胰岛素用药教育模式的建立

张纯萍，张彩虹，任少琳

(海南医学院附属医院，海南 海口 570105)

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，但据2007年美国药剂师学会年会报告，胰岛素位列全部药物不良事件和用药错误的首位。在我国，患者对注射技术掌握不到位可能是造成糖尿病患者血糖达标率低的重要原因[1]。为此，在内分泌病区建立规范的胰岛素用药教育模式，可有力保障患者安全、有效地使用胰岛素治疗。从2009年7月起，我院临床药师开始在内分泌病区查房，逐渐摸索出胰岛素用药教育模式，以促进胰岛素治疗的安全性和有效性，同时也为建立临床药师参与临床药物治疗的工作模式提供了参考。

1 教育方式

1.1 语言教育

语言教育为常用的用药教育形式，也可用于糖尿病患者的用药教育。临床药师利用通俗易懂的语言教育及时、准确地了解患者掌握知识的情况，针对性强，减少了宣教的盲目性。临床药师采用一对一教育、定期座谈会及专题讲座等形式进行。

1.2 书面教育

主要包括文字和图片教育。综合运用文字、图片和语言教育，可提高患者的理解程度和依从性。如帮助患者建立血糖监测笔记本，在提高患者依从性的同时，也可帮助医师及时了解患者血糖监测情况。还制作了简单的图片，提示患者正确储藏胰岛素。

1.3 操作演示

实物操作演示教育是国外药学教育实践中推崇的一种方法[2]，即对实际操作过程进行说明。如患者初次使用胰岛素笔时，按说明书安装，可能因为对胰岛素笔的结构不够了解、紧张等原因导致安装不正确，甚至损坏笔芯或笔。因此，在病区配备指导用笔，药师可结合实物操作向给患者及家属演示具体步骤，并指导他们亲自操作，以确保胰岛素笔的正确安装。

2 教育内容

2.1 胰岛素名称、类别、作用特点、用药时间

告诉患者识别所使用品种的标志、可靠的供货渠道、各品种与给药装置的匹配。目前，国内市场上销售的笔式胰岛素注射器有诺和笔、优伴笔、得时笔。首先，应清楚是哪个厂家的胰岛素笔，然后必须使用其配套胰岛素笔芯。

2.2 胰岛素笔使用中的注意事项

贮存方法:对于未开封的胰岛素，2～8℃下可保存2年，常温可保存1～2个月，不能冷冻。对于已开始使用的胰岛素，可放置在室温(25℃左右)、阴凉条件下，保存期限4～6周。开封的胰岛素放入胰岛素笔后，注射后反复从冰箱中放入、取出，在针头未取下的情况下，2～8℃的环境易导致药物结晶、失效或针头堵塞;由于温度过低，突然拿到室温环境注射时产生的温差易引起热胀冷缩，导致“药液外溢”“空气倒灌”，不仅影响注射剂量，还会造成交叉污染，注射笔各部件受“热胀冷缩”影响还会降低整体使用性和灵敏性，引发器械故障[3]。

部位选择:胰岛素常用注射部位有腹部(旁开肚脐4 cm)，上臂上侧及外侧，大腿前侧及外侧、臀部。有些患者唯恐注射部位不对，认为注射部位非常小，其实凡是感觉不甚灵敏、血管及骨骼较深且皮下松驰部位均可注射胰岛素[4]。为防止脂肪萎缩及硬结的出现，应有规律地轮换注射部位和区域，每次注射间距在2 cm以上，避免在斑痕或硬结处注射。

选择时间:注射后，胰岛素需0.5 h才能发挥降糖作用，故一般是餐前15～30 min注射。注射后应定时定量进餐。超短效胰岛素类似物发挥作用较快，使用者可在注射后立刻进餐。长效基础胰岛素作用时间可维持24 h，只需每天注射1次，且没有峰值，可在每天的任何时间注射[5]。

皮肤消毒:用碘伏和75%乙醇消毒均可，但必须待干。

注射方法:如所注射的胰岛素为混悬液，应将胰岛素笔上下颠倒10次左右，直到药液成为白色混悬液时方可注射，且注意在摇匀药液的过程中不要将针头保护帽摘掉，以免污染针头。注射时左手轻轻捏起注射部位的皮肤，右手持胰岛素笔，将针头直接扎入捏起的皮肤内推注药液[6]。胰岛素注射完刻度回到零后，应保持一定压力在剂量旋钮上大于6 s，拇指从剂量旋钮移开，针头再在皮肤下停留约10 s。这样可让药物充分进入体内，拔出针头对针头上带出的胰岛素非常少，否则会带出一大滴药液，造成药液的浪费。拔出针头后用干棉签按压针眼。

2.3 不良反应

低血糖是胰岛素治疗最常见的不良反应，多由胰岛素用量过大、注射后未及时进餐、过量运动等原因造成。药师应告诉患者低血糖的具体症状，如心慌、无力、颤抖、虚汗、苍白甚至昏迷，患者应在有能力自救的阶段进行自救(口服葡萄糖或含糖的食物，建议患者随身携带)。体重增加和注射部位疼痛也是不良反应，前者可通过控制饮食和运动锻炼使体重保持正常，后者随着注射装置改进、掌握注射技巧使疼痛得到很大改善。其他不良反应，如视觉异常、注射部位异常等发生率低、程度轻，且通常为一过性。

