徐 东陈国孝马 纲俞萍萍张 玲
睑板腺功能障碍的中医证候研究
徐 东1陈国孝2马 纲1俞萍萍1张 玲1
目的 探讨睑板腺功能障碍(MGD)患者的中医辨证分型规律及其相关因素。方法 制作MGD中医证候调查表,对154例患者的中医辨证指标数据进行统计,整理得到42项有效辨证指标信息,通过SPSS17.0软件进行样本聚类(Ward's method)分析后辨证。结果 初步拟定5个中医证型:风热外袭证25例,脾胃湿热证40例,脾肾阴虚证32例,痰湿阻胞证30例,脾胃气虚证27例。结论 MGD可辨证分型为风热外袭证、脾胃湿热证、脾肾阴虚证、痰湿阻胞证、脾胃气虚证五证。
睑板腺功能障碍;聚类分析;证候研究;辨证分析;中医证型
睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)1982年由Gutgesell[1]等首次提出,是一种慢性、弥漫性睑板腺异常,通常以睑板腺终末导管的堵塞和/或睑板腺分泌物质或量的改变为特征,临床上可引起泪膜异常、眼部刺激症状、炎症反应以及眼表炎症及损伤[2]。文献报道MGD的发病率在3.5%~70%,该病在亚洲人群的发病率尤其高[3]。MGD中医方面的研究报告较少,没有明确对应MGD的中医病名和统一的辨证分型,也少见MGD的中医治法研究报告。
样品聚类分析是目前中医药证型研究中常用的聚类分析方法。其基本过程是先把所有的病例看作独立的一类,随后将两两相似的指标结合在一起,直至所有的病例合并为数类。随着合并的进行,有着相似证候要素的病例合并在一起,分成数类,所以样品聚类分析是以数理的方法模拟中医根据症状体征指标判别证候的过程。本研究收集MGD患者的证候特征,再基于样品聚类分析统计方法探讨MGD中医辨证分型规律及其相关因素,为中西医临床诊治MGD提供依据。
1.1 一般资料 病例来源于2013年5月—2014年5月浙江中医药大学附属医院门诊和住院确诊为MGD的患者154例,男 78例(50.6%),女 76例(49.4%),经Kruskal-Wallis H检验,男女分布无差异;年龄18~76岁,平均(49.23±16.89)岁,其中18~33岁34例(22.1%),34~47岁40例(26.0%),48~64岁43例(27.9%),65~76岁37例(24.0%),经卡方检验,各四分年龄段分布均衡。
1.2 纳入标准 符合MGD诊断标准[4],年龄18~76周岁;自愿加入本研究者。
1.3 排除标准 严重心、肝、肾、肺功能障碍患者;排除眼部及其他严重影响眼表的器质性病变,如闭角型青光眼、鼻窦炎、全身免疫性疾病等,排除其他眼感染性疾病,如急性结膜炎、巩膜炎等;患有视网膜脱离、糖尿病性视网膜病变及在实验中因做检查测试可能会进展的眼部病变者;先天性无泪症、无泪腺、神经障碍、大面积眼表损害导致的泪腺管阻塞、佩戴接触镜、近期有眼部手术或外伤史者;妊娠、哺乳期妇女;不能准确提供病情者;患者及家属不配合者。
1.4 剔除标准 未能完成实验调查计划者;有严重全身或者局部不良反应不宜继续参加本研究者;研究过程中出现严重并发症或出现病情恶化,需采取紧急措施者。
2.1 调查表设计 通过计算机检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、手工查阅《中医眼科学》中MGD相关文献。根据国家中医药管理局1997年制定的《中医临床诊疗术语:证候分册》的证候表述的要求,再经向浙江中医药大学眼科2位专家咨询,确定MGD中医证候调查表的中医四诊信息指标共93个。制定MGD中医证候调查表。
2.2 检查方法 对研究对象进行现场问卷调查。由2位经过培训的眼科执业医师分别对每位调查病例进行裂隙灯显微镜下观察。将数据录入EXCEL表格,建立MGD中医证候调查数据库。
2.3 统计学方法 将数据表格导入SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s) 表示,计数资料采用相对数表示。根据资料的性质进行聚类分析,根据聚类中心将其分为数类,并列出各聚类中心症状频数,各组数据之间的比较,计数资料采用卡方检验,计量资料根据性质采用单因素方差分析或秩和检验,等级资料根据研究目的采用卡方或秩和检验。
2.4 确定证型 聚类分析后由浙江中医药大学眼科2位主任中医师等组成专家小组结合中医理论及专业知识,对聚类中心进行辨证,并赋予适当证型名称。
3.1 MGD证候指标频数分布 首先将得到的辨证信息进行二分类变量赋值,转为计数资料(0=无,1=有)。再将滤过后所有舌、脉、症状等93项指标进行频数统计。删除各指标中出现频率很小(<5%)(P<0.05)的变量。整理得到有效指标42项辨证变量信息,进行频数统计,见表1。
3.2 主要证候聚类分析及各证型分布情况 对154例病例的中医辨证指标的计数资料进行样本聚类分析(Ward'smethod),结合临床专业特点获得较为适合的五类聚类中心,分析如下。
3.2.1 第1类,风热外袭证 共25例,其主要指标按频数由多递减排序为数脉、头晕、浮脉、苔黄、舌色淡红、苔薄、目赤、头痛、双目干涩、烘热、皮肤瘙痒、肢体困重、舌色红、尿黄、颧红、纳差、口黏腻、腰腿酸软、口苦、视物模糊、苔白、精神萎靡。该类中42项有效证候指标频数详见表2。
3.2.2 第2类,脾胃湿热证 共40例,其主要指标按频数由多递减排序为:纳差、苔黄、数脉、胃脘胀、肢体困重、烘热、舌色红、尿黄、口苦、目赤、口秽、颧红、口黏腻、嘈杂、滑脉、呕恶、苔腻、嗳气、濡脉、目眩、胃脘痛、舌色淡红。该类中42项有效证候指标频数表略。
