肺痹的源流及相关历史文献复习

李满意 娄玉钤

【摘 要】 肺痹为五脏痹之一，是按五脏组织分类的风湿病三级痹病。《黄帝内经》之后，众多中医文献中对肺痹系统论治较少，以致现在相当一部分学者对肺痹认识不清。通过对历代文献有关肺痹的论述进行整理和研究，包括肺痹的病名、肺痹的病因病机、历代医家对肺痹的论述及肺痹的治疗等，以便能更清晰地认识肺痹，更好地应用于临床。

【关键词】 肺痹;五脏痹;风湿病（痹病）;三级痹病;源流;规范化;虚邪瘀;文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.013

肺痹多由皮痹日久不愈，复感外邪，内舍于肺而致;皮痹若见喘嗽气急，胸背疼痛，心胸烦闷，卧则喘促，甚则呕恶者为肺痹[1]。肺为五脏之一，五脏即指肺、脾、心、肝、肾，是中医解剖学和生理学上的概念，在人体具有各自不同的作用。中医认为五体合五脏，五体痹[2]进一步发展可深入五脏，影响五脏功能，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹，其统称为“五脏痹”[3]。肺痹为五脏痹之一，是风湿病的三级痹病[4-5]，肺痹在临床上有着重要的意义，但在《内经》之后，众多中医文献中对肺痹系统论治较少，即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也很少涉及。虽然历代部分医家也对肺痹理论进行了补充与完善，但仍不系统，且认识模糊，以致现在相当一部分学者把痹病仅仅看作是以肢体关节疼痛麻木等为主的一类疾患，完全摒弃了五脏痹的内容，与《内经》原旨殊不符合。随着对风湿病研究的深入，肺痹的临床症状并不少见，越来越多的学者认识到肺痹的重要性。本文对有关肺痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理。

1 肺痹的病名

有关肺痹的论述最早见于《内经》，《素问·痹论》对肺痹论之较详，之后文献少见。隋唐时期《诸病源候论》《备急千金要方》等论有皮痹入肺，其中唐·孙思邈《备急千金要方》则在“六极”门下论五脏痹，强调了痹病由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程，其所述“气极”与肺痹关系密切。《圣济总录》则首次将肺痹单独列出，系统论述其理法方药。其后肺痹文献渐较丰富，但多不出《内经》之说。明清时期对肺痹的认识进一步发展，特别是清·叶天士《临证指南医案》将“肺痹”独列一门，比较完整系统地阐述了肺痹的证因脉治，发展和丰富了肺痹的内容。这一时期医家对肺痹的论述较多，也使肺痹出现了一病多名。

1.1 肺 痹 肺痹之名始见于《内经》，在《素问·痹论》中曰：“肺痹者，烦满喘而呕。”《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹;不足病肺痹。”《素问·五脏生成》曰：“白，脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹。”宋代《圣济总录》则明确强调：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”另外，《普济方》《医学纲目》《证治准绳》《医宗必读》《医门法律》《内经博议》《辨证录》《张氏医通》《症因脉治》《顾松园医镜》《医衡》《医宗金鉴》《杂病源流犀烛》等也论及肺痹。

1.2 气 痹 汉·华佗《中藏经》首次提出“气痹”之名，其曰：“风寒暑湿之邪……入于肺，则名气痹。”认为邪入肺所致称气痹，但后世少从之，直到清代部分医家直接将“肺痹”称为“气痹”，如清·喻昌《医门法律》曰：“肺为相傅之官，治节行焉，管领周身之气，无微不入，是肺痹即为气痹。”陈士铎《辨证录》也曰：“肺痹之成于气虚尽人而不知也，夫肺为相傅之官，治节出焉，统辖一身之气，无经不达，无脏不转，是气乃肺之充，而肺乃气之主也，肺病则气病，而气病则肺亦病，然则肺痹即气痹也。”两人均论述“肺痹即气痹”，但从其论述来看，他们所说的气痹是从“肺主气”的功能角度来称肺痹的，即《素问·五脏生成》所曰：“诸气者皆属于肺”。

1.3 皮 痹 把肺痹称为皮痹仅见于清·秦之桢《症因脉治》，其曰：“肺痹之症，即皮痹也。烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下，此肺痹之症也。”但从描述的临床表现来看，为肺痹表现，而非皮痹症状。当然，皮痹进一步发展可致肺痹。两者虽然关系密切，但并不能等同，不可脱离了《内经》的原旨。故其后文献少见[6]。

