中国商业健康保险专业监管的相关问题探究

刘红年

摘  要：健康保险属于人身保险的一类，其主要功能在于弥补被保险人由于意外伤害或者患病就医而产生的医疗费用损失，或者由于其因病、因伤致残，不能继续工作而发生的收入损失。人身保险包含了医疗责任保险、人寿保险、意外伤害保险和商业健康保险等各个险种，其中商业健康保险有其自身独特的特征，这些特征主要体现在精算、经营风险、给付、保险期限以及保险责任等方面。由于商业健康保险所具有的上述特征，对商业健康保险的专业监管便显得尤为重要。文章分析了商业健康保险专业监管的重要意义以及商业健康保险的主体和对象，并在此基础上就中国商业健康保险的相关问题进行了探讨。

关键词：商业保险;专业监管;职能部门;对策

中图分类号：F842.69     文献标识码：A      文章编号：1006-8937（2015）02-0128-01

1  加强我国商业健康保险专业监管工作的重要意义

根据《健康保险管理办法》的规定，健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。商业健康保险是人身保险的一个重要的组成部分，在一些发达国家，商业健康保险已经得到了较为完善的发展，而我国商业健康保险行业则相对起步较晚。近年来，我国商业健康保险行业进入了快速发展阶段。但是，由于商业健康保险自身具有的独特性，必然对商业健康保险的专业监管工作提出更高的要求;同时，商业健康保险市场经常由于保险人与被保险人之间的信息不对称而导致市场失灵，更加需要相应的专业监管活动对其加以控制和指导;不仅如此，由于我国相关立法工作相对滞后，各种相关法律法规仍有待完善，也造成了我国商业健康保险市场监管主体不一致、监管尺度不同;种种原因导致我国商业健康保险专业监管工作亟待加强。因此，对我国商业健康保险专业监管相关问题进行研究具有着重要的理论和现实意义。

2  商业健康保险专业监管的主体和对象

2.1  商业健康保险专业监管的主体

研究商业健康保险专业监管问题，应当明确商业健康保险专业监管的主体和对象。根据笔者的研究，我国商业健康保险专业监管的主体主要包括：①有权主体;②被授权主体;③其他主体。其中，有权主体包括全国人大及地方各级人大、国务院及其各部委、各级人民法院、各级人民检察院等国家立法机关、司法机关和行政机关。而被授权主体一般在相关部门进行特定监管工作过程中对其进行授权，进而行使特定职权，一般包括保险行业协会等保险行业自律组织等。其他主体则主要依赖市场行为自身的信用机制、财务审计机制以及社会舆论等非强制性手段对商业健康保险行业进行监管，主要包括保险信用评级机构、独立审计机构、社会媒体等。商业健康保险专业监管的各类主体各有其监管工作的优势和弊端，各个主体应当充分发挥其自身的优势，相互配合，以弥补其他主体在专业监管工作方面的缺陷，以指导和保障商业健康保险业务的顺利进行。

2.2  商业健康保险专业监管的对象

商业健康保险业务一般涉及到多方面不同主体的行为，因而商业健康保险专业监管的对象也不是唯一的。具体包括了健康保险公司、医疗服务提供者以及投保人、被保险人和保险受益人等。由于上述对象有着各自自身的利益考虑，而他们之间又有着一定的利益共赢或利益冲突。因而对于不同的监管对象，应当有各自明确的监管主体，并采取不同的监管策略，同时，又要兼顾监管尺度的协调一致，这样才能使商业健康保险专业监管工作的效率得以提高，也更有利于商业健康保险行业的平稳有序发展。

