Metha短柄全髋关节置换术的早期临床疗效观察

方忠 熊伟 廖晖肖骏 李锋 李光辉*

Metha短柄全髋关节置换术的早期临床疗效观察

方忠 熊伟 廖晖肖骏 李锋 李光辉*

目的评价干骺端全髋 (METHA)短柄关节系统在髋关节置换中的临床应用的早期疗效。方法回顾性分析18例髋关节疾病患者行短柄髋关节假体置换术的手术时间、术中出血量、分别于术前、术后12月以及末次随访时对髋关节疼痛VAS评分、髋关节功能评定 (活动度和Harris评分)和放射X线评估。结果 随访35～72个月，平均48.3个月。手术时间82～137分钟，平均102分钟；术中出血量208～615mL，平均346mL。患者无一例发生伤口感染、术后脱位、双下肢不等长和假体松动等并发症。患者术前髋关节疼痛 VAS评分 (8.2±0.8)分，术后12个月VAS评分 (2.1±0.4)分，末次随访VAS评分 (1.8±0.3)分。患者术前髋关节屈曲活动度为 (62±9)°、后伸活动度为 (5±1)°、外展活动度为 (23±4)°、内收活动度为 (12±2)°；末次随访时髋关节屈曲活动度为(123± 16)°、后伸活动度为(11±1)°、外展活动度为(46±7)°、内收度活动为(28±3)°；术前平均Harris评分(38.6±1.3)分，术后12个月平均Harris评分 (89.4±3.0)分，随访末次平均Harris评分 (94.6±3.0)分。结论 应用METHA短柄髋关节系统置换髋关节具有创伤小、出血少、符合人体生物力学、假体稳定、假体易翻修的特点，具有较好的临床应用前景。

髋关节疾病；关节成形术；置换

股骨头坏死或老年性骨性关节炎是临床常见的髋关节疾病，人工全髋关节置换术已成为治疗该疾病终末期的标准治疗方法[1]。一般认为只要有关节破坏或股骨头塌陷的 X线征象，伴有中、重度持续性关节疼痛和功能障碍，通过其他各种非手术治疗不能得到有效缓解，都有进行全髋关节置换手术的指征。干骺端全髋 (Metha)短柄髋关节系统代表的是新一代髋关节假体，髋关节置换在临床已取得巨大的成功，但是依然面对很多争议[2,3]。我院2009年1月～2012年6月收治18例髋关节疾病患者行Metha短柄髋关节假体置换术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院因髋关节疾病行Metha短柄髋关节假体置换术患者18例为研究对象，其中男12例、女6例；年龄32～56岁，平均42.6岁。10例股骨头缺血性坏死，8例髋关节原发性骨性关节炎。患者均有髋部疼痛，功能障碍和跛行症状，但均没有明显的髋内翻或髋内翻严重的发育异常性髋关节病、以及股骨颈短小等情况；所者患者均经过正规的非手术治疗疗效欠佳或无效。

1.2 手术方法

手术采用德国Metha短柄髋关节系统操作器械。术前拍摄标准骨盆正侧位X线片及其股骨正侧位X线片。用模板测量确定所选假体大小及确定股骨颈截骨高度并对患髋骨质情况进行评估。硬膜外麻醉或全麻后，患者侧卧位，采用髋关节后外侧入路，以股骨大粗隆为顶点做后外侧切口切开阔筋膜张肌并钝性分离臀大肌纤维，电刀切开外旋肌群，暴露髋关节后侧和股骨大粗隆部，切开关节囊暴露股骨颈，于大转子与股骨颈交界处上方10mm开始，与股骨纵轴的理想角度是50°股骨颈处至少保留5mm宽的完整皮质环，用电锯切断股骨颈。取出病变股骨头，切除髋臼缘关节囊并清除髋臼缘骨赘，注意保护髋臼横韧带，用髋臼锉磨除髋臼软骨至点状均匀渗血，选用合适型号的人工髋臼外杯置入髋臼，用2枚螺钉固定髋臼外杯并拧入封堵螺丝。开髓:用特制弯髓腔锉于截骨平面中心打开髓腔，弯髓腔锉一边轻轻转动，一边往外侧皮质方向前行。弯髓腔锉上的标记用于确定深度，同时对应与相应柄的截骨高度。从最小的弯髓腔锉开始，从髓腔中央进入，插入时弯髓腔锉尖端应接触外侧皮质层前行。用磨锉锉平股骨颈截骨面骨质，将组配式股骨柄试模连接到弯髓腔锉，进行试模复位。分别安装髋臼内杯试模，调试颈部和头部，试行复位髋关节后，活动髋关节检查股骨假体和髋臼假体之间的位置是否正确，一般中立位头臼覆盖率最大为合适。同时检查下肢长度，外展肌肉力，活动范围，同时分别在屈曲90°和伸直位检查髋关节内外旋转的稳定性，观察是否有股骨颈与髋臼缘的撞击。再次脱位髋关节取出试头及试颈，弯髓腔锉和髋臼内杯试模，将髋臼内杯假体置入髋臼外杯。选用与弯髓腔锉相同规格的METHA股骨假体沿髓腔长轴击入股骨髓腔近端，通过徒手尽量向深部插入，然后用打击器 (ND401R)推到最终固定位置。如植入需要引导，则可以采用 ND655R器械。冲洗擦干股骨近端将股骨头放入轻轻锤击固定。冲洗臼内面，安上聚乙烯内衬后复位关节。彻底冲洗关节腔，检查有无明显出血灶，关节腔内置负压引流管1根，修复各自对应的关节囊、肌肉等软组织，恢复关节周围软组织的解剖结构。间断缝合阔筋膜张肌，缝合皮肤，局部加压包扎。