2 肺痹的病因病机及罹患途径

2.1 肺病的病因病机 肺痹的病因有内因和外因。外因为感受风寒湿等邪，皮肤痹阻不宣，邪气内舍于肺;内因为脏腑失调，肺脏虚损，宣降失司。内外相因，发为肺痹。

2.1.1 外邪入侵 阳虚阴寒之体，更感风寒，邪气内侵入肺，两寒相加，内外合邪，肺气失宣，痹阻不行，发为肺痹;或皮痹患者外邪阻滞皮肤，复感风寒，内舍于肺脏，使肺气宣降失职，清气不升，浊气不降，喘促气急，形成肺痹。如《素问·玉机真脏论》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……病入舍于肺，名曰肺痹。”《素问·痹论》则曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”强调了外邪侵袭而致痹。《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”《圣济总录》曰：“风寒湿之气，感于肺经，皮肤痹不仁。”明·李梴《医学入门》曰：“五痹复感三邪，渐入五脏。”皇甫中《明医指掌》曰：“风湿寒邪相杂至，袭人经络因成痹，……或中皮脉肌骨筋，内舍心肝脾肾肺。”张介宾《景岳全书》曰：“五脏六腑之痹，则虽以饮食居处皆能致之，然必重感于邪而内连脏气，则合而为痹矣。”清·张志聪曰：“邪之中人，始伤皮肉筋骨，久而不去，则内舍于所合之脏，而为脏腑之痹矣。”《临证指南医案》认为肺“为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病。其性恶寒恶热、恶燥恶湿，最畏火风，邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通”。尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气袭人经络，……久不已，则入五脏，烦满、喘呕者肺也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气，……因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”。

2.1.2 肺虚气痹 情志不遂，或悲哀动中，或失于调养，戕伐纵欲，损伤正气，肺脏虚损，功能失职，气痹不行，或卫外不固，邪气侵入，或肺肾亏虚，肾不纳气，发为肺痹;或皮痹之人，日久不愈，肺气虚损，宣降失司，发生肺痹。《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”《素问·刺法》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《灵枢·五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”均强调了正虚为致痹的关键因素。与皮相合的少阴经络气血虚弱，也是发生肺痹的条件。如《素问·四时逆从论》曰：“少阴有余病皮痹瘾疹;不足病肺痹。”这里的“不足”是指经脉中邪气有余，而气血不足，说明少阴肾经亏虚可致肺痹，如王冰注曰：“足少阴脉从肾上贯肝鬲入肺中，故……不足病肺痹也。”《素问·五藏生成》曰：“肺痹，寒热，得之醉而使内也。”明·张介宾《类经》注释曰：“寒热者，金火相争，金胜则寒，火胜则热也。其因醉以入房，则火必更炽，水必更亏，肾虚盗及母气，故肺病若是矣。”强调热盛伤阴，肺肾亏虚致痹。清·罗美《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。所以然者，阴气静则神藏，躁则消亡，故气不养而上逆喘息，则痹聚在肺。”《辨证录》指出：“肺痹之成于气虚尽人而不知也，……肺病则气病，而气病则肺亦病”“肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”《症因脉治》曰：“肺痹之因，或形寒饮冷，或形热饮热，肺为华盖，恶热恶寒，或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。”《临证指南医案》认为肺痹“得之忧愁思虑，辛热酒毒，所以肺脏受病，上焦不行、下脘不通，周身气机皆阻”。

2.1.3 痰瘀壅阻 皮痹患者，感受风寒湿邪，留而不去，入舍于肺，邪瘀日久化热，灼津炼痰，痰瘀阻滞气机，气滞痰瘀痹阻，肺失宣降，发生肺痹;或素体阴虚内热，或过食辛辣炙煿之品，肺热痰阻，宣降失职，发生肺痹。如《素问·调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”《圣济总录》云：“肺痹上气闭塞胸中。”元·罗天益《卫生宝鉴》曰：“因而大饮则气上逆，肺痹寒热喘而虚惊。”指出饮酒而致本病。《医学入门》曰：“痹者，气闭塞不通流也。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“痹者，闭也。五脏六腑正气为邪气所闭，则痹而不仁。”《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”《杂病源流犀烛》曰：“不特三气入舍于其合而后成痹，即七情过用亦能伤脏气而为病，以气淫则燥能消阴故也”“痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举。”清·董西园《医级》曰：“痹非三气，患在瘀痰。”近代周学海《读医随笔》曰：“血滞于脏则为积;气滞于脏则为聚。”现代《中华医学大辞典》解释肺痹曰：“此证因肺为浊邪阻闭，失其清肃降令，故痹塞不通”。

综上所述，肺痹的致病因素包括外感、情志、房劳、饮食及他病所致等，但总不外“虚、邪、瘀”[7]三类。痹肺之邪可自外而入，亦可由内而生，以感受风寒湿等六淫之邪，患有皮痹日久不愈为基础;复感外邪，内侵肺脏为诱发因素;以肺气痹阻，宣降失司为基本病机;病位在于肺脏，可涉及皮肤，与肺、肾、脾、肠等脏腑关系密切。肺痹多为本虚标实之证，实为风寒湿等外邪，或痰瘀气滞，痹阻经脉;虚为肺脾肾肠等脏腑功能失调，肺虚气痹，宣降失司。本病虚实错杂，缠绵难愈，属疑难重证。

