降钙素原对老年重症肺炎患者30 d病死率的影响

陆光兵(四川省眉山市中医医院肺病科 620000)



·论 著·

降钙素原对老年重症肺炎患者30 d病死率的影响

陆光兵(四川省眉山市中医医院肺病科 620000)

目的 观察血清降钙素原(PCT)在评估老年重症肺炎患者30 d病死率中的价值。方法 选取2011年1月至2013年12月该院呼吸科及重症监护病房住院的老年重症肺炎患者132例，检测血清PCT、C-反应蛋白(CRP)水平，进行肺炎严重度指数(PSI)评分，记录治疗30 d后患者的病死率。通过受试者工作特征曲线(ROC)分析PCT对30 d病死率的预测价值，计算曲线下面积(AUC)。结果 截至治疗30 d时，有79例患者死亡，53例患者存活。死亡患者的PCT、CRP水平及PSI得分明显高于存活患者水平及得分，PCT与CRP之间不存在明显相关性，PCT与PSI之间存在明显相关性，以PCT≥2.98 ng/mL为诊断分界值预测重症肺炎患者30 d病死率，其AUC为0.737，和PSI的AUC(0.784)相比，差异无统计学意义(P>0.05)，高于CRP的AUC(0.586)。PCT与PSI的敏感度、特异度都明显高于CRP。结论 PCT水平对老年重症肺炎患者的30 d病死率有较好预测价值。

降钙素原； 重症肺炎； 30 d病死率； C-反应蛋白； 肺炎严重度指数

重症肺炎是常见的呼吸系统重症，随着工业化的不断发展，空气污染状况的日益严重，呼吸道疾病的发病率不断上升，同时，随着人体器官不断老化，机体呼吸道防御功能及免疫系统功能减退，老年人的肺炎乃至重症肺炎的发病情况严峻。重症肺炎病情进展快速，治疗难度大，往往累及多个器官，并发全身炎性反应综合征、感染性休克，甚至发生多器官功能障碍综合征，预后极差，在临床上选择数个或多个指标对病情进行评价、判断预后具有重要意义。根据肺炎的临床相关情况制订的肺炎严重度指数(PSI)可以较好地评估患者病情及预后，但因其项目繁多，临床应用较少[1]。国内研究证实，血清降钙素原(PCT)水平与重症肺炎的严重程度密切相关[2]。本文旨在探讨PCT对重症肺炎患者30 d病死率的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年12月本院呼吸科及重症监护病房住院的老年重症肺炎患者132例。排除标准：(1)入院时并发全身感染者；(2)心肌梗死、脑卒中、严重肝病、恶性肿瘤者；(3)有肺纤维化、肺结核病史者。

1.2 方法 重症肺炎的诊断标准采用2007年美国感染病学会和美国胸科学会重症肺炎(IDSA/ATS)诊断标准，分为主要标准与次要标准。主要标准：(1)患者需创伤性机械通气；(2)患者出现脓毒性血症休克，需要给予血管收缩剂治疗。次要标准：(1)呼吸频率达到或超过30次/分钟；(2)氧合指数不超过250 mm Hg；(3)感染累及多个肺叶；(4)意识障碍或定向障碍；(5)氮质血症[尿素氮(BUN)>20 mg/dL]；(6)白细胞减少症[白细胞计数(WBC)<4×109/L]；(7)血小板减少(血小板计数小于100×109/L)；(8)体温降低(中心体温低于36 ℃)；(9)低血压需要强力的液体复苏。患者出现1项主要标准或3项以上次要标准即可诊断为重症肺炎。治疗方案按照相关指南进行，患者根据病情需要，给予抗感染、化痰、机械通气、改善循环功能、维持血压及营养支持等治疗，保护肝、肾、脑等重要脏器功能。

1.3 观察指标 2组患者在入院时抽静脉血检测PCT、C-反应蛋白(CRP)，进行血常规、血糖、肝肾功能、动脉血气分析等检查，接受胸部等影像学检查，进行PSI评分。PSI评分含20个条目(影像学标准3条，并发症标准5个，物理检查5项，实验室检查7项)，每一项按各自标准评分，合计总分后分为5级，Ⅰ级(无预测标准)、Ⅱ级(≤70)推荐门诊治疗，门诊Ⅲ级(>70～≤90)推荐留院观察，Ⅳ级(>90～≤130)推荐住院治疗，Ⅴ级(>130)推荐ICU治疗。持续观察患者30 d，记录入院后30 d时患者的死亡情况，按死亡、存活情况分别进行统计。