2.4 补救措施

不同规格的胰岛素，其药代动力学特点均不相同，因此胰岛素一定要按要求定时、定量注射，不然会造成血糖的持续波动或增高。但仍有糖尿病患者发生漏打的现象。对于血糖不是很高的2型糖尿病患者，可于餐后立即服用阿卡波糖或诺和龙;对于1型糖尿病、妊娠糖尿病、胰岛功能较差以致药物治疗失败的2型糖尿病，就需要积极补救措施，而且只能选择胰岛素，否则可能会发生严重的后果。如果用的是超短效胰岛素或短效胰岛素，餐前漏打，可于餐后立即补注，对疗效影响不大。对于早、晚餐前注射预混胰岛素或预混胰岛素类似物的患者，如果早餐前忘记打胰岛素，可于餐后立即补打，其间要注意监测血糖，必要时加餐;如果已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过10 mmol/L时，可以在午餐前临时注射1次短效(或超短效)胰岛素。如果患者用的是1天1次的长效胰岛素，漏打1次，尽快补上即可，下次如在原时间注射须注意低血糖反应，因为2次注射间隔时间很可能小于24 h，也可从此改变注射时间将注射时间调整为补打时间。

2.5 饮食、运动、情绪对血糖的影响

糖尿病的治疗易受患者饮食、运动、情绪、感染等因素的影响。有效的饮食控制和每日摄入比例合理的营养成分，有利于控制血糖，提高综合疗效[7]。中等量以上的酒精可增强胰岛素引起的低血糖作用，导致严重、持续的低血糖反应，在空腹或肝糖原储备较少的情况下更易发生，建议患者戒烟、限酒。

2.6 其他药物的影响

糖尿病患者往往有许多并发或伴发疾病，需多种药物同时应用。根据患者同时使用的其他药物对血糖的影响，提示患者如果出现血糖的异常波动应及时就诊。

2.7 用药期间需要监测的指标及方法

糖化血红蛋白(HbA1C)是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。自我血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。应向患者说明检测HbA1C的意义、检测的间隔时间等;建议糖尿病患者开展自我血糖监测，教育患者血糖监测的目的、意义，并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取的措施等。

3 教育流程的建立

笔者结合实际工作情况，制订了临床药师用药教育的工作流程，详见图1。第1步，对患者进行药学评估，主要是在入院时进行，通过药学查房收集患者信息，包括生活饮食习惯、文化程度、对自身疾病的认识水平、既往用药情况等，使临床药师对患者的情况有初步了解，通常采取交谈和调查问卷的方式来完成，为进一步参与治疗团队制订药物治疗方案。第2步，根据患者的相关信息及现状，对患者进行药学教育。其中干预措施包括:对疾病知识和治疗方案讲解;胰岛素的作用、储存，血糖控制目标及不良反应讲解;胰岛素笔的正确使用方法演示;健康生活方式教育;心理疏导和干预，鼓励患者增强信心。发放糖尿病相关的健康教育手册、宣传资料及每周1次的糖尿病健康教育视频，用通俗易懂的语言进行宣教，同时设立随访电话，及时了解患者的疑惑并予以解答。第3步，药师在查房过程中根据患者的疾病变化信息和治疗进展情况，进一步制订个体化教育方案。第4步，药师对出院继续使用胰岛素的患者行一对一强化教育，及时回答患者的用药问题。第5步，药师定期通过门诊或住院随诊、电话回访等方式随访患者，并督促用药依从性。

图1 胰岛素用药教育标准操作流程

4 医护人员的培训

临床药师应定期对医护人员进行专业用药指导，以提高医护人员的药物知识[8]。药师在建立用药教育流程后，对内分泌病区医生及护士进行培训，通过在全病区建立统一的用药教育工作模式，以保证患者得到最佳、全面的药学服务。

5 结语

临床药师提供药学服务，可提高糖尿病患者用药的依从性[9]。临床药师可在自己的专业领域尝试性地开展用药教育[10－11]。我院从2012年开始，逐渐开展对出院患者的用药教育，通过对使用胰岛素患者的用药指导，可有效地帮助患者详细、全面了解药物相关信息，准确合理使用药物，及时处理和规避不良反应，能提高患者的合理用药水平，提高患者的治疗效果和依从性，还可降低用药风险，保障患者用药安全、有效。

[1]Le Floch JP，Herbreteau C，Lange F，et al.Biologic material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients[J].Diabetes Care，1998，21(9):1 502 － 1 504.

[2]姜 伟.浅谈患者用药教育的重要性[J].中外医学研究，2011，9(31):156－157.

[3]钱 伟.在家中注射胰岛素注意啥[J].糖尿病之友，2005，36(10):35.

[4]徐焱成.还能选择哪些部位注射胰岛素[J].糖尿病之友，2005，33(7):48.

[5]张蕙芳，迟家敏，王瑞萍，等.实用糖尿病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2001:210－212.

[6]杨 泉，范丽凤.教你使用胰岛素笔[J].糖尿病之友，2005，38(12):34.

[7]石焕阶.68例糖尿病患者饮食依从性的调查分析[J].中国药业，2013，22(6):82 － 83.

[8]魏润新，钱南萍，顾菲菲.临床药师对肿瘤科护理人员的用药教育[J].中国药业，2012，21(24):94 －96.

[9]许恒忠.临床药师在糖尿病治疗中的药学服务[J].中国药业，2011，20(1):52－54.

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[11]吴永佩，颜 青，李喜西.论临床药师工作模式[J].中国临床药学杂志，2010，19(5):321 －324.