2.2 肺痹的罹患途径

2.2.1 皮痹内传 大多数肺痹由皮痹内传所致。皮痹反复不已，复感风寒湿等外邪，循经（俞）内传，由浅入深，由外向里，内舍于肺，而致肺痹。即《素问·痹论》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“皮痹不已，又遇邪者，则移入于肺。”《圣济总录》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤、久而不已，则入五脏。”明·李中梓《医宗必读》曰：“皮肉筋骨脉各有五脏之合，初病在外，久而不去，则各因其合而内舍于脏。”《杂病源流犀烛》曰：“筋骨皮肉脉又各有五脏之合，苟五者受而不去，则必内舍于合，而五脏之痹起……皮痹久，复感三气内舍于肺”。

2.2.2 肺脏直中 肺痹发生虽主要由皮痹内舍而成，但实不止一途。肺痹也可由邪气直中肺脏所致，先出现肺脏的病变，后渐累及皮肤。如《素问·玉机真藏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……病入舍于肺，名曰肺痹。”明·马莳也曰：“先以内伤为之本，而后外邪得以乘之。”清·王子接认为：“《内经》言：淫气喘息，痹聚在肺。盖谓妄行之气，随各脏之内因所主而入为痹。”另外，也可由他痹不已，内传而致，即《素问·痹论》所说：“诸痹不已，亦益内也。”《杂病源流犀烛》也曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气”“因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”。

2.2.3 功能失调 脏腑功能失调亦可形成肺痹。多种因素可导致肺脏功能失调，若有外邪侵袭，则易变生肺痹。人体内部脏气亏虚、气机逆乱是肺痹发生和传变的关键因素，人体同样感受了风寒湿邪，不一定都会致痹，只有那些因脏腑功能失调、卫外不固的人，才会发生肺痹[8]。《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余病皮痹瘾疹，不足病肺痹。”说明本病的发生与少阴肾经不足、肺肾亏虚密切相关。《素问·痹论》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡，……淫气喘息，痹聚在肺。”张志聪解释说：“此言脏气不藏，而邪闭于脏也。阴气者脏气也;神者，五脏所藏之神也。五脏为阴，阴者主静，故静则神藏而邪不能侵，躁则神气消亡，而痹聚于脏。”指出脏气躁动逆乱或亏虚，邪痹于内而致痹。《杂病源流犀烛》也曰：“七情过用亦能伤脏气而为病，以气淫则燥能消阴故也”。

3 肺痹的主要表现

“肺痹者，烦满喘而呕”（《素问·痹论》《张氏医通》《内经博议》《医醇賸义》）。“淫气喘息，痹聚在肺”（《素问·痹论》）。“皮肤闭而热”“白，脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热”（《素问·五藏生成》）。“痹不仁肿痛”“发咳上气”（《素问·玉机真藏论》）。“肺脉……微大为肺痹”（《灵枢·邪气藏府病形》《脉经》《类经》）。“引胸背，起恶见日光”（《灵枢·邪气藏府病形》）。“引胸背，起腰内”（《脉经》）。“其状，气奔痛”（《诸病源候论》）。“其候胸背痛甚，上气烦满，喘而呕是也”“上下痞塞，不能息”“胸胁满急”“上气闭塞，胸中胁下支满，乍作乍止，不得饮食，唇干口燥，手足冷痛”“上气发咳”“胸心满塞，上气不下”（《圣济总录》《普济方》）;“皮痹不仁，心胸气促，项背硬强”“皮肤痹，项强背痛，四肢缓弱，冒昧昏塞，心胸短气”（《圣济总录》）。“凡使人烦满，喘而吐者，是痹客于肺”（《三因极一病证方论》）。“皮肤无所知觉，气奔喘满”（《济生方》《古今医鉴》）。“皮无所知，烦满时呕气奔痛”（《奇效良方》）。“气喘烦满”（《医学入门》）。“烦满喘呕”（《名医指掌》《顾松园医镜》）。“引胸背，起恶日光”“烦满喘而呕也，起畏日光”（《类经》）。“皮肤无所知觉，气奔喘而呕，烦满”（《红炉点雪》）。“肺脉微为肺痹”（《医宗必读》《张氏医通》）。“人有咳嗽不宁，心膈窒塞，吐痰不已，上气满胀，不能下通，人以为肺痹也”（《辨证录》）。“烦满喘呕者，是痹客于肺”（《证治汇补》）。“烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下，此肺痹之症也”“肺痹之脉，寸口脉涩，责之在肺，或见迟弦，寒饮所伤，或见洪数，乃是伤热，浮迟肺寒，沉数里热”（《症因脉治》）。“烦满喘呕者肺也”（《金匮翼》）。“烦满喘而呕也”“淫气喘息痹聚肺”（《杂病源流犀烛》）。

历代文献描述了肺痹的临床表现。综合文献所述，肺痹主要表现除了皮肤麻木、四肢软弱，肢体肿痛等皮痹表现外，可见喘满烦呕，咳逆上气，喘息气促、胸闷气短，甚至气奔喘满以致昏塞;伴寒

