人工半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折

刘亚东李汉湘胡岚翔陈虎卢小伟*

人工半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折

刘亚东李汉湘胡岚翔陈虎卢小伟*

目的 探讨人工半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎骨折的临床疗效。方法 对2006年6月～2010年12月在我科采用人工半肩关节置换治疗的32例肱骨近端粉碎骨折的患者资料进行研究。32例均获得随访，其中男18例，女14例。平均年龄60.4岁（35～76岁）。骨折根据Neer分型：三部分骨折18例，四部分骨折14例。都为新鲜骨折。随访采用Constant-Murley肩关节评分表进行评估。结果 所有患者获6～24月（平均约14个月）随访，23例无肩痛，7例偶有轻微肩痛，2例有中度肩痛。Constant-Murley评分81.8分（56～97分）。24例患者对治疗效果表示满意。结论人工半肩关节置换术治疗肱骨近端严重粉碎性骨折，疗效满意，但应严格掌握适应证。大小结节重建的质量、患者年龄、手术技巧等可以影响疗效。

人工半肩关节；肱骨近端骨折；关节成形术；置换

肱骨近端骨折是包括肱骨外科颈骨折以远1～2cm在内及其以上部位的骨折，是常见骨折，国内报道发生率占全身骨折的2.5%[1]，国外报道为4%～5%[2]，其中大部分为无移位或微小移位的骨折，治疗上多选择保守治疗即可达到愈合。对肱骨近端骨折伴有明显移位，关节脱位以及粉碎性骨折，治疗上比较棘手，在治疗方式的选择上存在争议，既往选择克氏针，骑缝钉以及普通钢板治疗，逐渐发展到应用三叶草钢板，AO"T"形钢板，以及锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折。Neer[3]于1955年报道应用肩关节假体治疗肱骨近端复杂骨折，随着人工关节假体技术的逐渐成熟，应用人工半肩关节置换治疗包括NeerⅢ和NeerⅣ型在内的肱骨复杂骨折，取得了较满意的临床疗效[4,5]。对2006年6月～2010年12月在我科采用人工半肩关节置换治疗的32例肱骨近端粉碎骨折的患者资料进行研究。分析和讨论对肱骨近端粉碎性骨折采用人工半肩关节置换手术的适应症，手术方式，术后并发症，术后锻炼，以及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2006年6月～2010年12月在我科采用人工半肩关节置换治疗的32例肱骨近端粉碎骨折的患者资料进行研究。纳入条件：其致伤原因均是低能量外伤引起；都进行早期行人工半肩关节置换；都进行了至少半年随访；都进行了术后系统的功能锻炼。对因为高能量损伤导致的骨折以及没有进行随访，术后没有系统的功能锻炼，术前有肩关节疾病的病例不在该研究组内。该组32例，男18例，女14例。平均年龄60.4岁 (35～76岁)。骨折根据Neer分型6：三部分骨折18例，四部分骨折14例。手术用人工半肩关节假体都采用Zimmer公司骨水泥型假体。

1.2 手术方法

患者取平卧位，在臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉成功后进行，常规消毒铺巾，采用Thompson入路，沿三角肌和胸大肌间隙进入，注意保护头静脉并向内侧牵开，适当切开三角肌近端并将三角肌向外侧牵开，游离肩胛下肌并切开，显露肱二头肌长头以及骨折块，根据情况可切开胸大肌，切开肩关节囊显露肩关节，操作时注意避免损伤腋神经，并注意保护三角肌止点。取出肱骨头，测量其大小，初步确定人工肱骨头的尺寸，并取出其内松质骨。在肱骨大小结节以及肱骨干上穿线或者钢丝后，用髓腔扩大器扩髓至适当大小。后装入适当的人工肱骨骨头及柄的试模，以前臂纵轴为标志设置30～35°后倾角，调整肱骨头的高度并维持[7]，检查关节活动度和稳定性。如果不合适，则需调整肱骨头试模大小及倾斜度，确定最后选择的假体尺寸。取出试模，冲洗术腔，向肱骨远端放置骨栓，置入骨水泥及人工肱骨头假体柄，注意假体高度。将大小结节与肱骨干，假体柄聚拢。在假体柄和肱骨干，大小结节之间的间隙植入自体松质骨。复位肩关节。缝合切开的肌肉并修补或重建肩袖。再次检查肩关节活动度和稳定性。冲洗术腔，放置术腔引流。术中出血200～400mL平均约300mL。缝合并包扎伤口。以前臂吊带悬吊固定患肩关节。