2 结 果

2.1 患者的一般情况比较 本研究纳入重症肺炎患者132例，PSI分级：Ⅳ级60例，V级72例，截至治疗30 d时，79例死亡，53例存活。死亡患者男49例，女30例，年龄65～83岁，平均(72.5±6.7)岁；存活患者53例，男32例，女21例，年龄64～86岁，平均(71.2±5.6)岁。两组患者一般情况差异无统计学意义，死亡患者与存活患者的PCT水平[(4.48±2.06)ng/mLvs. (2.76±1.59)ng/mL)]、CRP水平[(32.31±17.14)mg/Lvs.(25.98±10.82)mg/L]及PSI得分[(135.24±18.01)分vs.(115.24±15.67)分]比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 PCT、CRP、PSI之间相关性分析 采用Pearson相关性分析对PCT与CRP、PSI之间的相关性进行分析，PCT与CRP之间不存在明显相关性(r=0.120，P=0.170)，PCT与PSI之间存在明显相关性(r=0.272，P=0.002)。

图1 PCT、CRP、PSI与病死率之间的ROC曲线图

指标分界点灵敏度特异度约登指数ZPPCT2．98ng/mL0．710．710．430．6320．736PSI125分0．690．740．420．00160．0008∗CRP42．35mg/L0．590．640．242．470．006#

注：PSI与CRP比较，*P<0.05；PCT与CRP比较，#P<0.05。

2.3 PCT、CRP、PSI与病死率之间的ROC曲线 对PCT、CRP、PSI与病死率，采用SPSS软件描绘ROC曲线，见图1。分析表明,以PCT≥2.98 ng/mL为诊断分界值预测重症肺炎患者30 d病死率，其AUC为0.737(95%CI：0.653～0.802)，与PSI的AUC比较，差异无统计学意义(0.784，95%CI：0.707～0.861，Z=0.632，P=0.736)，高于CRP的AUC(0.586，95%CI：0.489～0.682，Z=2.47，P=0.006)。三者对重症肺炎患者30 d病死率的预测指标见表1，PCT与PSI的敏感度、特异度都明显高于CRP。

3 讨 论

重症肺炎是呼吸科临床常见的重症疾病，并发症多，进展快，且由于患者常年龄偏大，机体抵抗力差，国外资料报道其病死率可达50%左右[3]。Fry等[4]报道，美国1988～2002年的统计数据表明，65岁及65岁以上的老年重症肺炎患者的住院病死率超过60%，长期生存率则明显低于同期住院的其他患者，占据了相当多的医疗资源。老年患者的临床表现常不明显，缺乏典型的症状、体征，影像学检查严重程度与临床表现不符合，往往为临床医师判断病情带来困难。因此，如何较为精确地分析病情、判断预后，从而制订更有针对性的治疗护理方案就显得很重要。PSI评分能较好地判断重症肺炎的严重程度，Marrie等[5]报道，一项大型的多中心随机研究显示，PSI评分可以在不增加患者的并发症和病死率的同时，有效地帮助临床医师判断患者的病情。国内研究也显示，PSI评分对判断重症肺炎的严重程度具有良好的敏感性[6]。本研究中，PSI对病情严重程度也有着良好的判断效果，AUC为0.784，但PSI评分项目繁多，为临床应用带来许多不便，临床医师更倾向于使用WBC、CRP、PCT、D-二聚体等来判断病情，为此，研究中引入CRP、PCT加以观察比对。

CRP是反映感染状态的一种正性急性时相蛋白，感染越严重，CRP水平越高。在炎性因子白细胞介素-6的刺激下，肝脏细胞大量合成CRP，另外，外周淋巴细胞也有少量合成CRP。CRP半衰期小于24 h，而在感染2 h后便可检测到升高，在48 h内到达峰值，感染控制后其水平下降迅速，对于感染的敏感性很好[7]。国内施斌和施毅[8]通过观察356例患者，发现CRP是反映社区获得性肺炎严重程度的重要因素。但是CRP受其他因素影响，特异度低，临床应用价值存在不少争议[9]。PCT是甲状腺滤泡细胞产生的一种无激素活性物质，机体功能正常时PCT可被完全降解，在健康者血清中的浓度极低，通常小于0.05～0.10 ng/mL，在严重的全身感染时，PCT迅速升高至可被检测的浓度。有报道称其水平可高达100 μg/L，而在机体局部感染时PCT的升高幅度可以很小，通常被认为对全身感染的特异性较高[10]。

研究人员分析发现，死亡患者的PCT、CRP水平与PSI评分均明显高于生存的患者，与国内早期报道一致[11-12]。对三者进行相关性分析发现，PCT水平与PSI评分呈正相关，PSI评分越高、PCT浓度上升越高，表明PCT水平能够从一定程度上反映病情的严重程度；而CRP与PSI评分则不存在明显的相关性。进行ROC分析发现，以PCT≥2.98 ng/mL为诊断分界值，预测重症肺炎患者的30 d病死率，其AUC为0.737，和PSI的AUC(0.784)相比，差异无统计学意义(P>0.05)，均明显高于CRP的AUC(0.586)。进一步的分析表明，PCT与PSI的敏感度、特异度都明显高于CRP，表明PCT水平与PSI评分对30 d病死率的预测效果好于CRP水平，患者入院时PCT水平高，患者30 d内死亡的可能性大。