热，胸背痛等症。根据证候特点，肺痹相当于弥漫性结缔组织病中呼吸系统损害继发的肺间质纤维化等，已为大多学者所接受[8-13]。肺间质纤维化从发病原因分为继发性和特发性两种，引起继发性肺间质纤维化最常见的为系统性硬化症。当系统性硬化症累及肺时，可发生肺广泛纤维变及囊肿性变，以至肺功能不全，出现进行性呼吸困难，部分患者或伴咳嗽、喘促、胸痛等症;除了累及肺，还可累及消化道，表现为食管排空障碍，胃、十二指肠和小肠张力低，蠕动缓慢，故会出现吞咽困难、恶心呕吐等症。这些表现与肺痹的“烦满喘而呕”描述十分相符[3]。另外，类风湿关节炎、混合结缔组织病、皮肌炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等，若上述风湿病出现肺痹表现者，可参考本病辨证论治。

4 历代医家对肺痹的论述

《内经》对肺痹有丰富的论述，如《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。”后世医家多宗其说。《素问·经脉别论》曰：“是以夜行则喘出于肾，淫气病肺……有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”《中藏经》所论气痹与肺痹关系密切，其曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜。”强调气痹的病机在于气机失调而伤肺，后人认为其所论气痹即肺痹，值得我们进一步探讨。《备急千金要方》所论气极与肺痹关系密切，其曰：“凡气极者，主肺也，肺应气，气与肺合;又曰：以秋遇病为皮痹，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，则寒湿之气客于六腑也。若肺有病则先发气，气上冲胸，常欲自恚。”之后唐·王焘《外台秘要》及宋·王怀隐《太平圣惠方》承其说。《圣济总录》自《内经》之后单独列“肺痹”，虽引用《素问·痹论》中原文作为肺痹大纲，但在病证的论述中较《内经》丰富，发展了肺痹理论。其后，多医家将皮痹与肺痹混淆。明·朱橚《普济方》承《圣济总录》论肺痹。《类经》对于《内经》所论肺脉“微大为肺痹，引胸背，起恶日光”，解释曰：“肺脉大甚者，心火烁肺，真阴必涸，故为胫肿。若其微大，亦由肺热，故为肺痹引胸背。肺痹者，烦满喘而呕也。起畏日光，以气分火盛而阴精衰也。”《辨证录》详论肺的病机，其曰：“然而生肺气者，止有脾胃之土，而克肺者有心焉，仇肺者有肝焉，耗肺者有肾焉，一脏腑之生，不敌众脏腑之克，此气之所以易衰而邪之所以易入也。……脾胃既受风寒湿之邪，则邪亦随脾胃之气而输之于肺，而肺乃受伤矣。况多怒而肝之气逆于肺，多欲而肾之气逆于肺，肺气受伤而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”《症因脉治》把肺痹列为“内伤痹症”，对其症因脉治进行了规范性分述。清·沈时誉《医衡》曰：“肝心脾肺肾痹者，病之所属;筋脉肉皮骨者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹，只是从不同角度来称呼痹病的。《临证指南医案》对肺痹论述最详，将之与哮、喘、咳嗽、肺痿并列论述，凡是有碍于肺主一身之气的疾病，都纳入到肺痹范畴。并把肺痹病因分为外感内伤两种：“六淫之气，一有所著，即能致病，……遂痹塞不通爽矣”;也可因“得之忧愁思虑，辛热酒毒，……周身气机皆阻”，而成肺痹。论其表现既有咳嗽、咯痰、寒热、胸痞等轻症;又有卧则喘急，鼻窍干焦，呻吟呼吸不爽，上下交阻而厥，气滞声音不出等重症;还可见痹痛、肌肉着席而痛转加之外候，将肺痹的临床症状补充完整。值得注意的是，除了肺系证候之外，病案中还详载了伴随的胃肠症状，如脘中痞胀、纳谷腹胀、腹膨、嗳气不展、呃逆等，与《内经》“烦满喘而呕”相对应。叶氏极大地发展和丰富了肺痹的内容，对后世产生了深远影响。薛雪《医经原旨》曰：“五脏各有所应也，病久不去，而复感于邪气必更深，故内舍其合而入于脏。”《杂病源流犀烛》对于《内经》所说“少阴有余病皮痹瘾疹，不足病肺痹”，解释曰：“盖少阴君火之气，有余则克金，肺合皮，故瘾疹;不足则不能温金，故肺痹。”又曰：“皮痹久，复感三气内舍于肺，则烦满喘而呕。盖痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举。肺职行治节，痹则上焦不通，而胃气逆，故烦满喘而呕也。……以复感云者，既已成痹，又各以其主时，重受风寒湿之邪气为病而深也。”翁藻《医抄类编》认为淫邪“以五者亦非径入五脏也，五脏各有合，病久而不去，内舍于其合也”。何其伟曰：“肺经疟久伤及其津，必胃闭、肺痹。”指出疟疾日久也可致肺痹。费伯雄《医醇賸义》曰：“肺痹者，烦满喘而呕。此一条明是肺胃同病。肺居至高，脉循胃口，肺气受邪，从胃而上，清肃之令不能下行，故烦满而呕。其作呕则胃亦受邪，水谷之气不安也”。

