189例老年肝脏手术的围手术期处理经验

严群 杜天明 张志伟 张必翔 陈孝平



·论 著·(腹部外科老年病人围手术期处理)

189例老年肝脏手术的围手术期处理经验

严群 杜天明 张志伟 张必翔 陈孝平

目的 探讨老年肝脏手术的围手术期处理经验。方法 对2005年1月至2015年1月189例60岁以上的老年肝脏手术的围手术期病人与同期胃肠外科60岁左右胃癌根治术161例病人进行对比做回顾性分析。结果 老年肝脏手术病人术后出血、肝功能障碍、黄疸、肺部感染、切口感染、肝脓肿的并发症要高于老年胃癌根治病人。结论 老年人肝脏手术围手术期术后渗血明显增多，凝血机制障碍更明显，术后应输血浆和白蛋白，密切观察凝血功能变化，以及少尿，肾功能不全的发生，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，合理使用抗生素，选择合理的营养支持是手术成功的关键。

老年; 肝脏手术; 围手术期

1888年，德国外科医师Langenbuch成功施行了第1例肝脏实体肿瘤切除术，1958年，夏穗生和裘法祖教授正式报道了5例部分肝切除术，吴孟超教授于20世纪60年代对肝切除术进行了改进，首创常温下间歇肝门阻断肝切除术，并率先突破人体中肝叶手术禁区。打破了在国内肝脏是外科手术“禁地”的传统观点[1]。目前，中国人口趋于老年化，对老年性肝脏手术的围手术期处理存在很多焦点，我们将对收集的老年肝脏手术病人和胃癌根治病人围术期并发症进行比较，进一步回顾性分析探讨老年人肝脏手术围手术期处理经验。

资料与方法

一、临床资料

我院收治的189例肝脏手术病人中男性161例，女性28例，年龄60～80岁，平均年龄(75±3)岁，病理分类，肝细胞肝癌手术107例，肝内胆管细胞癌72例，肝血管瘤手术4例，肝内胆管手术4例，肝内胆管结石2例。术前肝功能Child-Pugh分级以血清胆红素、血浆清蛋白、腹水、神经性改变和营养状况为指标，其中Child-Pugh A级180例，B级9例。胃癌根治术161例，男性101例，女性60例，平均年龄(70±5)岁，设为对照组，胃癌部分为T2，3N0M0(浸润至肌层或浆膜下层，区域淋巴结有超过7枚淋巴结转移，无远处转移)的病人，Child-Pugh分级全部为A级。

二、研究方法

肝功能监测以术后1～2周内，分别为术后第1天，第3天，第7天，第10天检验，检验项目主要有丙氨酸转氨酶(ALT)，天冬氨酸转氨酶(AST)，血浆总蛋白，血浆清蛋白，血浆球蛋白及血清胆红素。根据不同类型肝癌，肝细胞肝癌外科治疗方法的选择[2]也不同，

由于肝癌的大小直接影响到治疗方案的确定和疗效，因而对其分类有实际应用价值，依据现有的临床资料来看，将肝癌按大小分为四类较为合理。即微小肝癌：肿瘤最大直径≤2.0 cm；小肝癌：2.0 cm<肿瘤最大直径≤5.0 cm；大肝癌：5.0 cm<肿瘤最大直径≤10 cm；巨大肝癌：肿瘤最大直径>10 cm。肝癌外科手术治疗方法包括：①部分肝切除：a．根据手术入路分为开腹部分肝切除和经腹腔镜部分肝切除；b．根据手术方式分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除；c．根据肿瘤切除的彻底性分为根治性肝切除和非根治性肝切除。②全肝切除原位肝移植：a．原位全肝移植；b．原位部分肝移植。③其他手术治疗方法：a．术中肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗；b．肝动脉插管化疗；c．门静脉插管化疗；d．术中冷冻或氩氦刀治疗；e．术中射频或微波治疗。

三、统计学方法

结 果

肝脏手术组术后出血43例，肝功能障碍(ALT、AST增高)101例，黄疸30例，肺部感染19例，切口感染10例，肝脓肿5例。见表1。

讨 论

老年人肝脏围手术期死亡率可高达5%，而年轻人仅为1%，是65岁以下病人的5倍，总体上全部术后死亡人群中老年人占75%，而65岁以下的人仅占25%。本实验肝脏手术与胃癌根治术围术期对比研究发现，肝脏手术围术期出凝血障碍明显多于胃癌根治术的病人。由此可见肝脏手术围术期并发症较多，因此充分的术前准备，及时的术中及术后处理是十分必要的。

