，但仍然存在有许多不足之处： ①操作相对费时；②当助手持钳夹持胆囊管残端时不太方便，在LTCBDE手术操作过程中容易滑脱，影响手术操作的进程；③若胆囊管相对较短，当术中需要延长胆囊管切口时受限，故常常限制了LTCBDE手术的执行。当然，也可以采用直接剪开胆囊管残端到适当的位置，经扩张后插入胆道镜进行取石操作的方式，但此同样存在前述两条缺点；而且还容易将剖开的胆囊管壁组织拉断，影响后续手术操作的进行。

第三种手术方式： 此综合了前两种手术方式的优点，笔者认为是比较理想的手术方式。在行LTCBDE手术操作前，将胆囊底部残留的胆囊壁浆肌层进行缝线悬吊(也可以先进行缝线悬吊再剥离胆囊)，既充分暴露了手术操作区[6]，又同时将助手完全解放出来，在LTCBDE具体手术操作时助手可以持钳夹牵拉胆囊壶腹部，并根据胆道镜需要进入探查的部位，进行上抬或下拉压胆囊，将胆囊管尽量拉直，并让胆囊管同胆总管及肝总管尽量呈一直线关系，便于胆道镜的插入进行探查取石。同时在取石网篮套住拉出结石时，由于这种直线关系，不至于因成角原因而引起胆囊管与胆管交汇处撕裂损伤的发生。通过本组17例LTCBDE术中采用先剥离胆囊再行取石操作方法的应用体会，笔者认为此法相对较大程度地克服了在取石操作时 “胆道镜的插入困难和取石操作困难”这两大技术难点，而且操作也较为方便，值得推广应用。

二、LTCBDE术中采用先剥离胆囊再行取石操作方法的技术要点

在LTCBDE术中采用先剥离胆囊再行取石操作的方法，虽然相对较大限度地克服了在取石操作时 “胆道镜的插入困难和取石操作困难”这两大技术难点，但其具体手术效果与术者手术操作技巧之间还存在有一定的关系，若操作方式正确，则胆道镜的插入及取石操作相对较为容易，效果较好；反之则相对较为困难，且效果较差。通过本组17例LTCBDE术中采用先剥离胆囊再行取石操作方法的体会，笔者认为在行具体手术操作时，必须严格遵循以下操作技术要点：①术中利用胆囊底部残留的胆囊壁浆肌层进行缝线悬吊肝脏，可以使手术操作区达到充分的暴露，由于不需要助手持钳上抬肝脏以显露手术操作区，这样就将助手充分地解放出来，以协助胆道镜的插入和取石操作。当然，也可以采用先行缝线悬吊，再行剥离胆囊的手术方式来进行操作。②在切开胆囊管前可以根据胆囊管的长短，在估计切开部位的远端先利用丝线进行结扎，这样可以预防在LTCBDE手术操作时助手持钳牵拉挤压胆囊，将胆囊内残余的胆汁及结石挤出，进一步地污染腹腔，并影响手术的操作。③胆囊管切开的方向：胆囊管的切开方向有横行和纵行切开两种方式，一般以纵行切开的方法为首选[7]。由于纵行切开方法纵向保留了整个胆囊管组织结构，所以在手术操作时，不必担心其被撕脱而影响手术操作；而且若胆囊管较短，切口不够长，还可以根据需要向胆囊侧行进一步地切开，必要时还可以切开胆囊壶腹部进行操作。本组17例全部是采用纵行切开的方式，均顺利完成了LTCBDE的手术操作，而且胆囊管最后均是直接用丝线或可吸收缝线进行了结扎。 ④胆囊管已切开，在进行胆道镜插入取石以前，需要采用弯分离钳从胆囊管及胆管交汇处开始，向胆囊侧逐步进行挤压，可以将胆囊管内滞留的结石经胆囊管切口挤出，慎防在插入胆道镜时不慎将胆囊管内结石推入胆管，形成新的继发性胆管结石[8]。⑤在行胆囊管切开后可以直接用弯分离钳直接进行胆囊管的扩张，或根据估计胆囊管的粗细，采用不同型号的金属胆道扩张器(Bakes探条)来进行扩张，由于临床一般采用的胆道镜直径均是0.5 cm，因此，必须要扩张到7号探条才能达到直径0.5 cm，才能进行后续手术的操作[9]。当发现扩张困难或达不到理想的程度时，应果断放弃行LTCBDE的手术操作，改行胆总管切开的途径，以免过度地扩张引起医源性胆管损伤的发生。⑥在插入胆道镜进行胆总管的探查取石操作时，助手必须持钳夹持胆囊上抬并拉直胆囊管，使其与胆总管尽量呈一直线关系，这样便于胆道镜的插入和取石操作；在探查肝总管时则采用相反的方向进行操作。这是该手术方式的技术核心部分。⑦当术前影像检查或术中胆道镜插入探查发现结石的直径过大，且大于胆囊管扩张后的直径时，若有碎石设备则术中可先行碎石后再行取石，千万不能在取石网篮套住结石后用暴力外拉，慎防将胆囊管与胆管交汇处撕裂，引起医源性胆管损伤的发生[10]。若无碎石设备，则应果断放弃行LTCBDE手术操作，改行胆总管切开的途径。⑧取石后要反复探查胆总管及肝总管，要完全判断其无结石残留及其他病变的存在、胆总管下端完全通畅的情况下才能结扎胆囊管，否则，应立即切开胆总管进行T管引流，防止术后胆漏或梗阻性黄疸的发生[11]。⑨在行LTCBDE时，一般胆囊管本身就相对较为扩张，胆囊管直径相对较粗，若手术中单纯用生物夹结扎往往致结扎不全，有时需要采用多个生物夹来重叠进行结扎[12]。再有炎症及反复的取石操作易致局部组织的水肿，若再用生物夹来直接进行结扎易将胆囊管壁的肌层夹碎，术后若胆道内压稍高就易致胆漏的发生。因此，我们主张手术中采用丝线或可吸收缝线来进行胆囊管的结扎，必要时可以在紧靠结扎线的远端再施以生物夹来进行结扎，这样可以确保手术的安全。⑩放置腹腔引流管：在行LTCBDE术后，笔者认为应常规放置腹腔引流管，因为在LTCBDE的手术操作时常常有胆汁的溢出污染腹腔，术后引流管能及时地引出渗血、渗液，此是术后预防手术部位感染(SSI)最有效的措施之一；再有腹腔引流管可以作为外科医生的眼睛，及时发现术后胆漏、出血等并发症的发生[13]，以便及时地进行外科处理。