1.3 术后处理

术后髋关节置于外展位30°穿丁字鞋，常规应用抗生素3～5天，24～48小时拔出引流管，拔出引流管后拍髋关节正侧位X线片(见图2)，判断假体的位置。术后第一阶段(0～3天)疼痛比较严重，患者以休息和止痛为主。第二阶段(4～14天)主要是恢复关节的活动范围及肌力恢复训练。第三阶段(2～4周)以增强肌力为主，保持关节活动度。

1.4 疗效评价

患者术后疼痛症状程度评定：分别于术前、术后12月以及末次随访时均行VAS疼痛评定，评分越高疼痛症状越重。

患髋活动功能测定：分别于术前、术后12月以及末次随访时均行髋关节功能Harris评分测定，评分越高关节功能越好。并测定患髋关节屈曲、后伸、外展以及内收的活动范围。

放射学X线评估：分别于术前、术后12个月以及末次随访时行 X线正侧位片，观察假体有无松动、下沉、断裂等并发症。

2 结果

本组患者随访35～72个月，平均48.3个月。手术时间82～137分钟，平均102分钟；术中出血量208～615mL，平均346 mL。患者术前髋关节疼痛 VAS评分 (8.2±0.8)分，术后12个月VAS评分 (2.1±0.4)分，末次随访VAS评分(1.8±0.3)分。患者术前髋关节屈曲活动度为 (62±9)°、后伸活动度为 (5±1)°、外展活动度为 (23±4)°、内收活动度为 (12±2)°；末次随访时髋关节屈曲活动度为 (123±16)°、后伸活动度为 (11±1)°、外展活动度为 (46±7)°、内收度活动为 (28±3)°；患者术前髋关节 Harris评分 (38.6±1.3)分，术后12个月Harris评分（89.4±3.0）分，随访末次Harris评分 (94.6±3.0)分。术后X线片测量假体位置合理 (如图1)。患者术后髋关节功能恢复情况良好，髋关节X线片确认置入假体后即可扶助行器下地活动。患者无一例发生伤口感染、术后脱位、假体松动和双下肢不等长等并发症。

图1 男，46岁，左股骨头坏死，采用Metha短柄全髋关节系统进行关节置换术。A术前X线示：左股骨头无菌性坏死表现；B术后双髋关节正位片提示关节假体位置良好；C术后左髋关节侧位片提示关节假体位置良好

3 讨论

1979年意大利著名的人工关节专家Pipino教授经过多年的努力，成功地推出了保留股骨颈的生物固定型假体，自应用以来取得了较好的临床效果。从而使"短柄髋"这一理念与技术不断得到重视与发展，技术越发趋于成熟[4]。METHA短柄髋系统则是短柄髋技术的佼佼者与代表。在德国METHA短柄髋系统自2004年投入临床应用，占据了德国每年髋关节置换术的30%，代表了当今髋关节置换手术新的发展趋势[5]。

