老年患者腰椎融合术后临近节段退变的研究进展

张克非 闫明 刘军

老年患者腰椎融合术后临近节段退变的研究进展

张克非 闫明 刘军

张克非 教授

脊柱融合区临近节段病变(adjacent segment disease,ASD)是指患者采取脊柱椎间融合术后,融合区临近节段的退行性病变。包括临近节段的腰椎间盘突出、不稳、滑脱、骨赘形成、关节突关节增生、侧凸、骨折以及椎管狭窄,其中以腰椎间盘退行性病变最为常见[1-2]。在接受腰椎融合手术治疗患者中,随着年龄的增长,术后发生临近节段退变的可能性越大。本文就腰椎融合术后邻近节段退变的相关概念、病因、影响因素以及诊疗策略的研究进展作一综述。

1 临近节段退变相关概念

在回顾既往的研究中,我们发现临近节段退变容易和临近节段退变性疾病两者的概念容易混淆。邻近节段退变性疾病主要指脊柱融合术后临近上下节段退变,不仅在影像学上表现为椎间隙狭窄、骨赘形成、椎间盘信号改变、椎间隙真空征、椎体滑脱等[3],而且出现了神经根性功能障碍等临床症状,严重者需要手术治疗[4]。现在大多数学者认为,邻近节段退变是指邻近上下节段仅在影像学上有所表现,而没有相关神经症状。近年的临床研究证明,临近节段退变的发生率明显高于临近节段退变性疾病[5-6]。

2 临近节段退变发生原因

腰椎融合术后,脊柱力学环境发生改变,融合节段固定后临近节段活动程度明显增加,甚至伴随着运动模式的改变,导致脊柱生物力学发生变化[7]。研究表明,腰椎融合术后临近节段在前屈时运动幅度增加85%,后伸运动时增加62%,侧弯运动时增加26%[8]。随着活动度增大,临近节段的应力增大,临近节段的退变速度增快。近年来有部分学者研究认为,临近节段退变是由于椎间盘自身老化[4]。说明融合术后临近节段退变是由于临近节段生物力学改变、椎间盘老化等多种因素共同导致。

3 临近节段退变相关因素

临近节段退变是腰椎融合术后的一个长期并发症,严重影响患者术后疗效。双峰等[6]通过回顾性研究发现,临近节段退变原因包括年龄、性别、术前椎间盘状况等患者情况,以及腰椎融合方式、融合长度、融合节段、矢状位平衡等医源性因素。

3.1 年龄 大多数学者研究认为,接受腰椎融合手术患者年龄越大,发生临近节段退变的可能性越高。Sears等[9]临床研究发现,发生临近节段退变患者年龄明显高于未发生者。Cho等[10]对腰椎融合术后患者进行随访研究,发现年龄>50岁患者临近节段退变发生率明显增高,这可能和椎间盘自身退变有关,老年患者椎间盘内水分和蛋白多糖的含量明显降低,关节突不稳定的风险增加。

3.2 性别 研究表明,雌激素具有减缓椎间盘退变、维持椎间盘高度的作用,女性患者绝经后雌激素水平下降导致骨质疏松,脊柱力线发生改变,加速退变。Park等[11]回顾性研究分析认为,女性、绝经、骨质疏松是促使临近节段退变的风险因素。

3.3 术前椎间盘状况 Lee等[12]通过对照研究发现,术前临近节段有退变迹象的患者,腰椎融合术后发生临近节段退变的概率明显增高。Yan等[13]和Hoogendoorn等[4]分别通过模型试验及对照研究发现临近节段退变的发生和融合前椎间盘退变有密切的关系。Throckmorton等[14]临床研究发现,临近节段退变的发生和术前是否有退变无明显相关性。因此,术前椎间盘退变和术后临近节段退变的相关性有待进一步研究。

3.4 融合方式 目前临床上常用的腰椎融合术式有后路椎间融合、经椎间孔椎间融合、前路融合等方式[15]。临近节段退变的发生和内固定的选择有一定相关性,保留腰椎融合节段活动度及生理曲度,其发生率明显降低。Kunze等[16]通过对分别接受后路椎间融合和经椎间孔椎间融合手术患者进行随访研究发现,经椎间孔椎间融合组患者临床疗效优于后路椎间融合组。相较于后路而言,前路手术对关节突关节的破坏较少,因此前路手术临近节段退变发生率明显低于后路术式。由此可见,不同术式的选择可直接影响术后临近节段退变的发生。

3.5 融合长度 一般认为,随着腰融合节段增加,临近节段代偿性活动范围及应力增加,发生退变的风险增加。Yang等[17]通过对接受单节段、双节段、三节段融合患者进行随访研究,发现其临近节段发生率分别为11.6%、14.5%、16.3%。

3.6 融合节段 一般认为融合节段越高,临近节段退变的发生率越高,Cheh等[18]研究表明,在胸腰段接受融合治疗患者临近节段退变的发生率较腰骶部融合患者明显增高。Bae等[19]对接受下腰椎手术患者研究发现, L5/S1节段融合较L4/L5节段融合术后临近节段退变的发生率要高1.7%。因此,两者的相关性仍需进一步研究证明。

3.7 脊柱矢状位平衡 腰椎融合术中矢状位平衡的恢复对临近节段的活动度及应力均有影响,是导致术后临近节段退变的重要因素之一。Tang等[20]对76例腰椎融合术后患者研究分析发现,前凸角的减小临近节段退变发生率增高,腰椎手术节段前凸角的恢复可有效预防临近节段退变的发生。Lazennec等[21]认为,术中骶倾角的恢复与临近节段退变的发生密切相关。

4 临近节段退变的治疗

临近节段退变的治疗,临床上一直没有统一的标准,二次手术治疗可有效缓解症状[22],但是对于老年患者,往往由于年龄较高、基础情况差,不能耐受二次手术,因此对于老年腰椎融合术后发生临近节段退变患者的治疗更是个棘手的问题,积极有效的预防临近节段的发生是解决该问题最好方法。

5 临近节段退变的预防

随着对腰椎融合术后临近节段退变的病因及有关因素的深入了解,脊柱外科医师应当重点从医源性因素上采取措施,降低融合术后临近节段退变发生率。周盛源等[23]对照研究发现,术中动态固定系统的植入可有效降低融合术后临近节段退变的发生率。Faundez等[24]临床研究发现,对于选择腰椎前路及经椎间孔融合手术入路的患者,手术疗效满意。因此外科医生可以尝试通过动态固定技术及手术入路的选择降低腰椎融合术后临近节段退变的发生。除此之外,术中应有效的恢复矢状位平衡、纠正力线,减少肌肉及韧带损伤,减少对关节突关节的破坏。

综上所述,腰椎融合术后临近节段退变的发生受患者自身因素及医源性因素所影响,对于老年患者临近节段退变发生可能性高,一旦发生治疗较为困难,重点应放在预防方面,因此我们术前在针对该类患者应全面分析病情,制定最佳的治疗方案,减少术后临近节段退变的发生。

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163001黑龙江省大庆市，大庆油田总医院骨三脊柱外科(张克非)；130021吉林省长春市，吉林大学附属第一医院微创脊柱中心(闫明)；210011江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院骨科(刘军)

刘军，Email：13776698080@139.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.004

2015-10-12)