2011～2013年医院前4位革兰阴性菌分布、变迁特点及耐药分析*

马晓玉，姜 黎△，李 波，夏太国，庞 博，苏晓红(.四川省彭州市中医医院 6930； .四川省成都市郫县人民医院 6730)



·论 著·

2011～2013年医院前4位革兰阴性菌分布、变迁特点及耐药分析*

马晓玉1，姜 黎1△，李 波2，夏太国1，庞 博1，苏晓红1(1.四川省彭州市中医医院 611930； 2.四川省成都市郫县人民医院 611730)

目的 分析医院2011～2013年主要革兰阴性(G-)菌分布、变迁及耐药性，以指导临床抗菌药物合理使用。方法 回顾性分析2011～2013年送检标本中的主要G-菌分布、变迁及耐药性；采用DL Medcal DL-96Ⅱ细菌鉴定仪及其配套鉴定卡进行菌株及药敏试验；并采用WHONET5.6软件进行数据统计分析。结果 2011～2013年送检标本呈明显增多趋势，3年共分离出病原菌1 778株，G-菌1 324株，占74.46%；G+菌419株，占23.57%；真菌35株，占1.97%。排名前4位的G-菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌3年来对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率较低，2011～2013年临床标本中产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌3年间总检出率分别为51.29%和37.92%；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低。结论 医院病原菌以G-菌为主，主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率3年间变化不明显，显示出较高的敏感性。

革兰阴性菌； 耐药菌； 抗菌药物

近年来随着广谱抗菌药物的广泛使用，致使医院感染病原菌耐药率逐年攀升。抗菌药物的耐药现象已成为亟待解决的一个重大健康问题。其中，革兰阴性(G-)菌是医院感染的主要病原菌，因此定期监测G-菌的分布情况、变迁特点及耐药性，将对临床合理选择抗菌药物、控制医院感染具有重要意义[1]。本研究对2011～2013年医院检出的主要G-菌进行统计分析，以期为临床医生合理选择抗菌药物提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 收集医院2011～2013年临床标本(尿液、血液、痰、分泌物等)中培养得到的G-菌1 324株，同一患者剔除相同部位的重复菌株，其中排名前4位的是：大肠埃希菌347株；肺炎克雷伯菌298株；铜绿假单胞菌224株；鲍曼不动杆菌166株。

1.2 方法 试验采用迪尔 DL-96Ⅱ细菌鉴定仪，鉴定细菌至菌种的水平。药物敏感性试验用仪器微量肉汤稀释法。按美国临床实验室标准化协会(CLSI)2011年标准进行试验结果解释。按照CLSI 2012年规定判断折点，本研究结果将中介一并统计为耐药，比较不同细菌对药物敏感率的变化。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212。菌株均购自卫生部临床检验中心。

1.3 统计学处理 采用WHONET5.6软件或EXCEL2007软件进行数据处理。

2 结 果

2.1 医院病原菌基本情况 医院2011～2013年共送检8 502个样本，共检出病原菌1 778株，其中革兰阳性(G+)菌419株，占23.57%；G-菌1 324株，占74.46%；真菌35株，占1.97%。见表1。

2.2 检出主要G-菌分布情况 2011～2013年医院共检出G-菌1 324株，其中最多的是大肠埃希菌347株，占总G-菌的26.21%；其次为肺炎克雷伯菌298株，占总G-菌的22.51%；铜绿假单胞菌224株，占总G-菌的16.92%；鲍曼不动杆菌166株，占总G-菌的12.54%，见表2。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株分布情况及检出率见表3。

表1 2011～2013年检出病原菌构成比

表2 2011～2013年排名前4位G-菌分布情况[n(%)]

表3 G-菌产ESBLs情况

表4 347株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

注：-表示未做药敏试验。

2.3 排名前4位的G-菌对常用抗菌药物的耐药情况 见表4。由表4可知，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较好。2011～2013年医院常用抗菌药物对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率见表5、6。

表5 298株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

续表5 298株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

注：-表示未做药敏试验。

表6 2011～2013年铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 对常用抗菌药物的耐药率(%)

注：-表示未做药敏试验。

3 讨 论

3.1 主要G-菌的分布情况 由表1、2可知，2011～2013年医院检出的G-菌明显多于G+菌，检出的G-菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等为主。2011年肺炎克雷伯菌排在第1位，其次为大肠埃希菌；2012～2013年大肠埃希菌排在第1。但2013年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌的检出数量均有所下降，铜绿假单胞菌的数量有所上升。综合3年来医院病原菌的检出情况可知，院内感染的主要致病菌为G-菌，这与多数研究报道相似[1-3]。

3.2 排名前4位G-菌与抗菌药物敏感情况 2011～2013年医院最主要的病原菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，此两者同属肠杆菌科细菌，为常见的机会致病菌，常引起医院感染。连续3年二者均对亚胺培南和美罗培南表现出较高的敏感性，揭示碳青霉烯类抗菌药物仍是目前最有效的抗菌药物，研究结果与夏梦岩等[4]报道一致。产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林的耐药率为100.00%，但对其酶抑制剂较为敏感，尤其是哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅在10.00%左右，揭示该药仍是对抗大肠埃希菌的很有效药物，β-内酰胺酶可能仍是大肠埃希菌耐药的主要机制；硝基呋喃类呋喃妥因对两种细菌的耐药率呈下降趋势，与多数报道相似[5-6]。同为肠杆菌科不同种属的两种细菌其耐药性的差异主要表现为大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率大多在50.00%以上；而肺炎克雷伯菌对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率分别在43%、32%左右，并且产ESBLs的均大于非产ESBLs。第3代、第4代头孢菌素对非产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌呈现出较好的敏感性，但对产ESBLs的细菌均具有较高耐药性，揭示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药机制与其产生的ESBLs密切相关。

