I期VSD灌洗下保留游离骨块加髂骨植骨治疗GustiloI、Ⅱ、ⅢA型开放骨缺损

杨雷刚杨云刚杨秀明杨天旭薛焕香董舒涂忠民高大龙解俊杰任军龙赵昕李若飞刘刚

I期VSD灌洗下保留游离骨块加髂骨植骨治疗GustiloI、Ⅱ、ⅢA型开放骨缺损

杨雷刚1杨云刚2杨秀明2杨天旭2薛焕香3董舒1涂忠民1高大龙1解俊杰1任军龙1赵昕1李若飞1刘刚1

目的 探讨I期VSD灌洗下保留游离骨块加髂骨植骨治疗开放性骨缺损的疗效。方法 2008年1月～2013年12月，采用I期VSD灌洗下保留游离骨块并髂骨植骨治疗GustiloI、Ⅱ、ⅢA型开放骨缺损23例，男15例，女8例，年龄23～68岁，平均39岁，骨折类型按照 Gustilo分型：I型11例，Ⅱ型7例，ⅢA型5例，缺损部位：肱骨干4例、胫骨干9例、股骨干5例、尺骨干3例、桡骨干2例。缺损游离粉碎骨段纵行长度0.5～7.1cm，其中1cm左右5例，2～3cm 8例，3～5cm 7例，大于5cm 3例。固定方式：钢板内固定6例，髓内钉固定3例，外固定架固定14例。冲洗剂：生理盐水总量Gustilo I型3000mL冲洗3天，GustiloⅡ型每日6000mL冲洗5天，GustiloⅢ型每日9000mL冲洗7天。每日加用安尔碘 (Ⅲ型)50mL(稀释10倍)经VSD(闭式负压灌洗)治疗。结果 本组23例，随访时间5～24个月，平均随访13个月，平均术后3.5个月开始有骨痂生成，骨性愈合时间3～6个月16例，6～8个月3例，8～12个月2例，14个月1例，16个月1例，平均6.5个月。并发症：22例伤口I期愈合，1例皮缘坏死，浅表感染，创面换药后治愈，无内固定外露、断裂、松动，外固定架钉道感染9例，经乙醇冲滴控制感染，钉道附近浅表蜂窝织炎1例，骨折愈合拆除外固定架引流后痊愈，无骨不连、骨髓炎发生。结论 I期VSD灌洗下保留游离骨块加髂骨植骨治疗GustiloI、Ⅱ、ⅢA型开放性骨缺损，可有效预防感染和骨髓炎、延迟愈合和骨不连发生。

骨移植；开放骨折；骨缺损；治疗

四肢开放性骨折造成的骨缺损治疗难度大、周期长，易并发骨髓炎、骨不连等[1]，且病程长，手术次数多，费用高，致残及截肢率高。笔者自2008年1月～2013年12月采用 I期VSD灌洗下保留游离骨块加髂骨植骨治疗GustiloI、Ⅱ、ⅢA型开放骨缺损23例，取得良好疗效，报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男15例，女8例，年龄23～68岁，平均39岁，骨折类型按照Gustilo分型：I型11例，Ⅱ型7例，ⅢA型5例。缺损部位：肱骨干4例，胫骨干9例，股骨干5例，尺骨干3例，桡骨干2例。缺损游离粉碎骨段纵行长度0.5～7.1cm，其中1cm左右5例，2～3cm8例，3～5cm7例，大于5cm3例。固定方式：钢板内固定6例，髓内钉固定3例，外固定架固定14例，受伤时间距手术时间40分钟～8小时，平均2.5小时，受伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤6例，砸伤3例。

