高通量血液透析联合复方α酮酸片对血液透析患者营养不良及微炎症状态的影响

王霞飞，郑欢欢，黄 坚

高通量血液透析联合复方α酮酸片对血液透析患者营养不良及微炎症状态的影响

王霞飞1，郑欢欢1，黄 坚2

目的 探讨高通量血液透析联合复方α酮酸片对血液透析患者营养不良及微炎症状态的影响。方法 将102例行维持性血液透析患者随机分为3组。A组患者采用普通通量血液透析模式，B组患者采用高通量血液透析模式，C组患者在采用高通量血液透析的基础上联合复方α酮酸片治疗。治疗观察6个月。比较三组透析患者的血肌酐、尿素氮、血清总蛋白、血清白蛋白等生化指标，人体测量学指标，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6 (IL-6)以及肿瘤坏死因子-α (TNF-α)微炎症指标。结果 干预6个月后，C组患者BMI、MAC、TSF、TP、ALB升高(P<0.05)，且高于A组(P<0.05)；hs-CRP、IL-6水平降低(P<0.05)，且低于其他两组；TNF-α明显降低(P<0.05)，与其他两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 高通量血液透析联合复方α 酮酸可明显改善维持性血液透析患者的营养状况，对微炎症状态控制良好，优于单用高通量血液透析或普通血液透析。

高通量血液透析；复方α酮酸片；微炎症；营养不良

0 引言

营养不良状态在维持性血液透析患者(Maintenance hemodialysis，MHD)中十分常见，是其高住院率、高死亡率的主要原因之一[1]。微炎症状态是指尿毒症患者体内存在的低水平、持续的炎症状态，发病率较高，可出现心脑血管疾病、营养不良等其他并发症，导致严重的不良后果。如何改善MHD的营养不良及微炎症状态受到众多学者的重视。近年来，部分文献报道，高通量血液透析(High-flux hemodialysis，HFHD)对于改善MHD患者营养不良状态、控制微炎症状态有一定的疗效[2]。本研究比较高通量透析、普通通量透析及高通量透析联合复方α酮酸片治疗MHD患者的疗效，观察三组MHD患者的营养不良及微炎症状态的改善情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 所有患者在我院血液净化中心行维持性血液透析治疗。试验得到医院伦理委员会批准，所有入选患者签署知情同意书。纳入标准：①肾小球滤过率(GFR)<15 mL/min；GFR按照MDRD公式计算：GFR=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)；②维持性血液透析3个月以上；③每周血液净化治疗3次，每次4 h；④近3个月内均无严重感染、严重心力衰竭、活动性疾病、恶性肿瘤等。排除标准：①正参与其他的治疗性研究；②不符合纳入标准或资料不全者；③不愿配合本试验者。

1.2 分组及治疗方法 入组的102例患者随机分为3组：普通血液透析(HD)组(A组)、高通量血液透析(HFHD)组(B组)、HFHD+复方α酮酸片组(C组)。治疗方法：A组患者应用Fresenius F6 聚砜膜低通量透析器，表面积1.3 m2，超率系数5.5 mL/(mmHg·h)；B组患者应用Fresenius F60 聚砜膜高通量透析器，表面积1.3 m2，超率系数40 mL/(mmHg·h)；C组患者在B组患者的基础上服用复方α酮酸片。三组患者使用双反渗透析用水、碳酸氢盐透析液，透析过程中应用肝素钠或低分子肝素钙针抗凝。每周透析3次，每次4 h，透析液流速500 mL/min，血液流速250 mL/min。

1.3 人体测量学指标 包括身高、体重、体重指数(BMI)、中臂围(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)和中臂肌围(MAMC)。在纳入时开始测量，每项指标测量3次，取其平均值。MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)

1.4 检测指标 试验前(0个月)及试验后6个月分别采取透析前的血标本，采用全自动生化仪检测血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血浆白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、血红蛋白(Hb)水平。采用酶联免疫吸附法(ELISA，按说明书操作)检测微炎症指标，包括IL-6、TNF-α和hs-CRP浓度。

2 结果

2.1 基本情况 共有102例MHD患者符合纳入标准，男52例，女50例，平均年龄(58.3±17.9) 岁，平均透析时间17.5(4～30.3)个月。所有患者随机分为3组，每组34例。三组患者在性别组成、平均年龄、平均透析龄等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组一般情况比较

2.2 三组患者治疗前后各项指标比较 在纳入时(0个月)三组患者各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，C组患者BMI、MAC、TSF、TP、ALB均上升(P<0.05)，且高于A组；C组患者TP、ALB高于B组(P<0.05)。A组、B组所有指标在干预前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者人体测量学指标及各营养相关生化指标比较

注：*与A组比较，P<0.05；#与B组比较，P<0.05；△与干预前比较，P<0.05

2.3 三组患者微炎症指标比较 干预前，三组患者各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，C组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α下降(P<0.05)，且hs-CRP、IL-6与A组、B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而A组、B组各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者微炎症指标比较

