MSCT、MRCP、MRI结合MRCP在诊断胆道梗阻性疾病中的应用比较

周文珍，顾建平，殷信道，王丽萍

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 医学影像科，江苏 南京210006

MSCT、MRCP、MRI结合MRCP在诊断胆道梗阻性疾病中的应用比较

周文珍，顾建平，殷信道，王丽萍

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 医学影像科，江苏 南京210006

目的 比较多层螺旋CT（MSCT）、磁共振胰胆管造影术（MRCP）、MRI结合MRCP3种影像学检查方法在诊断胆道梗阻性疾病中的应用价值。方法 回顾性分析154例经手术病理或镜下逆行胰胆管造影（ERCP）检查证实的胆道梗阻性疾病患者的MSCT、MRCP、MRI平扫资料，比较MSCT、MRCP、MRI结合MRCP的诊断结果，并与手术病理结果对照。结果 MSCT、MRCP、MRI结合MRCP对胆道梗阻性疾病的定位诊断准确率分别为88.3%、92.9%、95.5%，对良性梗阻的定性诊断准确率分别为87.8%、92.7%、96.3%，对恶性梗阻的定性诊断准确率分别为95.8%、87.5%、97.2%，总的定性诊断准确率分别为91.6%、90.3%、96.8%。结论 几种检查方法各有优缺点，在临床上多种方法联合应用对判断胆道梗阻性疾病的病因十分重要。

多层螺旋CT；胆道梗阻；MRI；磁共振胰胆管造影术

胆道梗阻性疾病在临床上很常见，可由肝、胆、胰等部位的良性或恶性疾病所致，准确诊断胆道梗阻的原因及病变程度对于制定治疗方案、判断和评估患者预后有重要意义。目前，胆道梗阻的诊断主要依赖于影像学检查。磁共振胰胆管造影术（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）是磁共振水成像（MR Hydrography）技术中的一种，此检查技术简便易行、无创伤、不需要对比剂、安全无副作用，可明确诊断梗阻性黄疸，而且可以了解胰胆管的扩张程度和梗阻部位，帮助临床判断梗阻原因。多层螺旋CT（Multi-Slice Spiral CT，MSCT）薄层扫描及多期动态增强结合三维重建技术，可很好地显示胆道梗阻的部位、程度及原因，已广泛应用于胆道梗阻的诊断。本文旨在探讨MSCT、MRCP、MRI结合MRCP 3种影像学检查方法在诊断胆道梗阻性疾病中的应用价值，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2010年3月～2014年3月我院收治的胆道梗阻性疾病患者154例，其中男96例，女58例，年龄21～85岁，平均56.8岁。所有患者均行CT扫描、MRI平扫及MRCP检查，所有患者均经手术病理或镜下逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）检查证实。良性胆道梗阻患者共82例，其中胆管结石28例，慢性胆管炎35例，慢性胰腺炎19例。恶性胆道梗阻患者共72例，其中肝门部胆管癌28例，中下段胆管癌15例，胰头癌25例，壶腹癌4例。

1.2 MRI扫描方式

采用Philips Achieva 3.0T超导型磁共振扫描仪。检查前4 h禁食、禁水，检查时取仰卧位，采用腹部包裹线圈，扫描体位为常规仰卧位。常规轴位扫描采用屏气扫描一次成像技术，包括横断位T1WI和T2WI，冠状位T2WI，横断位SPAIR法T2W脂肪抑制。

薄层MRCP扫描采用单次激发抑脂快速自旋回波（Turbo Spin Echo，TSE）序列，并应用呼吸门控技术。扫描参数：层厚1.1 mm，TE 740 ms，TR采用shortest技术自动生成，激励次数1。原始图像采用最大密度投影法重建。

厚层MRCP扫描采用单次激发抑脂TSE序列，屏气扫描。扫描参数：层厚40 mm，TE 740 ms，TR采用shortest技术自动生成。

1.3 CT检查方法

采用西门子Sensation16排CT机。患者检查前禁食至少6～8 h，扫描前30 min口服500 mL水充盈胃肠道，采用高压注射器注射优维显（370 mg/mL）100 mL，注射速率3 mL/s，采用自动示踪技术（CT阈值=120 Hu）行动脉期增强扫描，结束后延时20 s行门脉期增强扫描。扫描参数：层厚5 mm，管电压120 kV，管电流160 mAs，准直器宽度16×0.75 mm。横断位重建间隔5 mm。利用多平面重建（Multiple Planar Reconstruction，MRP）技术及曲面重建（Curved Plannar Reformation，CPR）技术对所得CT图像进行重建。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。将检查结果与ERCP检查结果或手术病理结果进行比较。应用χ2检验进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定位诊断