1.3 术后处理

肩关节置换术后康复分3个阶段进行：（1）术后1～4周：患肢用前臂吊带悬吊，在医生的指导下进行同侧的肘、腕、手关节的主动功能锻炼和被动的肩关节活动，术后4周内应避免上举及负重练习。（2）术后4～8周则可开始进行辅助上举练习以及肩袖肌肉和三角肌的等长收缩练习，并逐渐允许部分负重练习。（3）术后8～12周后开始进行完全负重的牵拉练习和肌肉力量练习，如期间患者有疼痛可减轻康复训练程度。术后及进行X线片检查，在3月内每月一次X线片检查，3月以后每3个月检查一次X线片。其术前术后X线表现如下：

图1 术前X线片

图2 术后X线片

1.4 临床评估指标

所有患者末次随访时均采用Constant-Murley评分系统[8]如下表：优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：低于70分。

表1 Constant-Murley评分表

再对患者疼痛情况以及患者的主观满意度，术后 X线片检查，术后并发症进行观察。

2 结果

其评分和观察情况为所有患者获6～24月(平均约14个月)随访，Constant-Murley评分81.8分 (56～97分)。23例无肩痛，7例偶有轻微肩痛。2例有中度肩痛。24例患者对治疗效果表示满意。

2.1 术后X线检查

该组32例病例术后均行X线检查，其X线表现显示25例大小结节都获得满意复位，人工肱骨头顶点高于大结节约1～2cm，7例病例大小结节基本复位，人工肱骨头顶点高于大结节2cm以上。无一例关节脱位、松动。无明显内外翻。最后一次复查X线片均达到骨折愈合。

2.2 患者疼痛及主观满意度

32例病例中23例无患肩疼痛，7例有轻微疼痛，2例有中度疼痛。其中24例病例对治疗效果表示满意。

2.3 Constant-Murley评分

表2 32例病例Constant～Murley评分

24 25 26 27 28 29 30女/68女/65女/53女/66女/49女/70 31女/64 32平均值60.4(岁)女/40 93 86 70 89 71 87 60 72 87 81.8女/53

2.4 并发症

在随访中32例病例无关节脱位，松动，下沉，无再发骨折，通过理疗，抗炎治疗无伤口感染，无异物反应。3讨论

3.1 手术方式

肱骨近端粉碎性骨折在治疗上存在很多方式，目前报道的方式各不相同[9-14]。主要集中在选用钢板治疗还是肱骨头置换上。其治疗目的就是解除疼痛，恢复肩关节功能。手术方式的选择需要考虑患者的骨折情况，骨质质量，患者年龄以及血供损伤情况等多种因素。对于NeerⅢ和NeerⅣ型在内的肱骨复杂骨折其血供损伤较严重，如果采用钢板固定，在术中要复位骨折，剥离骨膜将会加重骨折的血供损伤，容易导致术后肱骨头缺血坏死和骨不连的几率，有报导达到11%[15]。并且由于该骨折粉碎严重，采用切开复位内同定术很难达到满意的复位和固定，关节功能恢复较差，特别是对有严重骨质疏松的老年患者，骨折内固定更困难，骨折愈合时间更长，肱骨头坏死率也更高；加上老年术后功能锻炼的不到位，其功能恢复较差。如果需要二次手术将因为周围组织粘连，瘢痕形成，手术难度加大，功能恢复差。因此对于肱骨近端粉碎性骨折，特别是骨质疏松的老年患者，肱骨头置换将是一个较好的选择。Levine[16]等应用切开复位内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折，满意率为46%，不满意率为54%。Compito等[17]采用肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折，优良率达到80%，在保守治疗组中，满意率仅仅为5%。有报道[18]对比肱骨近端粉碎性骨折的各种治疗方式，得出在术后肩关节疼痛，关节功能恢复方面，人工半肩关节置换明显优于其他治疗方式。因此，人工半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折能获得满意疗效。

3.2 手术适应征

人工肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折的公认适应证[19]包括:Neer四部分骨折伴或不伴脱位；肱骨头劈裂性骨折及解剖颈骨折；老年患者复杂压缩性骨折关节面压缩超过45%；严重的三部分骨折合并脱位和/或骨质疏松。其优于切开复位内固定治疗的结果已有相关报道[20]。我们认为对于肱骨近端粉碎性骨折，其肱骨头的主要血供多有不同程度的损伤，容易导致肱骨头缺血坏死和骨折不愈合，影响关节功能恢复。特别是有骨质疏松的老年患者，复位及牢固固定均比较困难，适合人工肱骨头置换。一部分肿瘤患者也需要行人工肱骨头置换。

