腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流在治疗胆总管结石中的临床应用

上官昌盛 丁佑铭



·论 著·(临床实践)

腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流在治疗胆总管结石中的临床应用

上官昌盛 丁佑铭

目的 探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合在治疗胆总管结石中的可行性、手术指征及术后并发症的防治。方法 回顾总结2012年7月至2014年7月成功实施腹腔镜胆总管探查术56例病人的相关资料。其中行一期缝合36例(缝合组，PS组)，T管引流20例(T管组，TD组)，比较分析两组手术时间、住院日及术后主要并发症的发生率等指标。结果 手术均顺利完成，PS组和TD两组术后胆漏(5.6%和5.0%)、胆管残余结石(5.6%和5.0%)等主要并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但在手术时间[(102±23.5) min和(135±29.0) min]、住院日[(8.3±2.7) d和(13.6±2.9) d]及胃肠功能恢复时间[(2.5±1.1) d和(4.3±1.4) d]，缝合组短于T管组(P<0.05)。结论 胆总管结石采用腹腔镜胆总管探查一期缝合疗效肯定，方法安全可行，与术后放置T管引流比较微创优势明显，在合适的手术适应证下应作为治疗胆总管结石的首选。

腹腔镜; 胆总管结石; 胆总管探查术; 一期缝合

胆总管切开探查术后常规放置T管引流这一标准术式一直沿用至今。在微创外科时代，越来越多的胆总管结石病人更多的是选择了腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic conmlon bile duct exploration，LCBDE)这一日益成熟的手术方式，但因其术后仍常规行T管引流，不仅增加了拔除T管后并发症的发生率，而且延长了住院时间、增加了医疗费用及病人长期带管的痛苦。随着腹腔镜技术的发展，专科医师水平的进一步提高、术中纤维胆道镜的规范使用和缝合材料的更新，LCBDE一期缝合已成为可能[1]。本研究回顾性分析2012年7月至2014年7月我院成功实施LCBDE 56例病人的临床资料，探讨LCBDE一期缝合治疗胆总管结石的可行性、手术指征及并发症的防治。

资料与方法

一、一般资料

本组56例胆总管探查病人，男性32例，女性24例；年龄39～74岁，平均年龄52.3岁，全部行LCBDE。采用一期缝合(primary suture,PS)36例，T 管引流(T-tube drainage,TD)20例；术中分组依据以符合下列条件者行一期缝合：①胆总管内径≥10 mm，无肝内胆管结石，胆总管结石≤1.5 cm；②术中胆道镜或造影确认结石已取尽，无结石残留；③胆道镜探查胆管无水肿、黏膜无糜烂出血，胆总管下端通畅，Oddi括约肌收缩正常；④排除胆管狭窄或肿瘤。PS与TD两组术前一般资料(表1)，包括年龄、性别、胆总管结石大小及数目、胆总管直径及临床表现等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、手术简要经过

全部采用气管插管全身麻醉，头高足低位，左倾15°～20°位，按四孔法穿刺置管。分离Calot三角后先用钛夹暂时夹闭胆囊管，电凝切断胆囊动脉，牵拉胆囊颈部，游离肝十二指肠韧带，找到胆总管或用腔镜下胆总管穿刺针抽出胆汁予以确认。用电凝钩或组织剪于前壁纵向切开胆管1.0～1.5 cm，插入胆道镜配合取石网篮将胆总管结石拖入切开处，结石较大者可拔掉剑突下的Trocar，用取石钳直接从切开处进入胆道取石。经胆道镜检见结石已取净、胆总管下端通畅后，PS组用4-0微乔线一期缝合胆管，针距和边距保持约为1.5 mm，也可采取连续全层缝合，TD组置入大小合适T管后用4-0微乔线间断缝合，T管经右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。胆管缝合完毕后采用注水试验测试胆总管有无胆漏，术后温氏孔常规放置腹腔引流管，术后当天为预防十二指肠乳头水肿可静滴地塞米松10 mg，为防止术后胆道压力增加发生胆漏，也可给予适量阿托品等解痉药物。

三、统计学处理

结 果

手术均顺利完成，两组术后胆漏、胆道残余结石等主要并发症发生率对比差别无统计学意义(P>0.05)，而两组在手术时间、术后住院日及恢复正常胃肠功能所需时间等方面比较，PS组显著短于TD组(P<0.05)，见表2。PS组术后发生胆漏2例，TD组术后发生胆漏1例，