3  完善我国商业健康保险专业监管的对策

3.1  建立和完善商业健康保险专业监管法律法规体系

法律是国家政府、公民、法人和其他组织必须遵守的行为规范，在商业健康保险领域，也应当依法办事，对于商业健康保险的专业监管，必须在法律的轨道上运行。只有建立健全了相关的法律法规和规章制度，才可以使商业健康保险业务有法可依。当前我国商业健康保险行业仍然没有相关的法律出台，只有由保监会制定的《健康保险管理办法》，该办法属于部门规章，其效力低于法律和行政法规。同时，由于我国健康保险行业实践的不断发展，相关的医疗体制改革的不断深入，出现了很多的新情况和新问题，而且《健康保险管理办法》于2006年出台，至今已经有了较长的时间，因而不可避免的存在一定的滞后性。而商业健康保险行业又关涉到广大人民群众的身体健康和财产损失弥补等问题，近年来商业健康保险行业又进入了快速发展阶段，在之后的发展过程中，也更需要更为合理和完善的法律规范对商业健康保险行业进行规范。只有在完善的法律体系之下，商业健康保险专业监管工作才能获得更为有力的法律武器，实现有法可依、依法办事，使商业健康保险专業监管工作在法律的轨道上顺利运行。

3.2  政府应完善机构设置

医疗费用的控制问题是健康保险的难点和特殊点，想要对各方利益进行平衡，促使健康保险健康发展，就必须要对各种利益冲突和利益矛盾进行解决，由于我国商业健康保险依靠市场化运作，所以，商业健康保险不仅需要专业化的经营，更需要行之有效的、完善的监管体系。因此，政府应完善机构设置，以便更好地对商业健康保险进行监管。我们可以参考和借鉴国外的企业年金规范管理模式，建立一个权威机构，能够对各部门工作进行协调，对商业健康保险运营的整个过程负责，并且实施综合的监管，将多层次监督职能充分发挥出来，使商业健康保险中的各个角色能够相互制衡、相互监督和相互合作，从本质上控制风险、分散风险。我国可以参照国外的发展模式，设置医疗保险协调委员会，对各部门产生的利益冲突进行协调。医疗保险协调委员会主要负责内部的重大问题，根据我国商业健康保险的实际发展提出方针、政策、建议，并且向上级机关报请，再由各个部门通报具体的事项，返回下级，进而对政策进行贯彻和实施。

3.3  行业内部应加强风险控制和自我监管

商业健康保险监管不应当只是由各类外部主体的监管，同时也应当加强自身的风险控制和自我监管。由于商业健康保险业务涉及各个不同的工作环节，而不同的环节又有着各自不同的特征，因而应当针对不同的工作环节采取不同的手段，以便更为有效地对风险加以控制。例如，在产品设计过程中，应当充分考虑成本收益核算、市场耐受力等各项相关参数，对不必要的风险加以规避、转移或补偿。在与投保人签订保险合同时，应当对合同格式条款进行合理设计，设置相应的免责条款或限制责任条款，以避免将来可能出现的争议。并且，健康保险中常常存在一定的道德风险，在理赔的过程中，应当尤其注意此类风险的发生，因此，应当对赔案审查、住院费用等相关账目进行仔细审核，同时注意分析病人、医生黑名单等相关资料数据。商业健康保险行业内部的自我监管首先应当严格执行《保险法》、《健康保险管理办法》等相关法律法规的规定，同时也应当在设计产品、合同签订、核保、理赔等各个环节中加强风险控制，防范保险人逆向选择和保险欺诈等风险的发生。

4  结  语

综上所述，商业健康保险的专业化经营迫在眉睫，实现商业健康保险专业化经营的首要条件和前提基础就是专业化监管，本文阐述了商业健康保险专业监管的意义，分析了商业健康保险专业监管的对象和主体，探讨了完善我国商业健康保险专业监管的对策。

参考文献：

[1] 韩学鸿，徐曼琳.定点医院如何有效提高医疗保险制度的执行水平[J].航空航天医学杂志，2011，（7）.

[2] 朱俊生，齐瑞宗，庹国柱.保险费率市场化的时机已经成熟——与《近期内不宜实行保险费率市场化》一文的商榷[J].保险研究，2001，（7）.

[3] 谭启俭，徐瑞.商业健康保险推行社区健康保障服务模式可行性探讨[A].十二五·新挑战：经济社会综合风险管理——北大赛瑟（CCISSR）论坛文集[C].2011.

[4] 游春.构建农村留守儿童意外伤害保险机制的研究[A].十二五·新挑战：经济社会综合风险管理——北大赛瑟（CCISSR）论坛文集[C].2011.