将胆道分为4段：肝门及以上段、胆总管、胰腺段、壶腹段。

MSCT、MRCP、MRI结合MRCP对于胆道梗阻性疾病的定位诊断结果，见表1。154例患者中，MSCT正确定位136例，准确率为88.3%；MRCP正确定位143例，准确率为92.9%；MRI结合MRCP正确定位147例，准确率为95.5%。定位诊断准确率进行两两比较，MRI结合MRCP与MSCT比较，P=0.02<0.05，差异具有统计学意义；MRCP 与MSCT比较，P=0.172>0.05，差异无统计学意义；MRCP 与MRI结合MRCP比较，P=0.331>0.05，差异无统计学意义。

2.2 定性诊断

MSCT、MRCP、MRI结合MRCP对于胆道梗阻性疾病的定性诊断结果，见表2。

表1 3种影像学检查方法的定位诊断比较（例）

表2 3种影像方法的定性诊断比较（例）

良性梗阻：MSCT、MRCP、MRI结合MRCP对良性梗阻的定性诊断准确率分别为87.8%、92.7%、96.3%。MRI结合MRCP与MSCT比较，P=0.043<0.05，差异具有统计学意义；MRCP与MSCT比较，P=0.292>0.05，差异无统计学意义；MRCP与MRI结合MRCP比较，P=0.304>0.05，差异无统计学意义。

恶性梗阻：MSCT、MRCP、MRI结合MRCP对恶性梗阻的定性诊断准确率分别为95.8%、87.5%、97.2%。MSCT 与MRI结合MRCP比较，P=1>0.05，差异无统计学意义；两者分别与MRCP比较，P值分别为0.041和0.028，均<0.05，差异均具有统计学意义。

总合计，MSCT、MRCP、MRI结合MRCP对胆道梗阻性疾病的定性诊断准确率分别为91.6%、90.3%、96.8%。MRCP与MRI结合MRCP比较，P=0.021<0.05，差异有统计学意义；两者分别与MSCT比较，P值分别为0.692和0.052，均>0.05，差异均无统计学意义。

2.3 影像学表现

2.3.1 良性胆管狭窄

炎性狭窄包括慢性胆管炎和慢性胰腺炎，MSCT及MRCP均显示狭窄由粗变细，逐渐连续移行，呈“鼠尾状”，狭窄边缘光滑，移行范围较长，其上方胆管轻度扩张。

胆管结石：MSCT及MRCP显示胆管内多个卵圆形、圆形充盈缺损。MSCT中23例显示为高密度影，2例为等或稍低密度影，CT轴面可见典型“靶征”。MRCP中19例显示为无信号，4例为稍高信号影，胆管结石表现为充盈缺损、杯口征或抱球征等征象，3例肝内胆管结石表现为沿肝管走行的条状低信号，粗细不均，周围见胆汁信号。其中1例胆管结石患者的MRCP、MRI及MSCT图像，见图1。

图1 女性，57岁，胆总管结石。

2.3.2 恶性胆管狭窄

肝门部胆管癌：26例经MSCT及MRI检查均可很好地显示，12例表现为肝门部胆管壁增厚僵硬，胆管狭窄或截断，14例表现为肝门部圆形或不规则形的结节或肿块，较大者可见分叶，通常伴胆管壁增厚，梗阻段以上肝内胆管扩张。MRCP仅显示肝门区胆总管管腔局限性变窄或截断，肝内胆管“软藤状”扩张，T1WI及T2WI序列可见肝门区软组织块影。其中1例肝门部胆管癌患者的MRCP、MRI及MSCT图像，见图2。

图2 男性，56岁，肝门部胆管癌。

中下段胆管癌：中下段胆管癌的MSCT表现为胆管壁不规则增厚，管腔狭窄甚至闭塞，或胆管内有偏心性充盈缺损；MPR、CPR示病变处胆管壁呈不规则增厚、变细，胆管腔完全被软组织充填；MRCP表现为梗阻段以上胆管中至重度扩张，肝内胆管扩张呈“软藤状”。

胰头癌及壶腹癌：胰头癌或壶腹癌的MSCT表现为壶腹区或胰头部软组织肿块；MPR示扩张的胆管被突然“截断”，伴梗阻部位胆管或胰管扩张，CPR示病灶周围有软组织肿块包绕，肝内胆管主要呈“软藤状”；MRCP表现为梗阻端胆总管与胰管扩张，出现“双管征”并呈分离状态，MRI示胰头肿大，其中可见异常信号的软组织肿块，增强后肿块呈不均匀强化，肿瘤坏死出现不强化的低信号区。其中1例胰头癌患者的MRCP、MRI及MSCT图像，见图3。

