临床药师对院内900份病历用药情况的点评与分析

何娟 薛彩红 何春玲

（广西壮族自治区南宁市中医医院，广西 南宁530001）

临床药师对院内900份病历用药情况的点评与分析

何娟 薛彩红 何春玲

（广西壮族自治区南宁市中医医院，广西 南宁530001）

目的：了解我院各病区住院患者的用药情况，以促进临床合理用药。方法：随机抽取南宁市中医医院连续12个月各病区出院病历共计900份，根据《医院处方点评管理办法（试行）》等相关规定，对住院医嘱用药的合理性进行分析、点评。结果：所查的900份出院病历中，用药合理病历787份（87.4%），用药不合理病历113份（12.6%）。不合理用药的问题包括围手术期预防用药不合理、配伍禁忌或不良的相互作用、重复用药等。结论：通过对900份病历用药的点评与分析，发现临床不合理用药在一定程度上存在，我院应进一步加强对临床不合理用药的反馈与干预。

用药情况；点评分析；临床药师

为保障住院患者用药的安全性及有效性，降低药品不良反应发生率，增加药师在治疗团队中与医师沟通的切入点及效率，我院临床药学科自2009年建立病历点评制度以来，依据原卫生部《医院处方点评管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国临床医师、药师用药指南（2010版）》及药品说明书，定期对住院病历医嘱用药进行点评与分析，并将结果反馈临床医师，取得明显效果。现将情况汇总如下。

1 资料与方法

1.1 资料

利用医院信息系统，将2014年5月 -2015年4月所有出院患者的基本信息导入Excel表格中，用该月该科的总病历数除以N（N=5）得到间隔取样值A，任意选取该病区一个病案号作为开始，每隔A值抽取一份病历，直至抽样完成为止（剔除无法抽取病历及死亡患者病历）。其中每病区每月抽样5份，共15个病区，合计900份出院病历。包括心内科、神经内科、呼吸内科、产科、妇科、儿科、普外科、肿瘤科、骨科及ICU等。

1.2 方法

依据原卫生部《医院处方点评管理办法（试行）》设计医嘱点评表，记录所点评病历的住院号、住院时间、手术资料、临床诊断、药品名称、药品用法用量、给药途径、用药时间、联合用药情况等信息，并对医嘱用药的合理性作出评价［1］。

2 结果

2.1 住院患者医嘱用药不合理情况

900份出院病历中，787份用药合理（87.4%），113份存在不合理用药现象（12.6%），详见表1。由表1可知，经连续点评，住院医嘱不合理用药情况总体呈下降趋势。

表1 住院患者医嘱用药不合理情况

2.2 不合理用药存在的问题

见表2。由表2可知，不合理用药存在的问题包括：围手术期抗菌药物预防用药不合理、配伍禁忌及不良相互作用、重复用药、溶媒使用不合理及用法用量不合理等，其中围手术期预防用药不合理及溶媒使用不合理占比较大，分别为3.89%及3.44%。

表2 病历不合理用药分类统计

3 讨论

3.1 围手术期抗菌药物预防用药不合理

经过“抗菌药物专项整治”活动，我院Ⅰ类切口围手术期预防用药不合理现象明显改善。目前存在的问题是：①部分Ⅰ类切口手术无指征用药。例如：某患者行颅骨肿物切除术，围手术期使用头孢呋辛预防感染。该类手术未涉及颅内，因此属于无指征预防用药。②Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物时间过长。例如：双侧腋窝狐臭摘除术预防应用4天，经皮椎体成形术预防应用3天，膝关节前十字韧带重建术预防应用5天。原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则（2004版）》中指出：预防给药总的预防时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。研究显示：决定围手术期预防用药有效性的关键因素是用药时间及有效药物的选择［2-3］。而手术之后的预防用药，并不能降低手术部位感染几率［4］。可见，Ⅰ类切口围手术期的合理用药存在不足，临床药师应加强与临床医师的沟通交流。

3.2 配伍禁忌或不良相互作用

案例1：某患者诊断为2型糖尿病，住院期间发生皮肤瘙痒症状，医嘱予盐酸二甲双胍0.5 g，bid，po+酮替芬1 mg，qn，po治疗。国内资料显示：酮替芬与口服降糖药合用时，少数糖尿病患者可出现血小板减少，应避免合用［5］。临床药师建议：口服降糖药患者需抗过敏治疗时，可选用H1受体拮抗剂如：西替利嗪。