5 肺痹相关问题

5.1 肺痹与皮痹 皮痹为五体痹之一，肺痹为五脏痹之一。皮痹，病在皮，是以肤冷麻木、浮肿，甚则皮肤变硬、萎缩，关节屈伸不利为主要表现的风湿病[1，6]。肺痹多由皮痹日久不愈，复感外邪，内舍于肺而致;皮痹若见喘嗽气急，胸背疼痛，心胸烦闷，卧则喘促，甚则呕恶者为肺痹[1]。两者临床表现不同，但皮与肺有对应的相合关系，因此两者关系密切。如《素问·五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”《素问·宣明五气》曰：“五脏所主……肺主皮。”《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”“在体为皮毛，在脏为肺。”后世医家甚至将两者相混淆，把皮痹症状描述为肺痹的表现，如宋·严用和《济生方》曰：“皮痹之为病，应乎肺，其状皮肤无所知觉，气奔喘满。”明·方贤《奇效良方》曰：“遇秋得者为皮痹，中于肺则皮无所知，烦满时呕气奔痛。”其后《医学入门》《古今医鉴》《红炉点雪》等也随其说。《症因脉治》甚至说：“肺痹之症，即皮痹也。”清·顾靖远《顾松园医镜》曰：“其论肺痹、心痹、脾痹、肝痹、肾痹者，病之所属，皮痹、脉痹、肌痹、筋痹、骨痹者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹是相同的，只是从不同的角度来称呼的。徐镛《医学举要》也曰：“皮痹属肺。”现代《中医大辞典》解释“肺痹”曰：“病名。由皮痹发展而成，也有称为皮痹者。”这种说法虽将肺痹混同于皮痹，脱离了《内经》的原旨[2]，但也说明了两者密不可分的关系。五体与五脏的对应相合关系，不仅表现在生理方面相互促进，还表现在形体患病后对所合之脏的病理传化。因此，两者虽然是两种痹病，但也可以看作同一疾病发展的不同阶段，皮痹为早期阶段，肺痹为晚期阶段。皮痹进一步发展可为肺痹，即如《素问·痹论》所曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”《诸病源候论》曰：“皮痹不已，又遇邪者，则移入于肺。”《圣济总录》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”因此肺痹是在皮痹基础上发病的，所以两者不是各自独立、互不相干的疾病，可以认为是同一疾病发展的两个阶段。现代研究也表明，当系统性硬皮病累及肺时，可发生肺广泛纤维变及囊肿性变，以至肺功能不全，出现呼吸困难、胸隔胀满、喘促等症[6]。因此，皮痹致肺痹可视为系统性硬皮病累及于肺及消化道的表现，未出现呼吸困难时为皮痹，出现呼吸困难时为肺痹[14-15]。

5.2 肺痹与心痹、胸痹及其他肺系疾病 肺痹与心痹、胸痹三者病位均在胸中，病位相近，功能相关，密切相联，且病变容易合并出现，常兼夹为病，因此最易混淆，应需注意鉴别。①肺痹和心痹：两者都有胸闷等症状。肺痹多是皮痹不已，复感外邪，内舍于肺而成，临证除见喘满，咳逆上气，卧则喘急，痞塞呕吐外，尚见皮肤麻木不仁如有虫行，或皮肤生瘾疹风疮，搔之不痛等，与心痹有别;心痹多由脉痹发展而来，除有心悸、短气等表现外，还有脉痹的表现。②肺痹和胸痹：两者的临床表现和病机有相似之处。胸痹有喘息咳唾、胸背痛、短气等症状，其病机为胸阳痹阻不通，但以胸痛为主症，胸痛彻背，其病位在心胸;而肺痹见皮肤麻木不仁或瘾疹风疮，以烦满喘呕为主症，其病位在肺。

③肺痹和肺痿：两者病位均在肺脏。肺痿是肺叶萎弱不用，肺虚津气失于濡养，以咳吐浊唾涎沫为主要特征，而无皮痹表现，少见烦满喘呕。④肺痹和肺痈：两者皆病在肺脏，临床均有咳嗽、胸痛等症;肺痈咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼;肺痹则是以烦满喘呕为主要表现。⑤肺痹和哮喘：两者病机相近，均为肺气宣降失调，临床亦有喘促气急、不能平卧等症状;但哮喘多有宿根，反复发作，或有过敏史;而肺痹则有皮痹不已，日久内舍于肺的发病过程，临床有皮痹和烦满喘呕等症状。

5.3 肺痹与燥痹关系的探讨 根据五行学说以及文献记载，五邪（风寒湿热燥）和五体（皮肌脉筋骨）密切对应，而五体痹和五脏痹关系密切[5]，且五淫邪也可直中脏腑而致五脏痹，因此五淫痹和五脏痹也有密切的关系[5]。在五行中燥与肺相对应，因而燥痹应与肺痹关系密切。由于“燥痹”由现代路志正教授倡用[16-17]，古无燥痹之名，因此古代文献中无肺痹与燥痹关系的论述。但经过阅读经典可知，早在《内经》即论有燥邪与肺痹关系，如《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”“其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺。”肺金为燥，燥为秋季之主气，故《素问·痹论》曰：“以秋遇此者为皮痹”“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”论述了燥邪伤于皮，为皮痹，合于秋，内舍于肺而致痹。清·张璐《张氏医通》曰：“夫金为阴之主，为水之源，而受燥气，寒水生化之源竭绝于上，而不能灌溉周身，荣养百骸，色干而无润泽皮肤，……或前后秘结，或痰在咽喉干咯不出。”可以看出，此处的表现应为燥邪所致，其表现也为燥象。由于肺痹由皮痹发展而来，有关皮痹和燥痹的关系我们已有论述[6]，因此，肺痹与燥痹的关系也有待进一步研究和探讨。