图3 男性，45岁，胰头癌。

3 讨论

本研究比较了MSCT、MRCP、MRI结合MRCP 3种影像学检查方法在诊断胆道梗阻性疾病中的应用价值。

MRCP对胆、胰管梗阻性病变的诊断具有很高的敏感度、特异度和准确度，且具有安全、无创、适应症广泛等优点，三维成像类似于直接胰胆管造影，可显示整个胰胆系的全貌。MRCP是利用胆汁和胰液含有大量水分且T2显著长于周围组织的特点，采用T2加权突出显示前两者的高信号，并通过最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）获得类似直接造影的胰胆管图像[1-3]。不同的结石在MRCP上均表现为低信号，因而对于检测MSCT不易发现的等密度结石有独特的优势，结石的典型表现为圆形充盈缺损，周围包绕高信号的胆汁，常合并梗阻以上胆管轻至中度的扩张，也可表现为高信号管腔内不规则状、砂粒状低信号。MRCP对胆道系统结石的诊断具有较高的敏感性和特异性，有研究报道其敏感性为90～100%，特异性为92～100%[4-5]。也有研究报道，当结石直径＜0.3 cm时，易被周围高信号胆汁遮挡而难以显示[6]，故此时需结合MRCP原始图像方可较好地显示细节情况。另外，MRCP可以同时显示梗阻上、下端，结合梗阻端形态可对梗阻作出定性诊断，是目前诊断恶性梗阻性黄疸最常选择的方法。尤其是结合常规MRI多序列成像及动态增强，可观察胆管外组织结构的变化，在评价肿瘤范围、梗阻部位、有无肝实质侵犯和远处转移等方面具有重要作用。

本研究中，术前采用MRI结合MRCP进行定性诊断，96.8%的患者诊断结果与手术及病理结果一致。然而单纯凭借MRCP无法观察肿瘤的形态、大小及周围组织情况。另外在重T2WI中液体、气体和金属易造成伪影，发生于壶腹部和肝内胆管的小病灶更易漏诊[7]。因而，胆道系统疾病的诊断需要依据腹部MRI常规T1WI、T2WI序列以及MRCP重建及原始图像来进行全面评价[8]。

MSCT重建图像结合轴位图像能清楚地显示局部解剖结构及与周围的关系，MSCT可明确诊断胆道阳性结石，但对软组织密度结石和等密度结石及泥沙样结石的诊断存在困难，可能会引起误漏诊。本组研究中，MSCT漏诊了3例肝内胆管阴性结石，并将2例胆管癌误诊为炎性狭窄。MRCP技术对于流速慢或停滞的液体(如脑脊液、胆汁、尿液、静脉血)的检测非常灵敏，呈高信号，而实质器官和流动液体呈低信号，因此对于结石的诊断具有较高的价值。MSCT对于胆道系统肿瘤的诊断准确性较高，可以清楚地显示软组织肿块、肿块周围的结构关系、增强后的强化方式，这些均有助于胆道系统肿瘤的诊断。本研究中MSCT对胆道肿瘤的定性诊断准确率为95.8%，比单纯MRCP的定性诊断准确率高。

总而言之，各种检查方法对不同病因引起的胆道梗阻性疾病的诊断准确率不同。几种检查方法各有优缺点，且图像质量的好坏有较多影响因素，单纯用一种方法容易造成误诊或漏诊，建议采用综合检查方法以提高诊断正确率。

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Comparison of MSCT, MRCP and the Combination of MRI and MRCP in the Diagnosis of Biliary Obstructive Disease

ZHOU Wen-zhen, GU J ian-ping, Y IN Xin-dao, WANG Li-ping
Department of Medical Imaging, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University (Nanjing First Hospital), Nanjing Jiangsu 210006, China

Objective To compare the application of multi-slice CT (MSCT), magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), and the combination of MRI and MRCP in the diagnosis of biliary obstructive disease. Methods Retrospective analysis of MSCT, MRCP and MRI images was performed on 154 patients who were confirmed as biliary obstructive disease by surgery and pathology or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Then the diagnosed results of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP were compared with each other as well as pathology results. Results The accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in the localization diagnosis of biliary obstructive disease were 88.3%, 92.9% and 95.5%, respectively. The accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in the qualitative diagnosis of benign obstruction were 87.8%, 92.7% and 96.3%, respectively; in the qualitative diagnosis of malignant obstruction were 95.8%, 87.5% and 97.2%, respectively; and the total accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in qualitative diagnosis were 91.6%, 90.3% and 96.8%, respectively. Conclusion As each examination method has its advantages and disadvantages, the combined application of various methods in clinical is very important to identify the causes of biliary obstructive disease.

MSCT; biliary obstructive disease; MRI; magnetic resonance cholangiopancreatography

R445.2；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.01.012

1674-1633(2015)01-0043-04

2014-04-14

2014-06-03

顾建平，主任医师，医学影像科行政主任。

作者邮箱：zhouwenzhen@163.com