1.2 手术方法

麻醉成功后，创口取标本送细菌培养和药敏试验，无菌敷料覆盖创口，刷洗患肢2遍，双氧水、安尔碘、生理盐水依次冲洗创面，消毒铺巾，切除挫伤皮肤边缘及挫伤污染的筋膜组织，清除创面内可见的异物及污染物颗粒，探查创口内肌腱、肌肉、血管、神经、皮肤及骨折缺损状况，确定手术方案，选择固定方式，再次双氧水、安尔碘、生理盐水交替冲洗，清除碎骨屑、异物污染严重者用刮匙搔刮或咬除部分骨质，自体游离骨块用过氧化氢溶液、稀释安尔碘盐水反复清洗浸泡后，将骨块复位固定，取自体髂骨松质骨填充缺损区，超过骨折端上下约1cm，依次缝合关节囊、肌肉、肌腱、减张缝合皮肤，缩小关闭创口，覆盖植骨区。自创口旁皮肤刺口置入一根冲洗硅胶管，剪数个侧孔，管壁纵卧于创底软组织床及骨损伤段，以备生理盐水及安尔碘 (Ⅲ型)交替配合VSD引流管同时冲洗。修剪VSD敷料，重叠缝合，覆盖外露创面，与正常皮肤间断缝合，生物膜封闭创面，接负压吸引，接通灌注冲洗。

1.3 术后处理

VSD中心负压吸引，压力为0.02～0.04Kpa，用生理盐水冲洗，总量为Gustilo I型每日3000mL冲洗3天，GustiloⅡ型每日6000mL冲洗5天，GustiloⅢ型每日9000mL冲洗7天，每日加用安尔碘 (Ⅲ型)50mL(稀释10倍)经自创口旁皮肤刺口置入床底的硅胶管滴入冲洗治疗一次，安尔碘(Ⅲ型)冲洗液每次冲洗时适当控制 VSD负压，使安尔碘(Ⅲ型)冲洗液浸泡创口时间达3分钟后经VSD吸引管引流完。观察引流量、创面周围是否漏气、引流管是否通畅，1周后更换负压吸引装置，观察肉芽组织生长情况，如果肉芽组织未完全覆盖创面，再更换1次负压吸引装置，如果肉芽组织已覆盖创面，且肉芽组织新鲜，行“邮票”皮片游离植皮或全厚皮片覆盖，加压包扎，或行转移皮瓣覆盖创面，术后每个月复查X线片，观察植骨生长情况。（图3-6，图11彩图见插页）

图1 术前正位X线片

图2 术后正位X线片

图3 术后VSD灌洗

图4 术后安尔碘灌洗

图5 术前伤口状况

图6 术后3周伤口状况

图7 术后1月正位 X线片

图8 术后4月正位X线片

图9 术后10月正位X线片

图10 术后13月正位X线片

图11 术后13月患肢 外观像

1.4 随访及疗效评定标准

记录患者最后一次清创植骨的时间、植骨后肉芽组织覆盖的时间、创面愈合时间、骨性愈合时间、总住院时间、清创次数。骨折愈合标准：骨折局部无压痛、叩痛，骨折线模糊或有连续骨痂形成。

2 结果

本组23例，13例更换1次VSD，6例更换2次VSD，4例更换3次VSD，末次清创至植骨时间0～5天(平均4.3天)。肉芽组织完全覆盖裸露植骨表面时间3～7周，平均3.2周。4例行皮瓣转移手术，8例行“邮票”皮片游离植皮术。清创次数2～4次 (平均2次)。创面愈合时间5.5～10周 (平均7.5周)，总住院时间5～12周 (平均6.4周)。随访时间5～24个月(平均13个月)，平均术后3.5个月开始有骨痂生成，骨性愈合时间：3～6个月16例，6～8个月3例，8～12个月2例，14个月1例，16个月1例，平均6.5个月。术后并发症：22例伤口I期愈合，1例皮肤坏死、浅表感染，创面换药后治愈，无内固定外露、断裂、松动，外固定架钉道感染9例，经乙醇冲滴控制感染，钉道附近浅表蜂窝织炎1例，骨折愈合拆除外固定架引流后痊愈，无骨不连、骨髓炎发生。

3 讨论

3.1 治疗难点

高能量创伤所致的骨与软组织缺损多合并多发复合伤，病情重、治疗周期长，组织重建复杂，早期清创及重复清创，常易出现判断失误，闭合后易出现深部感染，或迁延为慢性骨髓炎。

对软组织缺损，急诊游离皮瓣转移难以开展，延期伤口闭合、局部转移或游离皮瓣、肌皮瓣手术要求高。传统滴注引流管负压小、常堵管、引流不畅、渗漏严重，且不适用于缺损创面。VSD应用于软组织缺损及感染、开放性骨折时，也常出现管腔堵塞，对皮下腔隙吸引作用减弱或消失现象，可导致皮下腔隙积血、创面感染[2,3]。