老年人术前应重点考虑预期寿命，肝脏手术对寿命的影响以及生活质量，若手术不能延长寿命或不能改善生活质量时不应施行手术。老年人尽量采取择期或限期行肝脏手术，3个月内有恶性高血压，未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭或呼吸系统疾病者不宜手术。

老年人肝脏手术术前正确评估肝功能状态，能否耐受手术是评估老年人手术恢复的重要前提，血清总胆红素、白蛋白、前白蛋白、r-球蛋白是常用的评价指标，老年人肝脏手术一般要求上述指标在正常范围内，血清总胆红素>34 μmol/L，白蛋白<30 g/L,前白蛋白明显降低均提示肝功能差，一般不宜手术，r-球蛋白>25，提示肝功能较差，考虑老年人肝脏手术需慎重，前白蛋白明显低下提示边缘功能状态的肝脏，相当于Child-Pugh B级，应结合临床，凝血酶原时间，手术大小及肝脏大小综合判断，严重肝硬化者CT上表现为肝脏缩小，密度不均，边缘凹凸不平有呈结节状。根据术前检查结果，术前积极对症处理，提高肝脏储备功能、改善凝血机能和减少肠道细菌，减少术后并发症的发生。

手术过程中使用气管内全麻联合硬膜外麻醉，这样可以减少全麻药物的用量，同时能够有效地预防术后肠麻痹、恶心、呕吐[3]。缩短手术时间，减少出血，避免胆管损伤，全肝血流阻断时间<20 min，对合并肝硬化者，阻断<15 min，对老年肝脏手术，术中应尽量不输血，手术的时间与病人的术后恢复直接相关，长时间的手术会影响肝功能的恢复，会导致更多并发症的发生[4]，特别是有合并疾病的病人，适当缩小手术范围，缩短手术时间，减轻手术创伤，从而减少并发症的发生率及死亡率[5]。

术后护肝，早期积极护肝，避免低蛋白血症，电解质紊乱及大量腹水形成，术后3～5 d内维持水电解质平衡，保持葡萄糖200～250 ml/d，支链氨基酸500 ml/d，白蛋白10～20 g/d，保证营养情况，术后护肝药物，甘氨酸、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱酶、前列腺素E、促肝细胞生长因子，对术中阻断时间较长者，使用地塞米松2.5～5 mg减轻肝损害。

表1 老年病人术后并发症对比 [例(%)]

老年人术后疼痛对术后恢复影响很大[6]：氧耗量明显增加，导致既往有冠心病的病人心肌缺血及心肌梗死的风险增大；疼痛使病人无法有力地咳嗽，咳痰，呼吸道分泌物不宜排除，术后合并肺部感染，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险增加；胃肠蠕动因疼痛而减慢，延迟胃肠功能恢复；由于限制机体活动，加之神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态，可能会促进深静脉血栓形成；疼痛同时会导致病人焦虑、恐惧、无助、不满、挫折、沮丧等心理负面因素加重，并产生睡眠障碍[7]。术后建议使用镇痛泵和口服药联合镇痛。

老年人手术后应深呼吸，循环稳定后，由医护人员继续监测呼吸级血管系统的变化，术后老人应尽早活动，减少尿潴留，预防下肢静脉血栓形成，鼓励老人深呼吸和咳嗽排痰，定时变化体位，可减少术后肺不张发生，对痰黏稠不易咳出者，采用0.9%氯化钠注射液加沐舒坦行氧气雾化吸入3～4次/d，叩背、振肺仪振肺排痰，无力咳出者经口鼻吸痰[8]。若供给湿化氧气4～6 L/min,经鼻给氧不能纠正低氧血症时，可用呼吸机输氧，病情严重的老年人有呼吸窘迫综合征者宜用呼吸机纠正低氧血症时PaO2维持9.31～13.3 kPa，防止过度通气致碱中毒，老年人术后有排痰困难，而呼吸道感染多与气道不畅所致的低氧血症有关，故应反复抽吸气管内分泌物，必要时行气管切开。心肺合并症对手术的安全性构成了极大的威胁，明显增加手术并发症的发生率和围手术期死亡率[9]，当老年病人术后脉搏>120次/min，除外发热、脱水、缺氧及感染，可用洋地黄，持续心电监测时，老年人常出血，房颤，应请内科协助治疗，持续监测中心静脉压(CVP)、尿量，避免发生血容量不足，过量及心功能不全，老年人术后出现低血压，多因血容量不足而致并非心肌梗死，此时此时补液视CVP达1.47 kPa[10]，尿量>30 ml/h时为充足，老年人在术后1～3 d，如无异常体液丧失，入量每日35～40 ml/h，补钠为50～80 mol/g，心功能不全者回心输出量少，肾保钠量少，低钠血症，应限制水的入量及给予利尿合剂。