3.2.3 第3类,脾肾阴虚证 共32例,其主要指标按频数由多递减排序为:细脉、舌色红、数脉、纳差、苔白、苔薄、腰腿酸软、视物模糊、精神萎靡、胃脘胀、口干、健忘、尿黄、舌少津、潮热、颧红、头晕、头痛、双目干涩、目眩、苔黄、肢体困重、口淡。该类中42项有效证候指标频数表略。
3.2.4 第4类,痰湿阻胞证 共30例,其主要指标按频数由多递减排序为:苔白、精神萎靡、头晕、苔腻、纳差、舌色淡白、濡脉、口黏腻、目眩、口淡、肢体困重、舌色淡红、大便稀溏。该类中42项有效证候指标频数表略。
3.2.5 第5类,脾胃气虚证 共27例,其主要指标按频数由多递减排序为:精神萎靡、弱脉、纳差、腰腿酸软、苔薄、双目干涩、苔白、视物模糊、胃脘胀、目赤、肢体困重、口淡、大便稀溏、头晕、舌有齿痕、舌色淡白、目眩、舌色淡红。该类中42项有效证候指标频数表略。
4.1 本研究中MGD中医辨证分型及相关因素分析
本研究证候指标中发生率较高的是:纳差65.6%、数脉51.9%、苔白49.4%、神萎48.1%、头晕46.8%、肢体困重46.8%、胃脘胀44.8%、苔薄42.9%、舌色红40.9%、目赤39.6%、目眩39.6%、尿黄39.0%、苔黄37.7%等。纳差、肢体困重、胃脘胀在中医基础理论中均可被判断为脾胃病变的证候要素;数脉多见于热证,也见于里虚证。精神萎靡、头晕、目眩提示虚证,特别是气虚证。
通过统计学聚类分析方法结合中医专业知识,将MGD154个患者分为5类,5类的中医证候分别为:风热外袭证、脾胃湿热证、脾肾阴虚证、痰湿阻胞证、脾胃气虚证。第1类共有25例,患者中出现频率较高的指标浮脉、头晕、头痛提示风邪犯病;数脉、目干涩、烘热、苔黄、提示火热邪;故归为风热外袭证。第2类共有40例,脾为湿困,湿性重浊,见肢体困重;湿热蕴脾,运化升降失常,则纳差腹胀;热邪重见烘热、尿黄、口苦、目赤、口秽;舌红、苔黄腻、脉濡数为湿热互结的表现;口黏腻、嘈杂、呕恶、嗳气也是脾胃病表现;故归为脾胃湿热证。第3类共有32例,脾主运化,故纳差、胃脘胀,多为脾证;阴虚失润、虚热内炽则口干目干、潮热、颧红、舌红少津、苔薄白、脉细数;精神萎靡、腰腿酸软、视物模糊、健忘、目眩多为肾虚症状;故归为脾肾阴虚证。第4类共有30例
表2 第1聚类(风热外袭证)患者42项有效证候指标频数表
患者,痰湿阻脾可见头晕、肢体困重、口淡、口黏腻、精神萎靡、纳差、大便稀溏;舌色淡、苔白腻、脉濡为湿邪表现之特征;结合调查病例中以胞睑病症为主,故归为痰湿阻胞证。第5类共有27例,纳差、腰腿酸软、胃脘胀、肢体困重、口淡、大便稀溏可见于脾胃虚证;脾虚目系失养则视物模糊;精神萎靡、头晕、舌色淡、苔薄白、弱脉均为脾胃气虚之征;此型中胃脘胀、食少、便溏等脾胃虚症状与气虚症状共见,故归为脾胃气虚证。
4.2 MGD中医病位病机分析 在干眼的研究中,王学珍等[5]认为MGD多见于油性皮肤及更年期以上的患者,且常伴有脾胃肾等脏腑功能失调,而且与睑板腺功能障碍(MGD)直接相关或合并MGD的干眼患者大多合并有脾胃病。胞睑为五轮中之肉轮,内应于脾,而脾与胃相表里,故胞睑疾病的脏腑病机与脾胃关系密切[6]。《灵枢·大惑论》[7]曰:“精之窠为眼,骨之精为瞳子……血之精为络……肌肉之精为约束……”。眼之约束即为眼睑,五轮学说中认为由脾的功能所管辖。睑板腺位于眼睑之中,眼睑病为外障眼病,以外邪居多,其以风热侵袭眼睑最为常见;眼睑病之实证,大多外因风热,内因脾胃湿热,内外相搏而成[8];如过食辛辣炙煿肥甘,酿成湿热内蕴脾胃,上攻胞睑;由劳倦内伤,思虑过度,或温热病的恢复期,耗伤脾脏之阴血及津液所致脾阴虚;由久病耗伤,或禀赋不足,或房劳过度,或过服温燥劫阴之品所致肾阴虚证;如脾气亏虚,或感受寒湿等外邪引起痰湿瘀阻于胞睑,血气不分,混而凝结;饮食失调,劳倦过度损伤脾胃,或久病之后耗伤脾气,脾胃运化失司而致脾胃气虚证。
4.3 聚类分析在本研究中的应用 辨证论治是中医认识和处理疾病的基本原则。本研究把聚类分析等统计方法应用于传统中医证候研究,以研究MGD主要证候分布为目的,在中医理论指导下,把病例按照证候指标的相似程度结合在一起,直至所有的病例合并为5个聚类中心。这5个聚类中心也就形成数个有相似证候要素的MGD病例群组。样品聚类分析法也符合中医辨证理论在本研究的思维过程,模拟了中医根据症状体征指标对MGD辨证的过程,为以后的中医眼科内治和外治MGD提供指导和借鉴。
[1]Gutgesell VJ,Stern GA,Hood CI.Histopathology of meibomian gland dysfunction[J].Am J Ophthalmol,1982,94(3):383-387.
[2]Nelson JD,Shimazaki J,Benitez-Del-Castillo JM,et al.The international workshop on meibomian gland dysfunction:report of the definition and classification subcommittee[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(4):1930-1937.