失去软组织附着的剥脱骨组织缺乏血运，加之污染是导致继发创伤性骨髓炎死骨及长期窦道不愈的感染源，往往需再次手术治疗，取除后旷置3个月后植骨。因此，对小的无血运游离骨块，以往将其取出，较大的无生机骨块有争议，有主张对于游离节段性无血运骨清除可以降低感染发生率，建议保留完全游离的无血运骨块很少被采用，因此加大了清创固定手术时的骨缺损[4]。

一期植骨的争议更大，传统方法为伤口愈合良好后2～3月或更长时间，有以下缺点：（1）治疗周期长；（2）创口长期瘢痕影响组织瓣、血管、皮肤血运；（3）肢体畸形、萎缩导致关节功能恢复差，增加患者痛苦和经济负担。而一期植骨，在开放污染创面上，即使彻底清创、应用强效抗生素，传统方法仍容易感染，使植骨变为异物，演变为骨髓炎。

临床上开放、感染伤口局部处理，传统方法用苯扎溴铵、3%过氧化氢、碘伏等，但局部感染控制效果不理想，往往造成伤口愈合时间延长，3%过氧化氢被证明有潜在细胞毒性，长时间应用影响伤口愈合[5]。0.1%新洁尔灭属季胺盐类阴离表面活性消毒剂，但杀菌能力弱，现基本淘汰不用。碘伏为广谱消毒剂，但持续杀菌时间仅1小时、着色深、不利于视野内操作。抗生素局部使用有争议，因为创面上存在不同的屏障：如坏死组织和脓液等，抗生素很难到达伤口的深部，而耐药菌的形成也增加了应用的风险性，在低浓度的抗生素部位，细菌敏感性降低，抗生素局部使用另一个严重问题是引起接触过敏反应，有损于伤口的细胞增殖和上皮形成。临床上碘酒、碘伏使用后需脱碘，碘酒刺激性强，只用于皮肤消毒。5%聚维酮碘会对上皮等组织产生明显损伤和毒性作用。

因此，开放性骨缺损的治疗涉及到多次手术、长期住院、显著不稳定、并发感染、延迟愈合、不愈合、慢性疼痛、创伤后关节炎、再次骨折等，导致各种治疗方法缺乏指导选择的结论性证据。因此需要更多前瞻性研究、大规模多中心实验。

3.2 本方法优点

早期骨移植在有效预防和控制感染的基础上填充了骨缺损，消除了骨塌陷，稳定了骨折端，植入松质骨有生物诱导成骨作用，对促进骨折的愈合有积极作用，缩短治疗时间，安全性好，减轻患者痛苦及经济、心理负担，有利早期功能锻炼，最大恢复肢体功能及长度，降低致畸、致残率，早期良好的覆盖增加了创面抗感染能力，又为移植骨提供充足的血供，促进骨愈合。大的游离骨段保留植骨处，如同自体植骨，对术后骨折愈合和功能恢复有重要作用。应用VSD术后患肢感染率及坏死率大大降低，明显缩短骨折创伤早期的愈合时间。在伤口内置安尔碘冲洗管可预防VSD管腔堵塞现象，实现了封闭、持续引流、可控负压三合一治疗，使腔壁内陷，组织彼此紧密贴合，消灭死腔，防止积液引发感染，通过促进局部血液循环，减轻局部组织水肿，抵制细菌繁殖，通过机械牵拉及神经内分泌系统促进肉芽组织快速健康生长，达到充分引流，防止术后多次换药交叉感染，保持创面压力均匀，防止新生肉芽组织消肿，减少换药给患者带来的疼痛，减轻护理人员工作量，缩短软组织覆盖的治疗间隔，减少住院时间、治疗费用、减轻多重耐药，提高治愈率。彻底清除坏死组织、炎性反应物及血肿，稀释毒素，使冲洗液中的局部消毒剂在病灶内维持高浓度，进行有效的杀灭，最大程度去除感染对骨折愈合的阻碍作用，激发促进局部的成骨作用，达到预防感染，促进骨折愈合的效果[6]。安尔碘 (Ⅲ型)是黏膜消毒剂、无醇、不刺激伤口，速干、着色浅，无须脱碘，可用于外科清创、口腔、会阴、阴道冲洗，杀菌作用强、作用迅速和持效，伤口局部使用无细胞毒性。可杀灭肠道致病菌、细菌繁殖体、化脓性球菌，致病性酵母菌和铜绿假单胞菌、白色念珠菌等革兰氏阴性阳性菌、真菌、结核杆菌和病毒，作用1分钟，可将所有检测菌包括标准菌株和临床耐药菌株全部杀死 (有效碘含量为7.81ug/ mL)，对枯草杆菌黑色变种芽孢作用2小时，杀灭率100%，其杀灭作用受有机物影响小，对切口形成保护膜，不影响伤口愈合，节省时间、快速方便，用量小、收效大，对病原体不易耐药，目前，尚未发现耐安尔碘 (Ⅲ型)的菌株[7]。