注：*与A组比较，P<0.05；#与B组比较，P<0.05；△与干预前比较，P<0.05

3 讨论

血液透析是目前治疗慢性肾功能不全的有效方法。但血液透析患者普遍存在一种进行性营养不良状态，后者表现为以肌肉消耗为主的体重减轻，同时伴随一定程度的微炎症状态、代谢性酸中毒等，最终出现恶液质[3]。国际肾脏营养和代谢协会称其为状态蛋白-能量消耗状态(Protein-energy wasting，PEW)。PEW已经成为透析患者住院率、病死率增加的重要的危险因素[4]。微炎症状态是指持续的、隐匿性存在的一种病理状态，患者没有明显的临床感染征象，但反映炎症的一些标志物，如hs-CRP、TNF-α、IL-6等在血液中的浓度一定程度地升高。这种微炎症状态正是引起及加重PEW发生的主要因素。

传统的血液透析方案多为低通量血液透析(HD)，这种透析模式不能有效地清除中、大分子物质[5]。HFDF是近年来在血液净化领域新兴的一种透析方法，超滤系数Kuf≥20 mL/(mmHg·h)，采用的高分子聚合物滤过膜具有较高的通过性与扩散性，对中分子物质的清除有较强的能力，是利用高通量血液透析器在带有容量控制功能的血液透析仪上进行的常规血液透析。目前国外已有报道表明HFHD的优势[6]。有研究表明，应用HFHD可以改善MHD患者的氧化应激、微炎症状态，改善患者营养不良，提高患者生存质量[7-9]。复方a-酮酸含必需氨基酸及酮基类似物，能为慢性肾衰竭血液透析患者提供所缺乏的必需氨基酸，还可在透析患者体内结合含氮的代谢废物，形成新的氨基酸。从而降低含氮代谢废物在体内的蓄积。临床研究表明，应用α-酮酸联合治疗对于MHD患者营养状况及微炎症的改善有较好的效果[10-11]。

理论上，由于中、大分子物质的清除能力增加，HFHD可能造成多种营养物质的丢失，尤其是白蛋白，从而导致透析患者营养不良。然而，目前关于HFHD对MHD患者营养状态影响的研究结果仍存在争议。徐丰博等[12]认为，HFHD对营养基线水平较低的患者营养状况有改善作用。本研究结果显示，HFHD组较HD组尿素氮、肌酐等各营养指标无明显改善，支持HFHD与HD对于小分子物质的清除无显著差异；HFHD组白蛋白、总蛋白水平均无明显改变，对营养无明显影响；HFHD联合复方α-酮酸组的白蛋白、总蛋白、人体测量学指标均升高，与其他两组比较差异均有统计学意义，表明HFHD联合复方α-酮酸治疗可有效改善MHD患者的营养状态。大量研究表明，HFHD可改善MHD患者的微炎症状态[13-15]。本研究结果显示，与HD组比较，HFHD组除hs-CRP较低外，其他指标差异均无统计学意义，但C组患者hs-CRP和IL-6均明显降低，提示HFHD联合复合α-酮酸片可显著改善MHD患者的微炎症状态。

综上所述，HFHD联合复方α-酮酸可明显改善MHD患者的营养状况，控制微炎症状态，效果优于单用HFHD或HD，值得临床推广。

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Effect of high-flux hemodialysis with compound α-keto acid tablets on the malnutrition and micro-inflammatory state of hemodialysis patients

WANG Xia-fei1,ZHENG Huan-huan1,HUANG Jian2

(1.Department of Nephrology,The People′s Hospital of Dongyang City,Dongyang 322100,China; 2.Department of Nephrology,Central Hospital of Jinhua City,Jinhua 322000,China)

Objective To investigate the effect of high-flux hemodialysis with compound α-keto acid tablets on malnutrition and micro-inflammatory state.Methods 102 MHD (maintenance hemodialysis)patients were randomly divided into 3 groups,patients in group A,group B and group C received ordinary flux hemodialysis mode,high-flux hemodialysis mode and high-flux hemodialysis with compound α-keto acid tablets therapy respectively.The treatment lasted for 6 months.The serum creatinine,blood urea nitrogen,serum total protein,serum ALB and other biochemical indicators,anthropometric indicators,changes of hs-CRP,IL-6 and TNF-α in the three groups were compared.Results The BMI,MAC,TSF,TP and ALB of group C increased significantly (P<0.05),and there were significant differences between group C and group A (P<0.05); hs-CRP,IL-6 (compared with another groups,P<0.05) and TNF-α (compared with another groups,P>0.05) significantly decreased in group C (P<0.05).Conclusion High flux hemodialysis with compound α-keto acid can significantly improve the malnutrition,micro-inflammatory state of MHD patients,the effect is better than single high-flux or low-flux hemodialysis.

High-flux hemodialysis;Compound α-keto acid; Micro-inflammatory; Malnutrition

2014-09-13

1.东阳市人民医院肾内科，浙江 东阳 322100；2.金华市中心医院肾内科，浙江 金华 322000

浙江省医药卫生科技基金项目(2012KYB226)

10.14053/j.cnki.ppcr.201504009