美利坚医生告急

郗斯

有国界医生

1920年代，海明威以驻欧记者身份旅居巴黎。几十年后，他在《流动的盛宴》（A Moving Feast）一书中详细记录了这段旧日时光，并用一整个章节回忆他的好友、盖茨比的创造者F. 斯考特·菲茨杰拉尔德（F. Scott Fitzgerald）。后者被海明威描述成一位多愁多病的忧郁症患者。某次突然发作时，菲茨杰拉尔德坚持要去巴黎美国医院（American Hospital in Paris）就诊，因为“我才不要脏兮兮的法国外省人帮我看病”。

近一个世纪之后，巴黎美国医院依旧延续着一战后的繁荣。不过，虽名为美国医院，但在这里常驻的385名医生中，只有8名是真正的美国医生，其他全部来自欧洲本土。这里也是整个欧洲唯一一家认可美国执业医师执照的医疗机构。通常情况下，如果美国医生想在欧洲独立执业，就必须重新走一遍住院实习流程。

在对待外国医生的态度上，美国人似乎秉承了菲茨杰拉尔德的精神，对于外来医师的执照管理，严格程度比欧洲实在有过之而无不及。外国人如果想在美国执业，必须首先获得工作签证，然后通过美国执业医师执照考试（United States Medical-Licensing Exam）的第一和第二阶段测试；通过者才能获得外国医学毕业生教育委员会（Education Commission for Foreign Medical Graduates）承认，进入美国或加拿大官方认可的住院实习项目；完成实习后，才有资格进行执业医师执照第三、也是最后一阶段考试。其中任何一个步骤都可能需要好几年时间才能完成。而且一般来说，在美国取得的执照只在美国境内有效。

可以想象，面对这样高耸入云的门槛，那些在本国已经经过充分训练并取得从业资格的医生心中会作何感想。事实上，也确实有很多外国医生就此放弃美国梦。英国心血管外科医生法利斯·阿洛穆兰（Faris Alomran）就是其中之一。他说，像他这样的英语国家医生自然想去同样说英语的地方工作，比如美国、澳大利亚或加拿大，他的首选是美国。但是在美国，他至少要花7年时间才能获得独立执业资格，而在法国完成同样过程只需要5年。“所以我宁愿选择语言不通的法国。”

医生执业标准如此严格、跨国行医时间成本如此高昂，对医疗行业真的好吗？随着国内医生资源短缺日益显山露水，美国不得不重新思考这一问题。

医生都去哪儿了

在美国，医生资源短缺早在多年前就开始显现。人口老龄化加剧导致医疗需求不断上升，但医学院毕业生和医师执照发放数量却未能相应提高。多年来，医生短缺一直是美国医疗改革进程中最难跨越的一道荆棘。到了2014年，随着奥巴马平价医疗法案的推进，约3000万人被纳入新医保范围，医生短缺雪上加霜。

为了便于统计医疗资源短缺情况，美国卫生资源与服务管理局（Health Resources and Services Administration）建立了一套专门的“医疗专业人士短缺区域（Health Professional Shortage Areas，简称HPSA）”统计体系。据美国健康与公共服务部（U.S. Department of Health and Human Services）统计，全美约有6000个HPSA区域存在各类医生短缺，4000个区域存在牙医短缺。到2020年，美国医师缺口预计将达到91500人，到2025年可能达到15万人。

统计还显示，未来的缺口中将有一半来自初级护理部门。在美国的医学院中，相比人人挤破头都想进的外科，一般内科总是备受冷遇，因为这个专业的学生毕业后只能从事初级护理，或者成为专职家庭医生。学生们心中清楚，虽同为医生，但心脏外科专家和照顾老人小孩的家庭医生在人们心目中完全不是一回事，所以多数人都会刻意回避那些不够挑战、不够酷炫、连回报都不够丰厚的专业。近年来在美国，甚至有很多初级护理医生直接放弃执业，半途投奔其他行当。2014年6月美国爆出退役老兵管理局欺诈丑闻后，媒体调查发现，有近10万越战老兵得不到及时医疗保障，也是因为系统内没有足够内科医生来满足老兵的初级护理需求。

除了初级护理医生，乡村医生和急诊医生等类别的短缺也相当严重。大多数美国乡村都存在普通医生和牙医短缺。就像所有受过高等教育的精英一样，在医生们看来，风光优美但生活匮乏的乡村并不是发展事业的好地方。美国约有五分之一人口居住在乡村，但乡村医生人数还不到医生总数的十分之一。急诊室人手不足是美国医疗行业的另一个资源顽疾。根据联邦法律，凡是从卫生及公共服务部或老年医疗保险基金得到拨款的医院，收治急诊病人时必须来者不拒，不得考虑病人的支付能力。于是，大量缺乏医保的低收入者干脆把急诊室当成普通诊所或体检中心来使用。一些医院的急诊室常年人满为患。無医保者通常看完病就一走了之，还因此造成了大量急诊室坏账，收不回钱的医院只好尽量减少急诊室床位和人手以控制成本，资源短缺形成恶性循环。人们本以为奥巴马医改法案会改善这种窘况，但结果恰恰相反——保障范围扩大后，有医保的都有恃无恐，有事没事就跑去看急诊的人反而更多了。

各种医生短缺的直接后果就是，很多病人无医可寻，很多医生过度劳累导致效率低下。病人想要成功获得预约，就得排更长的队，付出更高昂的诊费，毕竟天下没有免费的午餐，在医院尤其如此。