案例2：某患儿，诊断为喘息性支气管炎，医嘱予生理氯化钠溶液5 mL+硫酸沙丁胺醇吸入溶液0.25 mL+盐酸氨溴索注射液7.5 mg（超声雾化吸入，q12h）治疗。《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》中指出，没有足够的证据评价两药的相容性，除非将来有进一步证据，否则应避免使用此种配伍［6］。且硫酸沙丁胺醇吸入制剂说明书中明确指出，不要把本品与其他任何药品混在同一雾化器中使用。因此，两种药物之间存在配伍禁忌或不良的相互作用时，可导致治疗效用减弱或作用增强，甚至发生严重的不良反应。

3.3 重复用药

重复用药在住院医嘱不合理用药中时有发生。主要包括3种类型：相同作用机制药物的重复应用、相同成分药物的重复应用（包括前体药物）、功效相同的中成药重复应用［7］。

案例1：某患者诊断为脑转移瘤，医嘱同时予尼美舒利片 0.1 g，bid，po及双氯芬酸钠肠溶胶囊75 mg，bid，po止痛。此用法增加患者胃部不良反应发生的几率，临床药师建议规范癌痛治疗，可将止痛方案更换为弱阿片类药物。

案例2：老年患者，诊断为肺部感染，医嘱同时予氨溴索注射液30 mg，qd，ivgtt及溴己新注射液4 mg，qd，ivgtt祛痰治疗。因溴己新在体内的代谢物为氨溴索，故此类联用属于重复用药。临床药师建议选择一种祛痰药静滴治疗即可。且氨溴索说明书中明确提示：本药的祛痰作用可因补液而增强。如单用氨溴索祛痰时，可在适宜情况下增加患者当日液体入量或嘱咐患者多饮，以增强效果。

案例3：中医诊断为痹病（行痹），医嘱予静滴注射用血栓通同时口服复方血塞通胶囊及蒲参胶囊治疗。这3种中药均具有活血化瘀、改善微循环的功效，《中成药临床应用原则（2010版）》指出：多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用［8］。此外，有学者［9］对脑梗死患者应用活血化瘀中药注射剂进行的调查及干预表明，单独应用1种与应用2种以上中药注射剂，两组患者的血液流变学指标（全血黏度、红细胞比容和红细胞变形指数）均无显著差异，而后者发生药物不良反应（ADR）的风险更大。多种药物联合用药，可能造成体内作用机制或作用成分不明的化合物相互作用的机会增多，诱发 ADR的可能性大大增加，合并用药越多则 ADR越多。因此，结合患者病情临床药师建议对于功能相同的中成药选择1种药物、1种给药途径即可。

3.4 溶媒使用不合理

在临床输液治疗中，溶媒“用什么，用多少”直接关系着药物的稳定性及安全性。使用不恰当会产生用药安全隐患。

案例1：医嘱予5%葡萄糖注射液250 mL+灯盏细辛注射液20 mL，qd，ivgtt治疗。该药药品说明书中建议选择生理氯化钠溶液为溶媒，因该药在酸性条件下，其酚酸类成分可能析出，而5%葡萄糖注射液的pH值为3.5～ 5.5，故在配伍相溶时易析出沉淀而致浑浊。

案例2：医嘱予生理氯化钠溶液250 mL+复合磷酸氢钾注射液 2 mL，qd，ivgtt治疗。该药药品说明书提示本品必须稀释200倍以上，方可经静脉点滴输入。因此溶媒用量应用500 mL（因临床输液规格只有250 mL及500 mL）。出现这些问题的原因主要是临床医师不熟悉药品说明书，建议临床医师加强对药品说明书的重视及阅读。

3.5 用法、用量不合理

主要突出问题是住院医嘱超说明书用药，包括用药“过多”或“不足”。

案例1：某10个月患儿，诊断为支气管肺炎，医嘱予盐酸氨溴索注射液 15 mg，bid，ivgtt治疗。该药药品说明书明示：2岁以下儿童每天2次，每次7.5 mg。该医嘱单次剂量已超量。

案例2：某颈椎病患者，医嘱予注射用血栓通250 mg，qd，ivgtt，静滴治疗20天。该药说明书要求疗程不超过15天。该医嘱超过疗程。

案例3：医嘱予注射用盐酸克林霉素 0.6 g，qd，ivgtt，抗感染治疗。该药为时间依赖型抗菌药物，抗菌效果与每日给药的次数密切相关。因此，说明书建议每日给药2～4次。目前，国内在涉及药品的医疗纠纷中：无论何种原因的超说明书用药，如果药品本身不存在质量缺陷，则医疗机构可能因超药品说明书用药对所致损害承担过错责任［10］。导致问题的主要原因是医师对超说明书用药的风险意识淡薄、医疗机构内行政干预缺乏制度及力度。

