冠脉支架植入后就可以一劳永逸吗

整理赵欣

指导专家：第三軍医大学大坪医院心血管内科主任医师  曾春雨/于长青

上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管内科主任医师、博士生导师  黄十洲

第二军医大学附属长海医院胸心外科副主任医师、硕士生导师 韩林

最新流行病学调查显示，目前国内心血管病患病率逐年上升，平均每5个成年人中就有1人患有心脏疾病，每年死于心血管病病的患者高达350万，罹患心血管疾病主要与高血压、糖尿病、吸烟、脂代谢紊乱有关。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，主要是由于供应心脏营养物质的血管——冠状动脉发生粥样硬化所致。这种粥样硬化的斑块，堆积在冠状动脉，管腔严重狭窄，甚至闭塞，从而导致心肌血流量减少，供氧不足，使心脏的正常工作受到影响，而产生一系列缺血性表现，如胸闷、气短、心绞痛、心肌梗死，甚至猝死。目前对于冠心病，药物、支架（冠状动脉支架植入术）、手术（冠状动脉-主动脉旁路移植术，又称“冠脉搭桥术”）是主要的治疗手段。其中，冠状动脉支架植入术也称为心脏支架手术，主要适用于心绞痛、心肌梗死等各种类型的冠心病患者。

支架植入，冠心病里程碑式的治疗手段

冠状动脉支架植入术其实是一种介入治疗。

介入治疗是一个很宽泛的范围，只要是通过人体原有通道进行的治疗，都能叫做介入，比如通过肠腔、血管等，这样避免了开胸、开腹，创伤比较小。对于心血管疾病来讲，介入主要指放置支架。

之所以说介入技术的发明，对心血管疾病来说意义重大，很重要的一点就表现在对急性心梗的救助上。急性心梗的救助分为3个阶段。第一个阶段，没有溶栓、没有介入的时候，急性心梗的死亡率高达70%～80%，只能输一些药物，救助手段非常有限，效果也很不好;第二个阶段，就是有了溶栓治疗，溶栓让血管复通的概率在50%～60%，但死亡率依然在20%左右;第三个阶段，就是发明了介入治疗以后。上世纪20年代末，德国的一位医生率先勇敢地把一根导管从自己的静脉插进去，慢慢通到心脏，开辟了心脏疾病检查、治疗的全新方式。

之后，人们通过把造影剂注入血管，可以清晰地看到心血管狭窄的情况。

再后来，介入不仅仅用于检查，还用于治疗，在血管狭窄的地方，放置一个可以撑开的金属管，贴合在血管壁上，就能让血管恢复血流，不用锯开胸骨手术。介入治疗用于急性心梗的救助以后，将急性心梗的死亡率降低到3%以下，也就是说，除了极少数高龄、脏器衰竭等情况复杂的患者，急性心梗都能得到成功救助。从数据上我们就能看出，介入治疗对于急性心梗是必需的，是用来救命的。

另外还有一种情况需要做介入治疗，那就是不稳定型心绞痛。什么叫不稳定，就是休息的时候、稍微一运动都会出现心绞痛，或者一天出现很多次的疼痛，或者严重影响生活和工作的，这些情况就需要做介入治疗。

而稳定型心绞痛则建议以药物保守治疗为主。所谓稳定，就是只有某些特定的情况会诱发心绞痛，比如走路时间长、跑步时会出现，稍作休息后症状能够明显缓解，这些不需要做介入。因为研究发现，这类患者如果放置了支架，两三年后，支架两端可能出现狭窄，而坚持用药物治疗四五年后，狭窄的情况与现在几乎没有差别，不会有明显恶化。当然，这种成果必须建立在坚持规范化治疗的基础上，随意停药、减药，容易造成血压波动、血脂异常等情况，发生意外的可能性反而会增大。

心血管狭窄，并非支架植入的金标准

冠脉支架植入术操作步骤简单，在局部麻醉下，穿刺患者桡动脉或者股动脉，通过指引导丝使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，再通过特殊的传送系统将支架输送到冠状动脉狭窄之处，通过体外加压释放、膨胀支架，撑开狭窄的血管壁，使病变血管恢复畅通，从而改善狭窄冠状动脉引起的心肌缺血症状。

不过，冠脉支架植入作为冠心病治疗的重要手段，植入支架后只能缓解症状，并不能从根本上抑制动脉粥样硬化，而且植入金属支架不只有缓解病情的一面，也有风险的一面。因此，冠脉支架植入治疗必须把握严格的适应证和禁忌证。禁忌证主要包括：长期抗凝治疗;全身处于循环衰竭状态;远端或迂曲的病变血管。