医生缺乏症治疗计划

为了缓解医生资源紧张，美国政府、学校和医疗机构也在想方设法：国家医疗服务团（The National Health Service Corps）专门为初级护理医专业学生设立了奖学金，只要他们同意到指定HPSA区域服务一年。奥巴马的平价医疗法案为乡村医生提供了特别拨款。堪萨斯州有5个郡本来一个医生都没有，为此州政府于2014年开办了一家专门培养乡村医生的医院。俄亥俄州政府准备拓展助理医师和护士角色，允许他们承担一部分医生职能。2014年稍早，密苏里州通过立法，允许刚毕业的医学生以助理医师身份，为难度较低的病例提供治疗。

但这些归根到底都是权宜之计，无法从源头上解决医生供给不足。

提到源头，美国医学会（American Medical Association）会长罗伯特·华尔（Robert Wah）认为，住院实习制才是遏制医生总数的瓶颈所在。目前，美国所有50个州都要求医学生在有资质的美国或加拿大医疗项目中至少实习一年，否则将不予颁发执业资格。而自1997起，有资质的实习项目和名额就没有出现任何大的变动。“问题是，毕业生人数一直在增长，住院实习计划名额却没有相应增加，”华尔说，“哪怕是对本国医学生而言，实习机会也非常珍贵，更不用说对外国医生。”

此外，一些医学界专家提出，要想打开源头，首先必须改革学制，减少人才培养中不必要的时间浪费。

目前美国本科医学实施的是4年制，前两年教室学习，后两年在医院和诊所见习。医学生本科毕业后，至少还必须经历3-7年临床实习才能获得执业资格。“在我们这个时代，大家都懂得时刻提防过度医疗，但医疗教育过程中被浪费掉的时间却无人在意。”权威的《美国医学会》杂志（Journal of the American Medical Association）在一篇文章中呼吁，“我们认为，到2020年，美国医学教育培训时间至少可以缩短30%。这不仅能为美国培养更多医生，也能减少政府对医疗教育的投入开支。”

目前，纽约大学（NYU）、德州理工（Texas Tech）、莫瑟尔大学（Mercer University）等一些高校已经将上述理念付诸实践，将美国实施了一个多世纪的4年制本科医学教育缩减为3年。“医学教育模式必须适应科学、社会和经济环境的巨大变化，我们提供的3年制教育正是基于这种共识。”纽约大学在2013年12月发布的一份声明中说。

除却以上，美国医学界还提出一种策略，那就是如前文所述，降低准入门槛，吸引优秀外国医生来美国执业。对于解决医生短缺来说，这种方法毫无疑问见效最快，但同样也最富争议，因此已经成为美国医疗改革中最具人气的话题。

立竿见影还是后患无穷

在所有争议点中，人们最关注的自然是医疗质量。反对者认为，美国出产着世界上最好的医生，引进过多外国医师只会拉低国家整体医疗水平。

这种观点甚至得到了一部分外国医生的赞同。“这么说可能有争议，但我认为全世界只有在美国，医生才能一边搞尖端科研，一边还能拥有可观收入。”在印度受训、目前在美国执业的阿伦·嘉德莱医生（Dr. Arun Gadre）说，“在印度，因为制度腐败和缺乏统一标准，医生的教育和能力水平地区差异非常大。所以美国医学会在某些标准上严格一点是很明智的做法。”

但同样毫无疑问的是，并非所有顶尖医生都在美国。NBA球星科比·布莱恩特（Kobe Bryant）每年都会去德国找指定专家检查膝盖旧伤；白宫医疗政策顾问阿图尔·葛文德（Atul Gawande）认为，世界上最好的腹股沟疝修补医生来自加拿大安大略省；根据权威的QS世界大学排名，全球最好的医学院固然是哈佛，但第二和第三名的荣耀属于牛津和剑桥。

除了担心稀释医疗质量外，美国人的第二个争议点是：天才一共只有这么多，美国好医生越多，意味着别的国家好医生越少。吸引医生来美国等于剥夺别国、尤其是欠发达国家公民享受优秀医疗的权利，与人道主义和“医生无国界”精神背道而驰。对此，《经济学人》的看法颇有些优越感爆棚：来美国执业的梦想会激励更多外国人进入医学院，但真正能来的毕竟是少数，他们中的大多数人最终都会留在本国。

第三个争议点是，放松对外国医生的管理可能会对美国本土医学院带来负面影响。因为如果很容易就能回到美國执业，很多学生可能就会选择去海外求学，比如去英国或以色列。这些国家医学院学费更低，获得执业资格也相对更加容易。

第四个争议点是关于敏感的收入问题。很多业内人士担心，一旦大量外国医生涌入，医生来源获得稳定补给，美国白大褂们的薪资水平必将不如从前。“没人愿意让出自己的蛋糕，这是举世真理，不仅医疗界如此。” 法利斯·阿洛穆兰医生表示理解美国医生的顾虑。

尽管争议颇多，身为美国最大的医师组织，美国医学会还是逐渐放开了对外国医生的态度。会长华尔表示，只要医疗服务质量不打折，学会完全赞成放宽限制。他说：“我们鼓励各州修改各自的《医疗执业法案》，做到不管是美国人还是外国人，所有优秀医学毕业生都能得到平等对待。接下来怎么做，就看州政府的了。”