SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折手术疗效的回顾性分析

游景扬 郑勇 陈园 范江荣 张柘 许益文 石振

SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折手术疗效的回顾性分析

游景扬 郑勇 陈园 范江荣 张柘 许益文 石振

目的探讨SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的手术疗效及影响因素。方法2009年1月～2011年12月共收治并获得随访52例 (63足)闭合性跟骨骨折患者，其中SandersⅢ型32例 (40足)，SandersⅣ型20例 (23足)。采用常规跟骨外侧“L”形切口切开复位普通钢板或锁定钢板内固定，骨缺损＞2cm3行骨移植治疗。术后采用美国足踝外科学会 (AOFAS)踝与后足评分评价患者足部功能恢复情况。结果52例患者获得随访，随访时间12～23个月，平均16个月。骨折愈合时间为12～16周，平均13.5周。根据AOFAS足部评分，优31足，良20足，一般10足，差2足，优良率为80.9%(Ⅲ型骨折为82.5%，Ⅳ型骨折为78.2%)。结论对于 SandersⅢ、Ⅳ型骨折采用切开复位解剖钢板固定可以取得满意疗效。但应合理把握手术时机和熟练掌握手术技巧，精确复位并植骨、坚强固定可以减少并发症的发生。

跟骨骨折；内固定；回顾性分析

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，约60%～75%为关节内骨折。尤其是破坏了距下关节的SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，易导致严重的功能残疾，预后较差[1]。跟骨及其周围解剖结构复杂，局部软组织血供差，并发症较多。如何处理好跟骨骨折、降低致残率具有十分重要的意义。笔者对我院2009年1月～2011年12月行手术治疗并获得随访的52例 (63足)SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者进行了回顾性分析，报告如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：闭合性新鲜的 SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，采用手术治疗且术后获得完全随访影像资料齐全的患者。本组52例，男36例，女16例；年龄20～58岁，平均39岁，其中双侧跟骨骨折11例。52例63足根据Sanders分型[2]，Ⅲ型32例 (40足)，Ⅳ型20例 (23足)。致伤原因：高处坠落伤46例，交通伤6例，其中伴有脊柱骨折，骨盆骨折，四肢骨折15例。术前均行跟骨侧位、轴位X线以及CT检查明确诊断及分型，予以消肿治疗，于伤后3～12天手术治疗，平均9天，1例因局部水泡形成14天手术。

1.2 手术方法

患者取侧卧位，常规采用足外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横形切口为足背侧和跖侧皮肤交界处，在跟骰关节处切口略向背侧倾斜，便于暴露跟骰关节。减少软组织的游离，直接切至骨面，并翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣。将软组织翻开至距下关节面，掀开外侧壁显露塌陷距下关节，SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折距下关节面多破裂、塌陷，甚至翻转。以载距突骨块为复位标志，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，并从跟骨结节打入克氏针将塌陷的关节面骨块固定，恢复Gissane角。用布巾钳夹住跟骨结节向下牵引，恢复Bohler角；同时沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内；横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。必要时采用内侧切口辅助复位。术中 C臂透视以Bohler角，Gissane角恢复为标准，直至复位满意。若骨缺损＞2cm3，不能支撑关节面的碎骨块，则予以自体或同种异体骨植入。选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，螺钉固定跟骨丘部与载距突、跟骨前部和跟骨结节三个关键部位[3]。放置引流管接负压引流，皮肤采用垂直褥式缝合，应用弹力绷带包扎。

1.3 术后处理

所有患者术后佩戴支具以预防足跟增宽和内翻畸形，使踝关节处于屈曲90°位置，避免跟腱挛缩，术后48小时内拔除负压引流管。在无疼痛的情况下可早期主动行足趾功能锻炼，2周后根据切口愈合情况逐步行踝关节主动功能锻炼，6周开始部分负重，在术后8～12周，若经X线检查证实骨折已经愈合，则可开始逐步增加负重功能训练。术后采用美国足踝外科学会(AOFAS)踝与后足评分评价患者足部功能恢复情况[4]。