3.3 术中处理

关于安装假体的高度：肱骨近端粉碎骨折，大小结节部骨折，结节间沟等解剖关系破坏，不好定位，假体高度较难掌握，高度过低将使三角肌力臂过短、三角肌力减弱从而造成肩关节不稳，致肩关节主动活动受限、肩关节外展功能受限。高度过高，则导致撞击和肩袖功能不良。Mark I.L等[21]报道：人工肱骨头假体最高点距大结节以10～16mm为优。Murachovsky等[22]报道：胸大肌肌腱在肱骨附着的上缘至肱骨头最高点的距离平均(5.6±0.5)cm。在解剖关系完全破坏后应该根据多种方式来判断假体安装的高度。术中的测量及参照术前健侧，患侧X线片以及安装假体试模时根据关节的稳定性等可确定安放假体的高度是否合适。

假体安装的的后倾角:正常肱骨头关节朝向为头干角为130°，后旋20～30°。由于肱骨近端复杂骨折后，结节间沟大多被破坏，若以残留的结节间沟远端为标志安置假体，其后倾角容易被增大，软组织张力不平衡会导致肩关节后方不稳定。目前常用的确定后倾角的方法有两种：一种以前臂纵轴为标志，一种以结节间沟为标志。所以以结节间沟和前臂纵轴为标志共同确定后倾角更可靠[23]。在安装假体时，通过安置角度定位器和以前臂纵轴线为解剖标志，安装假体时都能获得可靠的角度，一般安装后倾角以30～35°。但对于术前已经是过度前倾或后倾的病例，安放时应做相应调整。手术的目的是为了得到一个稳定的关节而不是一个特殊的数字[24]。

肩袖的处理:肩袖止点的重建或者修复，以及肱骨大小结节的复位和固定，影响术后肩关节的功能恢复[25]。术中显露后，应将大小结节骨折块和关节囊适当固定，防止肩袖撕脱。大小结节的高度影响肩袖功能，大小结节骨块及肩袖的止点应该在假体顶点下方合适位置。术中要求尽可能解剖复位粉碎的大小结节，并且牢固固定于肱骨假体上。如果无法修复，需要游离肩胛下肌下端进行重建。术中大、小结节、肩袖重建的质量是影响术后肩关节功能恢复的重要因素，有利于早期功能锻炼和提高肱骨结节的愈合率，防止因肱骨结节骨不连或畸形愈合而产生肩关节松弛、撞击综合征、肩关节不稳定、限制关节运动等。

3.4 功能锻炼

术后功能锻炼的原则是早期、循序渐进、先被动后主动。早期功能锻炼有助于肩关节功能恢复，防止粘连。循序渐进是逐渐加强，避免影响骨折及软组织恢复。一般要求先被动活动再逐渐变为主动活动，直至完全负重。

综上所述，对于肱骨近端粉碎性骨折，严格掌握手术适应症，早期进行手术，术中进行规范，细致的操作，术后进行系统的功能锻炼，应用人工半肩关节置换能获得满意的疗效。

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Treatment of proximal humerus comminuted fractures with semi-shoulder arthroplasty

Liu Yadong,Li Hanxiang,Hu Lanxiang,et al.DepartmentⅢof Orthopaedics,General Hospital of Dongfeng Hubei Uniwersity of Medicine,Shiyan Hubei,442008,China

Objective To investigatetheclinical effectswiththe semi-shoulderarthroplastyfortreatmentproximal humerus comminuted fractures.Methods 32 casess of proximal humerus comminuted fractures in June 2006 to December 2010 forthetreatmentwiththesemi-shoulderarthroplastyinourdepartment.All fractureswerefollowed up,including18male and 14 female casas,with a average age of 60.4 years(35 to 76years).According to Neer classification:three-part fractures in 18 cases,four-part fractures in 14 cases.All cases were the fresh fractures.Follow up the Constant-Murleyshoulder score evaluation.Results All the patients were followed up 6 to 24 months(average 14 months),including 23 cases without shoulder pain,7 cases with slight shoulder pain and 2 cases with moderate pain of shoulder.Constant-Murley score of 81.8(56 to 97).24 patients on treatment effect are satisfied.Conclusion Hemiarthroplasty for the treatment of proximal humerus comminuted fracture,the curative effect is satisfied,but the indications should be strictly controlled.The quality of the reconstruction,the size ofnodule patients age,operation skills,can affect curative effect.

Artificial semi-shoulder;Proximal humerus fractures;Arthroplasty;Replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.016

swgk2014-08-0143

刘亚东(1976-)男，硕士，主治医师。工作方向：创伤骨科。

*[通讯作者]卢小伟(1979-)女，本科，主治医师。工作方向：电生理。

2014-08-14)

湖北医药学院附属东风总医院骨Ⅲ科，湖北十堰442008