心血管狭窄到什么程度需要放置支架？目前比较统一的说法是：心血管狭窄超过70%，可以放置支架。

这个规定是有依据的，因为研究发现，心血管狭窄只要不超过70%，就不会影响血流情况，也就是说，不影响血流量、血流速度，不会导致缺血缺氧的发生。但是，血管狭窄70%并不是放置支架的绝对金标准。

首先，这个70%不容易那么清晰地界定。血管就像水管，斑块就像水垢，水垢是不规则的，可能从这个角度看，有70%狭窄，从另外一个侧面看只有60%，再换个角度，堵塞了80%;其次，有些人狭窄虽然不到70%，但是有明显的症状，不放置支架就不能正常生活，有些人超过了70%但是没有任何症状，这类人也不需要放支架。

所以，放不放支架，不仅仅决定于血管的狭窄程度，还要结合患者的症状，有狭窄无症状的不需要做介入;另外，还要看狭窄的位置，如果一条很长的血管，斑块的位置在血管的近端或中端（指离心脏的远近），这个时候如果狭窄程度比较严重，就建议放支架，因为血液在这条血管里还有很长的路要走，前面粗的地方变狭窄了，后面细的地方很可能血流会变慢、血流量变少，影响远端的供血;如果远端有狭窄，它供血、供养的区域不大，对其他血管影响也不大，就可以不处理;最后，还要看狭窄发生的血管的粗细。我们知道，血管的网络就像大树一样，从树干分成粗大的树枝，粗大的树枝再分出很多细小的树枝，树干如果枯萎、堵塞了，就无法给树枝、树叶供应养分，较粗的树枝枯萎了，它供养区域的小树枝等都会枯萎，但如果是一个很小的树枝枯萎了，对整棵树的影响不大。血管也是一样的道理，大血管狭窄，影响比较大。一般情况下，对于直径2毫米以下的血管狭窄，不建议做介入。

冠脉支架植入不能一勞永逸

当前，随着我国冠心病、急性心肌梗死的发病率逐年增高，冠状动脉内支架植入也越来越普及。支架可解除病变处的血管狭窄，改善冠状动脉血流量，缓解心肌缺血，对病变较重的特定人群效果明显优于药物。然而，出于对支架植入技术缺乏了解，不少患者在生活上存在着诸多认识上的误区。

误区1：冠脉支架可根治冠心病。

不少冠心病患者认为放入冠脉支架后就万事大吉。冠脉支架植入只是扩张严重病变的血管，改善心肌缺血症状，不会改变患者本身血管的粥样硬化进程，因此并非是一种“根治血管狭窄”的方法。目前研究证实，高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、肥胖等危险因素参与了心脏冠状动脉硬化、狭窄、闭塞的发生发展，冠脉支架植入术治疗仅仅是对其“治标”而非“治本”。冠脉支架植入后如果不控制干预这些危险因素，其再发新的冠脉血管病变以及支架内再狭窄的风险是非常高的，并非像部分患者所想的那样，冠脉支架植入后就根治冠心病了。

误区2：支架植入后可以不用长期服药。

不少患者认为施行支架术后，可以不用再长期服药，自作主张，停用所有的口服药物，其后果就是支架内血栓形成、支架再狭窄，甚至再发急性心肌梗死、心源性猝死。

冠脉支架安置术后，患者仍然必须长期口服抗血小板的药物。高血压、糖尿病、血脂异常者需要继续进行降压、降糖、调脂等治疗，以预防支架内再狭窄或支架内血栓形成。建议所有支架术后患者服氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗。目前推荐植入雷帕霉素药物洗脱支架后，上述联用时间至少3个月，若植入紫杉醇药物洗脱支架后，联合用药至少6个月。对于高危患者（多支血管病变、合并糖尿病等），无论植入金属裸支架或者药物洗脱支架，均应联合用药9～12个月。但对于>75岁的老年患者，上述长期联合用药的安全性尚需循证医学的证实。双联抗血小板到底该用多长时间最好，目前医学界还有不同的看法，尚有待于更多的临床观察才能确定。

对于部分具有氯吡格雷抵抗的患者，建议改用替格瑞洛治疗。具体哪些患者需要用替格瑞洛治疗需要咨询专业医生，他们需通过对患者做基因检测、血小板弹力图检测等方法决定。

误区3：冠脉支架植入部位不会再次狭窄。

部分支架术后患者在发生冠脉再狭窄之后非常惊讶，无法理解支架内发生再狭窄。其实，支架治疗本身就存在再狭窄和支架内血栓形成并发症的可能。不同的中心报道的比例不一，发生率在5%～10%左右，主要与血管内膜增生及血管平滑肌的异常增殖有关。一般来说，支架术后最容易出现并发症是在半年内，因此要求支架植入术后必须至少服用12个月的双联抗血小板药物，在无禁忌证的情况下，阿司匹林和调脂药物需终身服用。在某些特殊情况下，如患者因肿瘤或其他疾病需要近期行外科手术或需要缩短抗栓治疗的时间和强度，选择支架时就应该优先选择金属裸支架，部分不能耐受长期双联抗血小板药物治疗的患者，亦建议给予金属裸支架，以避免患者依从性差而发生支架内再狭窄事件。