1 胡凯.腹腔镜联合电子胆道镜治疗胆总管结石17例.腹部外科,2011,24:187-188．2 袁建毛,吕志强,高泉根，等．腹腔镜经胆囊管胆总管探查术的临床应用体会.中国普外基础与临床杂志，2013,20:1055-1057 ．

3 胡炎军,李盛,朱求实.腹腔镜、胆道镜联合液电碎石在胆总管结石中的应用.腹部外科,2014,27:446-448．

4 洪德飞,彭淑牖.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.北京:人民卫生出版社,2008.87-89．

5 刘泽良.腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术23例体会.肝胆胰外科杂志,2014,26:332-335．

6 崔东明,马军礼．“悬吊法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例报告．腹腔镜外科杂志,2014,19:336-338．

7 张志强,肖占军.术中经胆囊管胆道镜检查214例体会.腹部外科,2011,24:313．

8 刘泽良,孙世明．腹腔镜胆囊切除术中钛夹联合生物夹的应用体会．腹腔镜外科杂志,2013,18:374-376．

9 刘勇,刘航,颜磊,等.经胆囊管胆道镜取石治疗继发性胆总管结石.腹部外科,2011,24:314-315．

10 赵国刚,李德新,李强.双镜联合治疗肝外胆管结石取石困难的原因分析.腹腔镜外科杂志,2012,17:928-929．

11 赵海鹰,刘金钢.腹腔镜手术治疗急性胆管炎合理选择及争议.中国实用外科杂志,2015,35:486-489．

12 蔡华杰,郑志海,周振旭,等.胆囊管结石的诊断和腹腔镜胆囊切除术中的处理策略.肝胆胰外科杂志,2012,24:481-483．

13 汪斌,丁佑铭,张爱民,等.腹腔镜经胆囊管胆道探查术手术技巧的探讨.腹部外科,2014,27:343-346．

Laparoscopic choledochoscope via cystic duct bile duct exploration stone extraction

LiuZeliang,ZhuJianfang,HeWei.

DepartmentofGeneralSurgery,MidiCampus,GeneralHospital,PangangGroup,Panzhihua617063,China

LiuZeliang,Email:pzhlzl@yeah.net

Objective To explore the application value of initial removing gallbladder and subsequent extracting stone for laparoscopic choledochoscope via cystic duct nephrolithotomy during laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE). Methods From January 2009 to August 2014, LTCBDE was applied for 41 cases of gallbladder stone with bile duct calculi. And 17 of them underwent initial gallbladder removal and subsequent stone extraction. Their clinical data were retrospectively analyzed. Results All 17 cases successfully completed LTCBDE. The average operative duration was (110.25±11.20) (85-150) min and the average intraoperative blood loss (20.50±5.70) (10-50) ml. All patients had drainage of abdominal cavity and the tube was taken out within 3-5 days after surgery. The average postoperative hospital stay was (7.82±0.54) (5-7) days and the average follow-up period (7.95±0.45) (6-12) months. All cases recovered well without any complication. Conclusions For select cases, LCBDE is a first-choice mini-invasive treatment of gallbladder stone with biliary calculi. And the practice of initial gallbladder removal and subsequent stone extraction shall overcome two major difficulties of choledochoscopic insertion and stone extraction. It is worthy of wider popularization.

Laparoscope; Bile duct calculi; Choledochoscope

617063 四川攀枝花市，攀钢集团总医院密地院区普外一科

刘泽良，Email：pzhlzl@yeah.net

R657．4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.019

2014-06-09)