伤口感染大部分由多种细菌引起，即使一部分开始由单种细菌引起，在病理发展过程中，常演变为多种细菌的混合感染，安尔碘 (Ⅲ型)能阻断这种病理发展过程，具有6小时以上的持续抗菌作用，通过冲洗，不但直接和污染伤口中的细菌接触，同时消毒剂进入切口周围组织中，使局部组织迅速达到有效浓度，大大超过最低抑菌浓度，可迅速杀死残留在创口中的细菌，有效达到最大杀菌作用。

3.3 本方法注意事项

外固定架在解剖安全区内进针，避免损伤肌肉、肌腱、血管、神经，不影响二期处理：清创、换药、植骨、软组织覆盖。由于对于损伤严重程度相同的骨折，外固定架可获得与其它内固定相似的骨愈合率，因此，在最初外固定架固定后不必常规再改用内固定，如果骨折复位差且不稳定，可待软组织条件改善后换用内固定，应在伤后病情稳定（小于等于1周或拆除外固定架后牵引2周、钉道无感染）后更换。为避免创伤及钉道感染，局部可配合应用不穿透骨质的经皮固定，不穿透髓腔，仅锚定骨皮质，快速操作。多发伤常伴明显软组织伤，固定针钻入骨筋膜室，造成室内压上升几个毫米汞柱可导致筋膜室综合征发生，因此需密观察肢体肿胀及骨筋膜室压力，必要时预防性切开深筋膜减压。

GUSTILOⅠ、Ⅱ型骨折，尽快清创固定，Ⅰ期闭合创面，安装 VSD，行安尔碘 (Ⅲ型)冲洗。GUSTILOⅢ型彻底清创后用细针半环外固定架固定，创面软组织缺损较多，无法直接闭合创面，可用附近肌肉瓣牵拉缝合，将骨折端覆盖，加用 VSD行安尔碘 (Ⅲ型)冲洗。开放性骨折伤口感染，引起骨外露、骨不连时，清创后扩创行细针半环外固定架固定，创面软组织直接缝合、减张缝合、局部皮瓣、肌皮瓣覆盖后安装 VSD行安尔碘 (Ⅲ型)冲洗，避免感染性骨折一期治疗感染、二期治疗骨折疗程长、功能差的缺点，缩短疗程，促进创面愈合，提高创面抗感染能力。

术前做好细菌培养和药敏试验，控制感染，术后使用抗生素维持到CRP、血沉、血常规均正常3～5天后停药。

开放感染骨折常合并重要器官的损伤，这些损伤常比骨折更容易危及生命，必须优先处理，待到处理完毕再行清创手术时必须拖延较长时间，容易造成污染，因此可不采用大手术室进行的彻底清创术，而采用急诊室或ICU内进行的小范围清创，包括：肥皂水涮洗创口周围、生理盐水、3%双氧水冲洗创口内外，去除挫伤污染组织，闭合创面。

局部消毒剂对清创术十分重要，不推荐应用抗菌药，有潜在的伤害和毒性反应，并容易耐药。

严重开放骨折，一期恢复软组织环境，对术后愈合及减少并发症有决定性作用，污染严重、皮肤及软组织条件差者，可配合应用VSD 2～3周，待感染控制后再二期闭合创面，术后每天以安尔碘 (Ⅲ型)50mL+生理盐水灌洗，灌洗时间为1周，灌洗期间每隔1周取伤口渗液或灌洗液细菌培养和药敏实验，连续三周细菌培养检查阴性拔出灌洗管。

[1] 吴仕斌，喻爱喜，邓凯，等.开放性骨折骨缺损治疗的临床研究.武汉大学学报(医学版)，2009，30(2):236-241.