5.4 肺痹与肠痹关系的探讨 肺与大肠相表里，一脏一腑，关系密切，因此，肺痹和肠痹也应有一定的联系。肺痹为五脏痹之一，肠痹为六腑痹之

一[18]，均为脏腑痹，均可由五淫之邪而致，也可由五体痹内舍而致。但对两者关系的论述历史文献较少，历代医家中，对肺痹和肠痹的关系理解深刻和应用熟练的当属清代医家叶天士，在《临证指南医案》中所载肺痹部分医案中有大肠症状，而在肠痹医案中也有伴随肺部症状的;在治疗上更有“肺病治肠、肠病治肺”的临床运用[19]。肺痹和肠痹的关系还需进一步研究和探讨。

5.5 肺痹与秋季关系的探讨 五体痹与季节关系密切，《内经》中已论及。而五脏痹与四时季节的论述鲜见于文献，但《素问·痹论》用“四时五脏阴阳”的思想方法，阐述了五脏痹的发病规律，奠定了五脏痹的理论基础，被后世视为圭臬[3]。《医宗必读》曰：“四时之令，皆能为邪;五脏之气，各能受病。”张志聪说：“五脏之气，外合于四时，始病病在外之有形，复伤于内之五气，外内形气相合，而邪舍于内。”说明五脏和四时是有一定关系的。皮痹和秋季的关系笔者已有论述[6]，而肺痹由皮痹发展而来，那么肺痹和秋季有什么关系呢？如《备急千金要方》曰：“以秋遇病为皮痹，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”明·马莳说：“肺主秋，亦主皮，肺气衰则三气入皮。”有人认为，邪痹之客于肺不是简单地感受风寒湿三气，是“皮痹不已”，在秋季“复感于邪，内舍于肺”而发病。须秋季受邪，具有严格的季节性，才是经典肺痹[20]。但肺痹和秋季具体有何关系，秋季是肺痹好发季节，或加重季节，至今尚无文献论述，也有待进一步研究和探讨。

6 肺痹的治疗

6.1 肺痹的治疗原则 肺痹早期邪多虚少，以宣痹散邪为主，兼以益气温阳、化瘀祛痰，以标本兼顾;切记肺痹本虚，治应注意兼补脾肺益气，如《辨证录》曰：“治肺痹者乌可舍气而不治乎。但肺虽主气，而补气之药，不能直入于肺也，必须补脾胃之气以生肺气。”后期邪少虚多，治宜急顾正气，需补肺益肾，或益气养阴，随证而施。如《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先。”严重者肺肾欲竭，阳气将散，当急救回阳，以复生机。

6.2 历代医家对肺痹的论治

6.2.1 《内经》对肺痹的论治 《内经》对五脏痹的治疗论述主要在针刺方面，提出了重要的治疗原则和方法。“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也”。指出针刺治疗五脏痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈。《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾，当取之十二原，十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也”“阳中之少阴，肺也，其原出于太渊。”肺的俞穴与原穴为同一处，为太渊穴。选择其原穴，体现了《内经》治疗五脏痹，重视人体元气的原则。具体操作上，取半刺，如《灵枢·官针》曰：“凡刺有五，以应五脏：一曰半刺，半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”《素问·阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”强调早期治疗的重要性以及五脏痹的难治性。