短柄髋与传统髋相比，有以下区别：(1)柄相对短小，保留了更多的骨量与骨质[6]。同时保全股骨颈距，可以减少假体松动或假体下陷的机会和程度，也为翻修提供了较好的骨质基础。而传统的长柄必须切除正常的股骨颈，才能将15 cm 长的"椎子"完全插入股骨髓腔，再进行固定[7,8]。(2)短柄髋关节系统可以重建髋关节的生理性机制，使髋关节和周围的肌肉达到很好的平衡。短柄髋关节系统对股骨颈和大转子部位的骨质进行保留，保留原有的骨质、软组织和肌肉，使关节受力和肌力获得平衡。(3)短柄髋更符合人体生物力学特点，有效避免了股骨近端的应力遮挡。股骨颈是股骨近端最坚实的结构，是人体髋部应力分布的中心，人工全髋关节置换术切除股骨颈，人体负重时假体可改变作用于股骨近端的正常应力大小、方向和分布。原股骨近端承担的应力，部分经髓内假体直接传至股骨远端，造成股骨近端的应力遮挡[9]。根据Wolff定律，异常变应力会引起骨组织的自我调节和重新塑形，骨的生理应力刺激降低，引起骨重建负平衡，导致股骨近端骨量减少和骨质疏松。Devane等[10]认为偏心踞是影响聚乙烯磨损的重要因素之一，髋关节假体偏心踞增大，外展力臂则增大，从而降低了维持正常步态所需的外展肌力，使得关节受力降低，同时关节磨损也减少[11]。反之，切除股骨颈则偏心踞减少，增加了外展张力，从而增加了关节负荷。相关研究也说明保留股骨颈也能为保留骨储备，通过保留股骨颈来保存骨量和大部分干骺端松质骨从而有利于二次翻修[12,13]。(4)血供较好，因短柄髋关节柄的位置确保了主要承重稳定性的同时，股骨颈的截骨法可保留股骨颈周围的血供营养，尤其保护了股骨颈内膜的血液供应循环，保证骨质长入甚至包绕假体。为远期骨长入，实现假体的生物性固定提供了保障。(5)手术具有创伤小、出血少、时间短、术后患者恢复快的特点[14]。

METHA短柄髋关节系统不仅秉承了短柄髋的这些优点，而且这些优点更加突出。它还组合了微创手术的三个优点：(1)组配式设计使用简单、手术方便，针对不同的患者可以个体化使用，组配为最适合患者的假体[15]。(2)短柄型假体更小、柄更短，在保证力学要求的同时能保留更多的骨质。(3)新的假体表面生物涂层具有一种骨传导性的作用，同时促进骨质和关节假体柄之间的接触，有利于加强假体远期的稳定性。

本组患者术中我们的体会是：股骨颈长度的变化能够改变髋部肌肉的力臂，从而导致髋关节力学的变化，股骨颈的保留使臀肌的力臂恢复到生理状况。同时近端表面整体的涂层还会加快二期固定。使用短柄小假体保留了大部分的股骨颈及附着在其上的肌肉、肌腱系统，使得再次翻修手术变得简单易行，尤其适用于骨质良好的年轻患者。本研究显示METHA短柄髋关节置换具有手术创伤小、出血少、恢复快等优点。

任何一项好的技术并不是适用于所有患者，METHA短柄髋关节系统同样如此，其适应证包括退化性骨关节病和股骨头坏死。骨质良好是手术成功的前提条件，明显的髋内翻和髋内翻严重的发育异常性髋关节病或股骨颈短小都不适合采用METHA短柄髋关节系统。因METHA短柄髋关节系统具有前述的优点，所以年龄不是主要考虑的因素。只要METHA短柄髋假体置入的几个主要力学支持结构(如完整的股骨距、股骨颈完整的皮质环、股骨后外侧骨皮质)没有因创伤或骨病等原因受到破坏就能够施行METHA短柄髋关节系统植入手术。当然，这项技术尤其适用于骨质良好的年轻患者。

总之，短柄髋关节置换术是治疗髋关节疾病的有效方法，不仅可以解决关节疼痛，还可以恢复关节功能。但必须严格把握手术适应证，积极预防手术并发症，及早指导关节功能康复训练，提高手术效果。

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Early Observation on functional results with Metha-hip of a short stem system with metaphyseal intertrochanteric fixation

Fang Zhong,Xiong Wei,Liao Hui,et al.Department of Orthopaedics,Tongji Hospital,Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430030,China

Objective To explore the early clinical effect of metaphyseal total hip arthroplasty with Metha-hip of a short stem system.Methods Totally 18 patients with hipjointdiseases underwent Metha inour hospital.The operation duration,intraoperativeblood loss,Harris scores,and radiologicalfindings wereretrospectively analyzed.Results Patients were followed up for 35 to 72 months(mean 48.3 month).The duration of operation ranged 82 to 137 min(mean 102min).The intraoperative bloodlosswas208 to 615mL(mean346mL).Nocomplication such as wound infection，postoperativedislocation, inequalityoflowerlimbs,or prosthetic looseningwas reported.VASscores were(8.2±0.8)before surgery,(2.1±0.4)on12 months after surgery,and(1.8±0.3)on the last follow-up.Harris scores were(38.6±1.3)before surgery,(89.4±3.0)on 12 monthsaftersurgery,and(94.6±3.0)onthelastfollow-up,andtheROMsof hipweresimilarwithHarrisscores.Conclusion Metha has many advantages such as less invasive,fewer blood loss,good compliance with human biomechanics,stable implant and good maintain ability,which guarantee their further clinical application.

Hip joint disease;Arthroplasty;Replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.008

swgk2015-02-0033

方忠(1973-)男，博士，主治医师。研究方向：关节、脊柱外科。

*[通信作者]李光辉(1970-)男，副教授，硕士生导师。研究方向：创伤、关节外科。

2015-02-26)

华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北武汉430030