经腹腔引流6～8 d后治愈。两组术后6～8周返院回访，PS组行彩超或MRCP复查，发现胆管残石2例，经内镜下十二指肠乳头切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)取石治愈。TD组行T管造影检查，发现胆管残石1例，经T管窦道胆道镜取出，两组术后均无胆管狭窄、中转开腹及死亡病例。

讨 论

胆总管结石的治疗方法有开腹胆总管探查术、LCBDE、ERCP+EST等。LCBDE常用的探查路径包括经胆囊管探查、胆总管前壁切开探查等[2]。一般LCBDE 术后需常规留置T管[3]，其目的在于防止胆道压力升高，降低胆漏发生的风险；同时可支撑胆管，防止胆管狭窄，从而使结石再发的可能性降低；另外，对于术中没法取净的结石，术后可经T管窦道取石。但留置T管也会带来以下弊端[4]：①胆汁大量丢失致发生水电解质失调；②T管脱落后发生胆汁性腹膜炎；③拔除T管时可能发生胆漏、出血；④延长了住院时间，降低了生活质量，加重了病人的经济及心理负担；⑤有文献报道[5]，增加了败血症、胆道再发结石、胆道狭窄的可能性。近年来，不少学者开始提出LCBDE术后是否常规放置T管引流而改用一期缝合胆总管的问题[6]。一期缝合因手术创伤相对较小，降低了T管引流致上述并发症的风险，同时其与ERCP/EST相比，能完整保留Oddi括约肌功能，术后病人不仅恢复较快，并且术后并发症少，缩短了住院时间，疗效确切，已逐渐成为临床上微创治疗胆总管结石的标准术式。最近有Meta分析认为，LCBDE一期缝合比T管引流更加安全、有效[7-8]。

表1 PS与TD两组术前一般资料

表2 PS组与TD组手术及相关并发症对比

一、一期缝合可行性

随着缝合材料的更新及术中纤维胆道镜对胆管系统的全面探查，为胆总管一期缝合创造了条件。众多研究表明，只要病例选择恰当，LCBDE术后采取一期缝合是安全、可行的[9-10]。有学者对比分析了LCBDE一期缝合与留置T管对胆道压力变化的影响，发现一期缝合胆总管压力无明显变化，不会因胆道压力过高而引发胆漏[11]。本研究结果显示，LCBDE一期缝合率为64.3%，PS组术后发生胆漏及胆管残石各2例，经及时处理后均治愈，与TD组对比，术后发生胆漏、残余结石及胆道狭窄等主要并发症相比，两种术式差别无统计学意义，论证了胆总管一期缝合的可行性。

二、一期缝合手术指征

LCBDE一期缝合并非适用于所有的病人，特别是合并肝内多发性结石、胆道解剖结构变异、多次胆道手术史、不能排除胆管肿瘤或存在明显胆管狭窄的病人。其手术指征目前国内外虽无统一标准，但都遵守术中无结石残留和保持胆管通畅的基本原则[12]。本研究从PS组和TD组分组依据中我们总结出LCBDE一期缝合应具备以下指征：①术中确认胆总管结石已取尽，无结石残留；②胆总管下端通畅，Oddi括约肌收缩正常，无胆管狭窄；③胆总管虽扩张但探查阴性者；④胆总管内径≥10 mm，无肝内胆管结石。同时，在目前的条件下，伴有胆管的急慢性炎症、并发过急性胰腺炎、胆管损伤也是一期缝合的禁忌。故只有严格掌握手术指征，LCBDE一期缝合才能做到安全可行。

三、主要手术并发症的原因及防治

1.胆漏 是最常见的并发症，有文献统计发生率约为0.8%～12%。本研究中3例发生胆漏，分析原因：①缝合时经验不足，针距过大，同时第一针未能从胆管上下两端正常胆管壁处开始缝合；②以普通4-0丝线缝合，增加了胆漏的风险，因其与带针的可吸收线相比，对胆管壁损伤明显增大，从而引起针孔处胆漏；③肝脏胆囊床的胆汁渗漏。以上均通过积极通畅引流、抗感染等治疗后治愈。其他研究中，胆漏通过禁食、生长抑素、腹腔引流、内置鼻胆管引流或内镜乳头切开术均治愈[13]。对于胆漏的防治，我们认为需注意以下几点：①取石及胆道镜检查等动作需标准规范，避免损伤胆管黏膜内壁及Oddi括约肌的过度刺激导致术后胆道内压力骤然性升高；②术中尽量取尽结石，防止残余结石引起胆道梗阻；③术者要具有良好的腹腔镜下缝合、打结的规范操作程序，避免因缝合等手术操作缺陷致发生胆漏；④选用合适的可吸收缝合线，防止针线过大致使针眼处形成渗漏；⑤胆总管全层间断缝合，若见有胆管壁偏薄或弹性差、胆管壁黏膜炎症、管壁水肿的病人尽量避免一期缝合；⑥术后常规于温氏孔放置腹腔引流管。