2 结果

随访内容包括疼痛、功能以及影像学检查。63足全部获得随访，随访时间12～23个月，平均16个月，骨折愈合时间为12～16周，平均13.5周。所有患者均有植骨，其中20足取自体髂骨植骨，愈合良好。43足采用同种异体骨植骨，其中5例出现排斥反应，伤口渗液1周后好转，1例没有被新生骨替代，8周后出现关节面塌陷。根据AOFAS足部评分标准，其中优 (90～100分)31足，良 (75～89分)20足，一般 (50～74分)10足，差 (＜50分)2足。优良率为80.9%(Ⅲ型骨折为82.5%，Ⅳ型骨折为78.2%)。术后近期并发症：本组中3例出现皮缘坏死，其中2例经换药后好转，一例患者皮缘坏死进一步增大，钢板及骨外露，后来行腓肠肌营养神经皮瓣转移修复创面。远期并发症：其中创伤性关节炎7例，腓骨长短肌腱炎4例，行走时疼痛，休息后缓解，1例患者植骨吸收并形成空洞，行走后距下关节面塌陷，出现严重的创伤性关节炎，需长期口服止痛药。1例患者出现复位丢失，关节面塌陷跟骨增宽并残留内翻畸形，二期行后距下关节面融合术。1例患者出现低度感染，术后3月出现足跟部肿胀、行走疼痛，予以抗感染治疗，术后6月骨折愈合取出钢板，足跟部疼痛症状消失。

图1 术前跟骨侧轴位片

图2 术后1月跟骨侧轴位片

3 讨论

跟骨骨折尤其是波及距下关节面的SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，治疗较为困难，处理不当，易造成跟骨高度丢失、足弓消失、宽度增加、后距下关节面紊乱等畸形。遗留慢性疼痛和关节病废等严重后遗症。跟骨骨折的治疗目标就是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度、宽度及内外翻畸形的矫正，Bohler角和Gissane角的恢复情况[5]。

SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折通常是跟骨在剪切暴力的作用下造成的。患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力的作用。载距突和后关节面的内侧部受到距骨向下的压缩力，可将跟骨劈成前内侧和后外侧两骨折块。前内侧骨折块包含跟骨的前部、载距突和后关节面的内侧部。前内侧骨块有关节囊和韧带附着，通常无明显移位。后外侧骨折块包括后关节面的外侧部和其余跟骨部分，常呈内翻位或向外侧移位，并由此产生初级骨折线和次级骨折线。笔者认为术前认真分析跟骨骨折的损伤机制尤其重要，结合跟骨SandersCT分型熟悉骨折块的移位方向及压缩程度对术前指导有重要的意义。载距突周围的解剖特点决定了载距突在跟骨骨折中不完全发生移位[6]，故手术时可利用稳定的载距突骨块作为跟骨骨折复位标志及螺钉的固定点，并且穿钉时要把握载距突的上翻角[7]。

本组52例63足 SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，除2例患者AOFAS评分较差之外，其它疗效均较满意。临床实践证明后关节面的解剖复位及恢复Bolher角和Gissane角是获得满意治疗结果的保证。跟骨骨折的复位需要重建跟骨的形态，恢复长、宽、高的几何参数。恢复距下、距后关节和跟骰关节面的平整，恢复跟骨轴位力线，见图示。这对术者来说，需要一定的临床经验和复位技巧。外侧壁骨块向外侧移位导致腓骨撞击，掀开外侧壁，术中通常探及SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折后距下关节面位于“中立三角区”[8]。撬起跟骨中间骨折块，同时复位跟骨结节骨折块，并用克氏针固定在距骨上，再复位前突骨折块，以克氏针固定于载距突上，根据骨缺损情况，决定植骨，将外侧壁复位到原位。对于复位跟骨结节骨块常用斯氏针，主要调节恢复跟骨长度，纠正内翻畸形，使跟骨结节内移；将骨膜剥离器插入到骨折断端，撬起压缩的跟骨结节骨块并以载距突骨块为标准进行复位。这通常需要旋转移开外侧关节面骨块和外侧壁骨块，以处理初级骨折线。跟骨内侧暴露不佳，不能直接观察内侧壁复位情况，术中透视有时不能真实反映骨折复位情况，可在术中行跟骨轴位透视[9]。

SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折手术治疗常见早期并发症有皮肤坏死、感染，跟腓撞击症等[10]；而晚期并发症主要是创伤性关节炎，创伤性关节炎是影响跟骨骨折中远期疗效的重要原因之一，常遗留慢性疼痛。本组发现创伤性关节炎7例，占11.1%。其中2例慢性疼痛患者均为Ⅳ型骨折，晚期出现距下关节疼痛。分析其原因，1例患者出现复位丢失，1例患者植入同种异体骨后出现排斥反应，异体骨吸收致关节面塌陷，行距下关节融合术后疼痛基本消失。有学者认为骨折复位和固定不良引起的跟骨解剖形态的变化，导致跟骨轴线和负重力线的改变，是发生距下关节炎的主要原因[11]。因此，重视骨折块的解剖复位和有效固定，恢复Bohler角和Gissane角，尤其关节面的完整性是预防慢性疼痛的有效措施。对于严重粉碎性骨折，须重视植骨和有效固定，植骨可对关节面起支撑作用，填补骨缺损形成的空腔，增强螺钉的把持力，并促进骨折愈合，缩短康复时间。本组中3例出现皮肤坏死，均发生在皮瓣拐角处，一方面考虑与皮瓣血供不足有关，另一方面与术中不恰当的牵拉有影响。笔者发现皮缘缺血坏死与术后充分引流也密切相关。若没有留置引流管或单纯放置引流片，换药时可见皮缘发白，为皮瓣长时间侵泡在血泽中所致，会加重皮瓣的缺血坏死。

SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，只要充分掌握了它的受伤机制和Sanders分型，选择合适的手术时机和手术技巧，对其恢复跟骨完整的形态和几何参数有重要的意义。可以有效减少关节病废和创伤性关节炎的发生。

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Surgical retrospective analysis of SandersⅢ,Ⅳtype calcaneal fractures

Objective To explore the surgical efficacy of SandersⅢ,Ⅳcalcaneal fracture.Methods From Jan 2009 to Dec 2011,52 cases(63 feet)in patients by followed up with closed calcaneal fractures were treated,which were 32 cases(40feets)withSandersⅢ,and20cases(23feet)with SandersⅣ.All of63feet weretreatedwiththe conventional lateral calcaneal"L"shaped incision and ordinary steel or locking plate,and bone grafting were performed in all cases whose defectswerelarger than 2cm3.Functions and complications of the feet wereobserved at the follow-upwithAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS).Results 52 patients were followed up from 12 to 23 months,with an average of 16 months.Fracture healing time was 12 to 16 weeks,with an average 13.5 weeks.The foot functions were evaluated according to AOFAS foot score,the result was excellent in 31 cases,good in 20,fair in 10,and bad in 2,with the excellent-to-good rate of 80.9%.(SandersⅢfractures was 82.5%,and SandersⅣfracture was 78.2%). Conclusion It obtains the satisfactory efficacy of open reduction and anatomic plate fixation internal fixation for SandersⅢ,Ⅳtype fractures,serious complication can be minimized by incision design,accuracy reduction,bone graft and rigid fixation.but itshouldbereasonably proficient graspthetimingofsurgery andsurgical techniques,accuratereduction and bone grafting,and strong fixation can reduce the incidence of complications.

Calcaneal fractures,Internal,Retrospective analysis

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.013

swgk2014-09-00157

游景扬(1982-)男，硕士，主治医师。研究方向:创伤骨科。

2014-09-05)

咸宁市中心医院，湖北咸宁437100