6.2.2 后世医家对肺痹的论治 《备急千金要方》承《内经》之说：“善治病者，初入皮毛肌肤筋脉则治之;若至六腑五脏，半死矣。”强调了早期治疗。并用大露宿丸治“气极虚寒，皮痹不已，内舍于肺”;硫黄丸“治气极虚寒饮，胸中痰满，心腹痛，气急，不下饮食”;大前胡汤“治气极伤热，喘息冲胸，常欲自恚，心腹满痛，内外有热，烦呕不安”;竹叶汤“治气极伤热气喘，甚则唾血，气短乏不欲食，口燥咽干”等。《外台秘要》多承袭《备急千金要方》之方，如也用大前胡汤、竹叶汤、麻黄汤、五味子汤等。《太平圣惠方》用大麻仁丸治“肺脏风毒，皮肤结硬”;前胡散“治气极，胸膈不利，咳逆短气，呕吐，不下食”;麻黄散“治气极，肺虚，上气喘急”;五味子散“治气极，寒伤于肺，咳嗽短气，不得息，胸中迫急”;诃黎勒丸“治气极，呼吸短气，脏虚腹胀”等。《圣济总录》载有5首肺痹方剂，用橘皮丸“治肺痹上下痞塞，不能息”;杏仁丸“治肺痹复感风冷，胸胁满急”;当归汤“治肺痹上气闭塞，胸中胁下支满，乍作乍止，不得饮食，唇干口燥，手足冷痛”;五味子汤“治肺痹上气发咳”;紫苏子汤“治肺痹胸心满塞，上气不下”。另外，用防风汤“治肺中风寒湿，项强头昏，胸满短气，嘘吸颤掉，言语声嘶，四肢缓弱，皮肤痹”;赤箭丸“治肺感外邪，皮肤痹，项强背痛，四肢缓弱，冒昧昏塞，心胸短气”;麻黄汤“治风寒湿之气，感于肺经，皮肤痹不仁”。金·张从正《儒门事亲》强调：“久病不已，内舍其合。若脏腑俱病，虽有智者，不能善图也。”并谴责当时医风不良：“奈何治此者不问经络，不分脏腑，不辨表里。”元·王好古《医垒元戎》用大效牡丹皮散“治五脏虚风及头目不利，不思饮食，手足烦热，肢节拘急疼痛，胸膈不利，大肠不调，阴阳相干，心忪惊悸，或时眩晕、肢节劳倦”。《明医指掌》认为：“五脏痹各有形状之不同，浅深之各异。善治者，审其所因，辨其所形，真知其在皮肤、血脉、筋骨、脏腑浅深之分而调之，斯无危痼之患矣。若一概混作风治而用风燥热药，谬矣！”并用五痹汤治疗肺痹。《证治准绳》曰：“是肺痹而喘治法，或表之，或吐之，使气宣通而愈也。”用五痹汤加半夏、紫菀、杏仁、麻黄治疗肺痹。《医宗必读》《类证治裁》从之。《医门法律》认为：“皮痹不已，传入于肺，则制方当以清肺气为主。”《辨证录》用肺痹汤、助气散痹汤治疗肺痹。《症因脉治》曰：“肺痹之治，火热伤肺者，家秘泻白散;肺气受损，肺虚液少，生脉散加二冬二母;气虚上逆，参橘煎，人参平肺散。”并用知母石膏汤清肺。清代温病学说的发展对肺痹证治有了极大的影响。叶天士认为“温邪郁肺气痹”，因此，在辨证治疗上从微苦宣降，微辛开达入手，宣畅气机。他在《幼科要略》中提出“治肺痹应以轻开上”作为总的治疗原则，选药多微苦微辛。如《临证指南医案》曰：“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭。”故“一切药品总皆乎轻浮，不用重浊气味，……适有合乎轻清娇脏之治也”，强调微辛以开之、微苦以降之。《临证指南医案》载肺痹医案15例，对于因风、寒、温热、湿、燥、气等致痹者分别施以不同方药。并善用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散治疗肺痹危苛;善用紫苑、枇杷叶、杏仁、瓜萎皮等辛润通肺治疗肺痹;擅从肺与大肠的表里关系进行辨证论治，使肺痹的辨治更加深入和全面，从而形成一整套独特的治疗方法。《杂病源流犀烛》曰：“五脏之痹，……宜五痹汤各加本经药。”并认为“有皮肤麻木者，是肺气不行也”，治宜芍药补气汤。《医醇賸义》根据肺胃同病，创立桑朴汤治疗肺痹。

6.2.3 近现代对肺痹的论治 近代张山雷《本草正义》言鸡血藤能“走五脏，宣筋络”，可治疗肺痹。李志铭自拟肺痹汤治疗肺痹，近年出版的《内经类证论治》对《内经》所论肺痹进行辨证论治，认为《素问·痹论》中所论肺痹分别为肺气痹阻、肺气受损证与痹聚在肺证，前者治宜宣肺祛邪、补益肺气，方用五痹汤加味，后证治宜宣肺通痹，方用射干麻黄汤;《素问·玉机真脏论》中肺痹为风寒袭肺证，治宜温肺散寒，方用射干麻黄汤;《素问·四时刺逆从论》中肺痹为燥邪独胜证，治宜清燥润肺，方用清燥救肺汤;《素问·五脏生成》中肺痹为水不济火、火灼肺阴证，治宜滋肾水、益肺气，方用麦味地黄汤合生脉散;《灵枢·邪气脏腑病形》中肺痹为热伤肺阴证，治宜清肺养阴，方用泻白散。另外，《实用单方验方大全》用参蛤麻杏膏治疗肺虚气痹证、肺虚血瘀证和肾不纳气证。《咳嗽哮喘验方》用定喘神奇丹治疗肺虚气痹证、肾不纳气证等;用猪肺白及治疗肺虚气痹证;用桃仁粥治疗肺痹之皮肤干燥、大便秘结者。《偏方大全》用黄精冰糖治疗肺虚气痹而肺燥者。《中国基本中成药》用消喘膏穴位贴敷治疗肺痹风寒痹阻证;气喘膏药贴敷治疗肺虚气痹证、肺虚血瘀证。综合文献，肺痹的治疗应把握以下几点：①导药祛邪，邪在肺脏可用桔梗、升麻，在肺经可用葱白、白芷作引导药。②调整肺脏功能，清除因五脏功能失调引起的症状：肺痹的病理改变是肺气闭阻，浊气不降，治疗应调其气机、降其浊气，以解除“烦满喘而呕”之症，可选用薤白、旋覆花、代赭石、桑白皮、杏仁等药物[21];并注意扶助正气，加用补肺宣肺之黄芪、人参、麻黄、杏仁等[15，22]。