[2] 慕长萍.创面冲洗-负压封闭引流结合外支架固定治疗胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损的护理.现代医药卫生，2013，29 (11):1722-1724.

[3] 李彦武，范江荣，郑勇，等.一期植骨内固定联合封闭负压引流及灌注冲洗治疗下肢GustiloⅢ型骨折的可行性分析.中国骨与关节损伤杂志，2013，28(8):793-794.

[4] 倪文卓，魏鑫铭，齐继峰，等.胫骨开放性骨折的分型与治疗.中国临床医生，2012，40(5):47-49.

[5] 阮瑞霞，夏鹏，张丽.安尔碘(III型)处理感染伤口临床研究.中国医院感染学杂志，2005，15(12):1390-1391.

[6] 管孟芹，赵刚，贺鹏，等.VSD结合外固定支架治疗小腿骨折并骨筋膜室综合征21例体会.生物骨科材料与临床研究，2014，11 (4):78-80.

[7] 王菊红，杨雅婷.安尔碘III型抗菌洗液冲洗伤口的临床观察.当代护士中旬刊(学术版)，2010，5:44-45.

I-stage treatment of acral open fracture with bone defect(GustiloⅠ,Ⅱ,ⅢA)by vacuum sealing drainge(VSD)and iliac bone combined with comminuted bone transplantation

Yang Leigang1,Yang Yungang2,Yang Xiuming2,et al.1Department of Orthopaedics,Xianyang Centre Hospital, Xianyang Shaanxi,712000;2 Xianyang Yangsa Hospital,Xianyang Shaanxi,712000;3 Xianyang Qindu Middle School,Xianyang Shaanxi,712000,China

Objective To investigate the therapeutic effect of iliac bone combined with comminuted bone transplantation andvacuumSealing drainagein timeintreatingtheacral openfracture withbonedefect(GustiloⅠ、Ⅱ、ⅢA).Methods Twenty-three cases of acral open-fracture with bone defect(GustiloⅠ、Ⅱ、ⅢA)were treated between 2008 and 2013 including 15 males and 8 females with an average age of 39 years ranging from 23 to 68 years.There were 11 cases of GustiloⅠ、7 cases of GustiloⅡand 5 cases of GustiloⅢA.The location of the bone defect involved 4 cases of humeral shaft fracfures,9 cases of tibia fractures,5 cases of femoral fracfures,3 cases of ulnar fractures,2 cases of radius fractuses,the length of bone defect ranged from 0.5 to 7.1 cm;There were 5 cases＜lcm,8 cases 2 to 3cm,7 cases 3 to 5cm and 5 cases＞5cm.The fractures were fixated by plate in 6 cases,interlocking nail in 3 cases and exteral fixator in 14 cases.The 0.9%sodium chloride solution was used with a total volume 3000 mL(GustiloI),6000mL(GustiloⅡ) and 9000mL（GustiloⅢA）,the cousrse of treatment were 3 days(GustiloⅠ),5 days(Gustilo)and 7 days(GustiloⅢA).Results All patients were followed up from 5 to 24 months(means 13 months).Callus formation was seen in the 3.5 months after surgery.Fracture union were achived in 16 cases（3 to 6 months）,3 cases(6 to 8 months),2 cases (8 to12 months),1 cases(14 months),1case(16 months),the mean healing time was 6.5 months.The wound healed well in 22 cases,1 case of patient had skin flap necrosis and superficial infection,9 cases had pin-tract infection after external fixation,theywere curedafter changes of dressing andantibiotics,administration.l caseofpatient hadsuperficial cellulitis nearscrewpath,itwascuredaftertheliftingoftheexternal fixator.There wasno loosing,breaking,exposure. Non union and osteomyeltis were not seen.Conclusion The treatment could prevent infection ando steomyelitis,bone nonunion and delayed union.

Bone Transplantation;Open Fracture;Bone Defect;Treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.009

swgk2014-05-0093

杨雷刚(1971-)男，硕士，副主任医师。工作方向：创伤骨科。

2014-05-12)

1陕西省咸阳市中心医院骨一科，陕西咸阳712000；2陕西省咸

阳杨仨医院，陕西咸阳712000；3陕西省咸阳市秦都中学，陕西咸阳712000