肝功能衰竭，肝功能障碍，老年人肝功能损害，无其他肝硬化的肝功能障碍[11]，术后的营养失调是持续性病理反应，表现在蛋白合成不足，血浆氨基酸缺乏，机体处于缓慢而长时间的负氮平衡，临床表现为明显营养不良，这都是继发凝血机制异常，水钠潴留，腹水形成和免疫力低下的直接原因，在治疗方面老年人189例中101例发生肝功能障碍，应进行必要营养支持，注意热卡(146.4～209.2 kj·kg-1·d-1)，选择支链氨基酸，热氮比达150∶1，并提供必要的脂肪酸，维生素和微量元素。术前术后应结合静脉营养输注白蛋白，尽快逆转负氮平衡，纠正肝功能，提高基本保证，同时口服益生菌有助于维持胃肠道菌群平衡，减少肠道、感染并发症，增加免疫力，同时有助于保护肝脏功能及促进肝脏再生[12]。

老年肝脏围手术期血糖控制不理想，可导致术后血糖增加，影响手术安全及术后恢复，甚至发生严重并发症导致死亡[13]，术后应激状态还会出现胰岛素抵抗，血糖建议控制在8.3 mmol/L以下，建议使用胰岛素泵，减少术后各种并发症的发生[14]。

病毒性肝炎与肝癌发生密切相关，手术、经导管动脉化疗栓塞(TACE)、放化疗等均可使乙肝病毒再活化。已有证据表明抗病毒治疗可提高大范围肝切除的安全性、减少术后早期复发和转移，甚至逆转肝纤维化[15]。老年乙型肝炎病人术后应抗乙型肝炎病毒治疗，因为老年人肝脏手术乙型肝炎病毒感染达80%，抗病毒治疗使转氨酶降低是老年人肝脏围手术期治疗的另一措施，保肝药物，降酶，不在乙型肝炎活动期行肝脏手术。核苷类药物是治疗慢性乙型肝炎首选抗病毒药物，尤其应用于HBsAg(+)或HBVDNA阳性伴ALT升高者，老年人肝脏切除术，围手术期应给予抗病毒药物，口服贺普丁100 mg/d。

肝脏切除术损坏了病人的消化功能，另外老年病人器官功能衰退，术后恢复能力差、时间长，因此，术前营养支持尤为重要，术后早进食或营养支持，可增强病人体质，提高机体抵抗力，降低术后感染率[16]。术后尽早拔出各种引流管，如术中留置胃管、尿管，术后应尽早拔出，近期的一份荟萃分析表明，术后不留置胃管，能够减少发热、肺炎、肺不张等并发症发生，能够促进胃肠功能的恢复[17]。腹腔引流管建议术后1～2 d拔出，尽早鼓励病人早日下床活动，有利于术后的康复。

本研究发现老年性肝癌以肝细胞癌为主，占所有病例的56%，其中以农村男性多见 ，这可能与其肝癌发病基数大相关[18]。而且肝癌多在病人感染HBV和HCV的基础上发生，而我国于2002年前出生的新生儿人群的HBsAg携带率高达8.57%[19-20]。因此，针对以上特点，开展积极有效的预防控制显得尤为重要。

结论：老年人肝脏围手术期处理特别重要，术前应完善心肺肝肾脑功能的检查，进行术前评估，尽量减少术后并发症的发生。

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Perioperative management measures of hepatic surgery in elders

YanQun,DuTianming,ZhangZhiwei,ZhangBixiang,ChenXiaoping.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,AffiliatedTongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030,China

ChenXiaoping，Email：chenxp@medmail.com.cn

Objective To explore the perioperative management measures of hepatic surgery in elders. Methods A total of 189 hepatic surgical patients aged over 60 years from January 2005 to January 2015 and 161 gastric cancer surgical patients aged around 60 years from January 2005 to January 2015 were compared and retrospectively analyzed. Results There were postoperative hemorrhage (n=43), hepatic dysfunction with elevated levels of alanine aminotransferase (ALT) & aspartate aminotransferase (AST) (n=101), jaundice (n=30), pulmonary infection (n=19), wound infection (n=10) and liver abscess (n=5). Conclusions During hepatic surgery, perioperative and postoperative hemorrhage and coagulation disorders are evident. Transfusion of plasma and albumin and close monitoring of blood coagulation are necessary. For oliguria and renal dysfunction, electrolyte disturbance should be corrected and acid-base balance maintained. Rational use of antibiotics and proper nutritional supports are vital for successful surgery.

Elder; Hepatic surgery; Perioperative period

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系

陈孝平，Email：chenxp@medmail.com.cn

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.006

2015-06-17)