总体来说，PCT水平能够反映老年重症肺炎患者的病情严重程度，与30 d病死率之间存在较大的关联性，具有不错的预测价值。但是，研究时间、样本数量有限，本研究结论尚未有确切定论，需进一步更大数量的研究证实。值得注意的是，仅仅依据1个或者几个生化检验来作为判断病情的依据是不足的，研究中也存在CRP、PCT明显升高而患者最终存活的个案，临床医师需要将生化指标与临床症状统一起来，综合进行分析，指导临床工作。

[1]Fine MJ,Auble TE,Yealy DM,et al.A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J].N Engl J Med,1997,336(4):243-250.

[2]赵珊,冯海萍,王琼娇,等.血清降钙素原在社区获得性肺炎中的临床价值[J].中国医师进修杂志,2012,35(4):1-4.

[3]Niederman MS,Mandel LA,Anzuete A,et al.Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia.Diagnosis,assessment of severity,antimicrobial therapy,and prevention[J].Am J Crit Care Med,2001,3(7):1730-1754.

[4]Fry AM，Shay DK，Holman RC，et al.Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in the United States,1988-2002[J].JAMA,2005,294(21):2712-2719.

[5]Marrie TJ,Lau C,Wheeler SL,et al.A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia.CAPITAL Study Investigators.Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levonoxacin[J].JAMA,2000,283(6):749-755.

[6]张威.老年社区获得性肺炎严重度指数PSI和CURB-65评分应用价值研究[J].临床肺科杂志,2013,18(11):2114-2115.

[7]Sierna R,Rello J,Bailen MA,et al.C-reactive protein used as an early indicator of infection in patients with systemic inflammatory response syndrome[J].Intensive Care Med,2004,30(11):2038-2045.

[8]施斌,施毅.血清C反应蛋白变化在社区获得性肺炎病情评估中的价值[J].江苏医药,2011,37(7)：781-784.

[9]Nseir W,Farah R,Mograbi J,et al.Impact of serum C-reactive protein measurements in the first 2 days on the 30-day mortality in hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia:a cohort study[J].J Crit Care,2013,28(3):291-295.

[10]石玉玲,廖扬,曾珠,等.血清降钙素原在下呼吸道感染疾病中的诊断与应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(1):44-46.

[11]董亚琼.老年重症肺炎患者血清降钙素原与前清蛋白检测的临床意义[J].检验医学与临床,2014,11(8):1093-1095.

[12]李兵,张冰雁.C反应蛋白检测在重症肺炎疗效评价中的意义[J].检验医学与临床,2013,10(20):2742-2744.

Procalcitonin effect on elderly patients with severe pneumonia in 30 day mortality

LUGuang-bing

(DepartmentofPulmonary,TraditionalChinesemedicineHospitalofMeishan,Meishan，Sichuan620000，China)

Objective To observe the serum procalcitonin (PCT) in the assessment of elderly patients with severe pneumonia in 30 d mortality value.Methods 132 cases of elderly patients with severe pneumonia were studied from January 2011 to December 2014 in department of respiration and intensive care unit of Traditional Chinese medicine Hospital of Meishan,Compare serum procalcitonin(PCT),C-reactive protein (CRP) level,pneumonia severity index (PSI) scoring record of 30 d of treatment,the mortality of patients.By receiver operating characteristic curve (ROC) analysis of serum procalcitonin value for predicting 30 d mortality,calculating the area under the curve (AUC).Results By the end of 30 d of treatment,79 patients died,53 patients were alive.Death in patients with PCT,CRP level and PSI score was significantly higher than the level of survival patients and score,there is no significant correlation between PCT and CRP,there is a significant correlation between PCT and PSI,with PCT more than 2.98 ng/mL diagnosis value in predicting 30 d mortality in patients with severe pneumonia,the area under the ROC curve (AUC) was 0.737,and PSI AUC (0.784) had no significant difference when compared to CRP,higher than that of AUC (0.586).PCT and PSI sensitivity,specificity were significantly higher than that of CRP.Conclusion The level of PCT has a good predictive value for the elderly patients with severe pneumonia and 30 d mortality.

procalcitonin; severe pneumonia; 30 day mortality; C-reactive protein; pneumonia severity index

陆光兵，男，本科，副主任医师，主要从事呼吸方面的临床工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.022

A

1672-9455(2015)18-2705-03

2015-03-12

2015-04-10)