7 肺痹的传变及转归预后

7.1 肺痹的传变 肺痹传变主要为五脏间传变，即肺痹→肝痹。如《素问·玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，名曰肝痹。”说明在一定条件下，根据五行相克关系，肺痹可传于肝，形成肝痹。

7.2 肺痹的转归预后 肺痹预后与病情轻重、邪正盛衰、治疗是否及时恰当，有密切关系。肺痹初期，风寒内舍，肺脏虚损尚轻，最易治疗。若治疗不当，过用温燥，或调护失宜，由寒转热，灼津炼痰，可以转化为痰热壅阻，痰热脏虚相因，热伤肺气津液，痰热痹壅，祛邪则易伤正，补正则必助邪，虚虚实实，治疗较难，甚则痰瘀交阻，肺失宣降，热灼伤阴耗气，正虚邪痹，可危及生命。若治疗得法，调护恰当，痰瘀渐消，正气来复，或可向愈。若治疗不当，调护失宜，继损肺气，可转化为肺虚正竭，亦可危及性命。肺虚气痹、肺虚血瘀者肺元气虚损，或肾不纳气者真元虚衰，救治颇难。若治疗得法，调护适宜，病患多带病延年，不易治愈。若治疗失宜，或调护不当，肺肾脱厥，则病每不治。若脏腑功能衰竭，则预后不良，甚至死亡。如《素问·痹论》所述：“痹，……其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”《素问·阴阳应象大论》也云：“治五脏者半死半生也。”后世医家多宗其说，强调邪入脏难治。如汉·张仲景《金匮要略》曰：“若五脏元真通畅，人即安和”“适中经络，未流传脏腑，即医治之。”《中藏经》曰：“入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”元·朱丹溪《脉因证治》曰：“邪久而不去，内舍五脏之合，待舍其合，难治矣。”《医学入门》曰：“五痹复感三邪，渐入五脏，卧不起床，泻多食少，亦加中风入脏者死。”《证治准绳》曰：“痹在五脏之合者可治，其入脏者死。”《景岳全书》也曰：“若欲辨其轻重，则在皮肤者轻，在筋骨者甚，在脏腑者更甚。”《医宗必读》认为：“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难。”《顾松园医镜》曰：“五脏痹显，而难治矣。”《医宗金鉴》曰：“痹在筋骨痛难已，留连皮脉易为功，痹久入藏中虚死，藏实不受复还生。”并解释曰：“痹在筋骨则受邪深，故痛久难已。痹在皮脉则受邪浅，故易治也。凡痹病日久内传所合之藏，则为五藏之痹。若其人中虚受邪，则难治多死，其人藏实而不受邪，复还于外，则易治多生。假如久病皮痹，复感于邪，当内传肺而为肺痹，若无胸满而烦喘咳之证，则是脏实不受邪。”《金匮翼》曰：“大抵显脏症则难治矣。”《杂病源流犀烛》也曰：“五脏之痹，……脏症显便不易治。”近代丁光迪曰：“痹证辨治既易亦难。言其易是皮肉筋骨脉，病有定所;言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。”以上是从邪气侵犯的部位、感邪的深浅来说而有不同预后。而本病是否及时正确地治疗也是影响疾病转归及预后的关键，如《素问·玉机真藏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也;或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，名曰肝痹。”说明没有正确治疗，邪气深入内传，治疗愈难，则预后差。

8 结 语

肺痹是按五脏组织分类的痹病，肺痹病位在肺脏，可涉及皮肤，与肺、肾脾肠等脏腑关系密切。肺痹多由皮痹日久不愈发展而成。主要病机是肺气痹阻，宣降失司。发病初期多以邪实为主;病变发展，外邪留恋，郁而化热，肺肾功能失司，气虚津停，形成痰瘀互结的虚实夹杂之证;晚期，正气渐虚，出现肺虚气痹、肾不纳气等。本病性质为本虚标实，故治疗以“实者泻之，虚者补之”为原则，灵活采用宣痹散寒、化瘀祛痰、补肺益气等治疗方法。本病若早期积极治疗，一般预后较好，若病久肺虚及肾，则较难治愈。因此，应当早期及时治疗、积极治疗，以防病邪深入。肺痹作为风湿病之一，在临床中有着重要意义。另外，肺痹与其他痹病如皮痹、燥痹、肠痹等之间的关系，也有待进一步研究、探讨。通过对历代文献有关肺痹病因病机及证治规律地整理和研究，能够更清晰地认识肺痹理论体系，使肺痹理论更好地应用于临床。

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收稿日期：2014-11-20;修回日期：2014-12-18