4 结语

通过对住院医嘱用药的点评与分析可见，我院病区医嘱的用药合理率逐步提高，说明通过临床药师对病区用药医嘱的回顾性点评与反馈，对提高我院合理用药水平起到了非常好的作用。但不合理用药医嘱在临床仍然以多种变换的形式存在。当今社会的医疗纠纷繁多、医患矛盾愈演愈烈，看似普通、微小的不合理用药埋藏着巨大的医疗安全隐患，确保临床用药安全是提高医疗质量的关键环节。

因此，住院医嘱的点评与分析工作应持续开展，并可结合医院实际情况，针对突出的用药隐患开展专题点评，如“免疫调节剂临床应用情况”、“儿科雾化吸入给药情况”等。与此同时，相较于“回顾性医嘱点评与分析”，临床药师的“实时医嘱审核与干预”意义更为突出，可考虑将提高青年临床药师实时医嘱审核的能力作为临床药学工作的重点。

同时，在工作中也遇到了某些难点，例如，当某药说明书中药品信息与该学科指南中涉及该药用法的信息相冲突时，是选择药品说明书为最高标准亦或选择学科指南为最高标准仍存在争议，值得在该方面开展荟萃分析。再如，联合用药在临床上较为多见，部分学科对本学科领域应联合用药的指征及选药标准已作出规范，如高血压治疗指南规范了抗高血压的联合用药；肺结核治疗指南规范了抗结核杆菌的联合用药。但仍有部分疾病未规范联合用药方案，如免疫调节剂在临床上的联合应用，对于如何判定免疫力低下，如何选择联用药物，何时停药，标准不清，造成医嘱用药的繁杂，对降低患者住院费用产生不利因素。诸如此类问题可作为临床医师与临床药师共同探讨的热点。

［1］ 毛玉丹，胡永芳，周欣，等.2010年住院医嘱点评的结果分析与方法探讨［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12（4）：379-382.

［2］ 李冬梅，武迎宏，付瑶，等.围术期合理使用抗菌药物新模式探讨［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4340-4342.

［3］ 夏文松，胡必杰，高晓东，等.政策干预对围术期抗菌药物预防性应用的影响［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1776-1778.

［4］ 李清杰，刘运喜.医院感染防控指南［M］.北京：人民军医出版社，2010：474-475.

［5］ 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南［M］.重庆：重庆出版社，2009：973.

［6］ 洪建国，陈强，陈志敏，等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识［J］.中国实用儿科杂志，2012，27（4）：268.

［7］ 林高翔.本院门诊重复用药分析［J］.今日药学，2012，22（2）：119-121.

［8］ 国家中医药管理局医政司.国家中医药管理局关于印发中成药临床应用指导原则的通知［S］.国中医药医政发〔2010〕30号. 2010-06-11.

［9］ 韶华，刘乃丰，徐厚明，等.活血化瘀中药注射剂临床应用的调查与干预［J］.中国新药与临床杂志，2010，29（4）：315-318.

［10］赵因，宋民宪，李婷.医疗机构对药品说明书“遵医嘱”的理解与法律责任［J］.医学与法学，2013，5（4）：54-56.

Comments and Analysis by Clinical Pharmacists of Medication of 900 Pieces of Medical Records in Our Hospital

He Juan，Xue Caihong，He Chunling（Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanning City of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi Nanning 530001，China）

Objective:To investigate the situation of drug use in wards of our hospital so as to promote the rational drug use.Methods:A total of 900 pieces of medical records were collected randomly from the medical records of the patients discharged from Nanning Traditional Chinese Medicine Hospital in 12 consecutive months，and according to Hospital Prescription Review Management Regulations （Trial）and other relative provisions，the rationality of medication in hospitalization was analyzed and commented.Results:Of the 900 medical records，787（87.4%）of medication was rational and 113（12.6%）was non-rational.The irrational use of drugs manifested in the following aspects such as inconformity of perioperative preventive medication，incompatibility or adverse drug interactions，and repeated drug use，etc.Conclusion：Through the review and analysis of 900 medical records，it was found that the irrational drug use still existed in a certain extent， and the hospital should further strengthen the intervention and feedback of the clinical irrational drug use.

Drug Use；Review and Analysis；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.11.002

2015-07-08）

何娟，女，硕士，主管药师。研究方向：临床药学及医院药事管理。E-mail：509816360@qq.com