目前临床最常见的院内感染条件致病菌铜绿假单胞菌，在自然界中广泛存在，可引起人体各部位感染[7]。随着广谱抗菌药物的广泛使用，医院铜绿假单胞菌的检出率呈现逐年升高的趋势(44株→83株→97株)，经过2011年抗菌药物专项整治，2012年铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率均呈现出下降趋势，但2013年耐药率有所回升。研究显示铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟及美罗培南、亚胺培南等耐药率相对较低。此外，铜绿假单胞菌在皮肤和呼吸道的定植率很高，要明确其是感染还是定植，建议结合患者临床症状并参考细菌培养结果，避免盲目治疗进一步导致耐药情况的加剧[7-9]。

鲍曼不动杆菌是一类没有动力、不发酵糖类、氧化酶阴性的G-杆菌。近年来，因其多耐药、广泛耐药、泛耐药菌株的出现导致临床病死率不断攀升[10-11]。研究结果显示，本院鲍曼不动杆菌对头孢哌酮钠/舒巴坦钠的耐药率较低，为3.50%左右；但对碳青霉烯类亚胺培南的耐药率呈上升趋势，2013年为49.15%；对头孢菌素类头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶的耐药率在60.00%以上。揭示本院多耐药的菌株亦呈上升趋势，鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，多数抗菌药物对其天然耐药，对万古霉素等固有耐药，对氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素天然耐药[12]。2011～2013年耐药率监测结果显示，目前头孢哌酮钠/舒巴坦钠是本院抗鲍曼不动杆菌最有效的药物，而应慎重使用耐药率逐年升高的碳青霉烯类的亚胺培南。此外，多数研究揭示细菌发生耐药性与抗菌药物使用量关系密切[13]。故而，一方面，临床医生应根据药敏试验结果选择适宜的抗菌药物，其次对于类似多重耐药的鲍曼不动杆菌治疗时应考虑联合用药，可选用头孢哌酮/舒巴坦单用或联用第4代氨基糖苷类[14]。对于碳青霉烯类耐药的可选择多黏菌素B，但由于其具有一定的肾毒性、临床使用经验有限等，在联合用药时需进行个体化用药监护[15-16]。

综上所述，为更好地降低耐药菌株的产生，医院应进一步规范抗菌药物的合理选择，加强细菌耐药性监测，控制好院内感染，防止和减少多重耐药、泛耐药菌株的扩散。此外，临床医生应根据药敏试验结果并结合患者具体症状综合考虑选择抗菌药物。

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Distribution and change characteristics of top four gram-negative bacteria and drug resistance analysis in our hospital during 2011-2013*

MAXiao-yu1,JIANGLi1△,LIBo2,XIATai-guo1,PANGBo1,SUXiao-hong1

(1.PengzhouMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Pengzhou,Sichuan611930,China;2.PixianCountyPeople′sHospital,Pixian,Sichuan611730,China)

Objective To analyze the distribution,changes and drug resistance of the main Gram-negative bacteria in our hospital during 2011-2013 for guiding clinically rational use of antibacterial drugs.Methods The distribution,changes and drug resistance of the main Gram-negative bacteria isolated from the submitted samples during 2011-2013 were retrospectively analyzed;The strain identification and antimicrobial susceptibility test were conducted by adopting the DL Medcal DL-96Ⅱfull-automatic bacterial identification instrument and its matched identification cards;the data were statistically analyzed by the WHONET5.6 software.Results The submitted samples for detection showed the increasing trend during 2011-2013.Totally 1 778 strains of pathogenic bacteria were isolated during these 3 years,including 1 324 stains of Gram-negative bacteria,accounting for 74.5%,419 strains of Gram-positive bacteria,accounting for 23.57% and 35 strains of fungi,accounting for 1.97%.The top 4 Gram-negative bacteria were in turn Escherichia coli,Klebsiella pneumonia,Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii.The resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumonia against carbapenems was still low in these 3 years.The detection rates of ESBLs-producing E.coli and K.pneumonia in the clinical specimens during 2011-2013 were 51.29% and 37.92% respectively.The resistance of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii against cefoperazone sodium/sulbactam sodium were still low.Conclusion The pathogens detected in our hospital are dominated by Gram-negative bacteria,which are mainly Escherichia coli,Klebsiella pneumonia,their resistance rate against carbapenems have no obvious change during these 3 years,and show a high sensitivity.

gram-negative bacteria; drug-resistance bacteria; antimicrobial agents

四川省彭州市科技计划项目(2014-20)。

马晓玉，女，本科，主管中药师，主要从事中药药事管理及临床药学方面的研究。△

，E-mail：JL4921@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.019

A

1672-9455(2015)18-2697-03

2015-03-12

2015-04-21)