[3]Schaumberg DA,Nichols JJ,Papas EB,et al.The international workshop on meibomian gland dysfunction:report of the subcommittee on the epidemiology of,and associated risk factors for,MGD[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(4):1994-2005
[4]谢立信,晏晓明.中国2011MGD诊断与治疗[R].北京:中华医学会眼科分会,2011.
[5]王学珍,贺义恒,余晓锐,等.睑板腺管疏通术联合中药治疗睑板腺功能障碍(MGD)与干眼症[J].时珍国医国药,2012,(10):2561-2563.
[6]唐由之,肖国士,丁淑华,等.中医眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,2011:733.
[7]唐·王冰.灵枢经[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:28.
[8]李传课,曹建辉,李清文,等.中医眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:367.
(收稿:2015-04-12 修回:2015-06-24)
TCM Syndrome of Meibomian Gland Dysfunction
XU Dong1,CHENG Guoxiao2,MA Gang1,YU Pingping1, ZHANG Ling11 Department of Ophthalmology,Second Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou(310005),China;2 First Clinical Medical College,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053), China
Objective To discuss the TCM syndrome differentiation rules of meibomian gland dysfunction(MGD)and its relevant factors.Methods The MGD TCM Syndrome Survey Form was designed based on MGD diagnosis indicators and information on 4 diagnostic methods of TCM.Clinical data of 154 patients diagnosed with MGD was collected.Then the effective indicators were sorted out to get information on 42 syndrome differentiation indicators. SPSS 17.0 software was adopted to carry out Ward's method(sample cluster analysis)on the effective indicators. Results Through sample cluster analysis,5 cluster centers based on clinical professional features were initially obtained:25 cases of the syndrome of wind-heat attacking the exterior,40 cases of the syndrome of the damp heat of spleen and stomach,32 cases of the syndrome of spleen and kidney yin deficiency,30 cases of the syndrome of the phlegm-damp obstructing the eyelids,and 27 cases of the syndrome of spleen and stomach qi deficiency. Conclusion There are 5 types of MGD syndromes:the syndrome of wind-heat attacking the exterior,the syndrome of damp-heat of spleen and stomach,the syndrome of spleen and kidney yin deficiency,the syndrome of the phlegm-damp obstructing the eyelids,and the syndrome of spleen and stomach qi deficiency.
Meibomian gland dysfunction;Cluster Analysis;Research on Syndromes;Analysis of Syndrome Differentiation;Syndrome Types of TCM
浙江省中医药科技计划项目(No.2014ZB046)
1浙江中医药大学附属第二医院眼科(杭州 310005);2浙江中医药大学第一临床医学院(杭州 310053)
陈国孝,Tel:13857151593;E-mail:cgxzd003@163.com