2.残余结石 两组共发生3例残余结石，发生率为5.36%(3/56)，研究结果显示PS组与TD组残余结石发生率差异无明显统计学意义。国内外文献报道LCBDE术后残余结石率较低[14]，约在2.6%～8.0%。本组分析原因可能为：①术中胆道镜操作不当，未注意“胆道镜死角”致疏忽遗漏；②残留胆囊管过长、变异致结石隐藏。其中PS组2例残余结石行EST顺利取出，TD组1例经T管窦道用胆道镜取出。我们的防治体会：①术前常规行彩超、CT或MRCP检查，以明确结石的大小、部位及数目，术中取出结石后与之进行比较；②防止“胆道镜死角”，术中可行胆道造影排除部分可疑胆道结石，避免遗漏；③多发或泥砂样结石，术中不能取尽时应果断放置T管，便于日后用胆道镜取出。LCBDE术后残余胆管结石，绝大部分病人可通过内镜介入治疗如ERCP/EST取石，无需再次外科手术处理。

3.胆道狭窄 两组术后随访均未发现胆道狭窄并发症，有研究报道LCBDE术后胆道狭窄发生率为0.2%～0.5%[15]。其原因有：①胆道感染或结石反复发作形成炎性狭窄；②胆管损伤或电灼伤后，胆管壁出现瘢痕样增生或挛缩引起狭窄；③胆总管基础直径偏细或因缝合不当导致狭窄。治疗主要有内镜介入和手术两种方法，80%以上胆管狭窄可通过内镜治疗而避免再次手术[15]。有研究主张将LCBDE一期缝合的标准定为胆总管直径≥18 mm，也有主张通过术中放置胆总管支架或鼻胆管行一期缝合来预防术后胆管狭窄。

本研究结果显示LCBDE一期缝合与T管引流相比并没有增加胆漏和残余结石的风险；相反，它缩短了病人的手术时间和术后住院时间，促进了病人的康复，减少了经济负担，同时也避免了留置T管的并发症。研究结果表明LCBDE一期缝合是安全可行的，在合适的适应证下应成为微创治疗胆总管结石的首选。其成功开展不但需要术前进行详细充分的术前评估，严格把握手术指征及适应证，同时要求术者应该具有较好的腔镜下缝合打结及胆道镜取石基础，才能减少或避免术后并发症的发生。

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Relationship between primary suture and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of choledocholithiasis

ShangguanChangsheng,DingYouming.

DepartmentofHepatobiliary&LaparoscopicSurgery,RenminHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

DingYouming,Email:dingym62@163.com

Objective To explore the feasibility and indication of primary suture after laparoscopic common bile duct exploration and examine the measures of preventing postoperative complications. Methods Retrospective analyses were performed for the clinical data of 56 cases of laparoscopic common bile duct exploration from July 2012 to July 2014. They were divided into two groups of primary suture (n=36) and T-tube drainage (n=20). Operative duration, hospital stay and rate of postoperative complications between two groups were compared. Results All operations were successfully completed. The rate of major postoperative complications of bile leakage and residual bile duct stone showed no significant inter-group difference (P>0.05). However, with regards to operative duration, hospital stay and recovery time of gastrointestinal function, suture group was significantly shorter than T-tube group (P<0.05). Conclusions After laparoscopic common bile duct exploration, primary suture is superior to T-tube drainage in the treatment of choledocholithiasis. It offers multiple advantages of definite efficacy and greater mini-invasiveness. With appropriate indications, it should be used as a first choice for choledocholithiasis.

Laparoscopic; Choledocholithiasis; Common bile duct exploration; Primary suture

430060 武汉, 武汉大学人民医院肝胆腔镜外科

丁佑铭, Email: dingym62@163.com

R657.4

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.012

2015-04-14)