误区4：植入的支架内如果出现再狭窄，需要取出。

部分患者错误地认为，支架内发生再狭窄，就需要手术将支架取出。而实际上，随着时间的推移，支架表面的血管内皮化和内膜覆盖，已经成为冠脉血管的一部分，是无法从体内取出的。这时候可以通过在支架内再放入支架或者做冠脉搭桥手术解决问题。此外，有部分患者担心术后运动会导致支架脱落，从而不敢锻炼。实际上支架释放后已经与血管良好贴壁，并且逐渐内皮化，最终支架与血管融为一体，正常的体育锻炼根本不会影响支架的在位情况，更不会发生锻炼导致支架脱落的事件。

误区5：血脂正常不需要用他汀类药物。

冠心病患者血脂（尤其是低密度脂蛋白）的标准和正常人不一样，有冠心病的患者要求将LDL控制在1.8mmol/L以下，因此不能拿正常人的标准衡量自己。另外，血脂正常并不意味着不需要服用调脂药物，在动脉硬化斑块中积聚大量的脂质，需要降低血中的脂质水平使斑块中的脂质转运到血中，从而达到减少脂质斑块的目的，因此，即使血脂达标仍应服用调脂药物。

支架术后勿忘生活干预

冠心病患者做完支架手术后需要按医嘱服用抗血小板药物，以避免血栓形成。此外，术后患者亦要干预生活方式，包括戒烟限酒、低盐低脂膳食，要避免整天卧床、静坐，也不能放弃体育锻炼。研究表明，规律性体育运动有助于保持冠脉管腔通畅，促进缺血区心肌侧支血管生长，提高心脏储备功能，改善心肌缺血缺氧症状。冠脉支架术后采取何种形式的体育锻炼要因人而异，提倡个体化心脏康复有氧运动形式，常见的有氧运动形式包括散步、做保健操、打太极拳、游泳等。

在膳食管理上建议以清谈饮食为主，蛋白质应该以鱼类为主，切忌暴饮暴食或进食过饱，多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、鱼肉、豆制品和奶制品等，不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黄以及煎、炸、烧烤等食品。

日常生活中保持情绪稳定，避免大喜大悲或精神抑郁。研究已证实，冠心病患者不同程度的心理压力，可能会加快动脉硬化病变进展，增加心脏突发事件的发生。

由于冠心病的发病涉及高血压病、吸烟、糖尿病等多重危险因素，因此冠脉支架术后应积极控制冠心病主要危险因素，包括：

（1）控制血压：高血压患者应在医师指导下用药，保持血压达标;

（2）控制血脂水平：严格饮食干预，针对合并的临床状况，常规服用他汀类药物，保证血脂达标;

（3）控制体重：体重控制不仅有利于控制高血压改善胰岛素抵抗，还可以减轻心脏的负担，改善心绞痛的发作;

（4）控制血糖：对冠心病合并糖尿病患者，严格的空腹血糖或餐后血糖控制亦将影响冠心病的发生发展。

综上所述，冠心病是一种多危险因素导致的临床疾病，冠脉支架植入术只是一种治疗手段，其并非万能，冠脉支架植入术后并不能一劳永逸，而且支架植入术后，患者应在医生指导下进行长期的心脏康复，包括药物治疗及生活方式干预等。

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冠心病常见有4类表现

冠心病是一种“集合疾病”，它在临床上不同的表现形式，相应的防控和治疗手段也各异。

1.原发性心脏骤停。这是一种不可预测的突然心脏死亡，临床上并不太容易预防。因此防控重点应该是对生活中危险因素的预防，如吸烟、烟酒、超重、生活压力、生活规律等。

2.心绞痛。心绞痛主要的特点是心脏疼痛。只要有胸部疼痛的症状，或者活动以后有胸部不舒服的症状，都应该考虑是否可能患有冠心病。所以，一旦有长期胸部疼痛表现，就应尽快前医院就诊。一是自己要有意识，二是看医生，让专业医师帮助你确定是否有冠心病。

3.心肌梗死。这类疾病较为常见，大家也比较熟悉，它疼痛的时间要比心绞痛时间长，一般来讲，如果疼痛持续30分钟以上还不能缓解，很有可能患有心肌梗死。这时，很多人往往会想到口服一些速效救心丸或者硝酸甘油，但是最重要的应该是要立即呼叫120，短时间内到医院确诊，并进行急救。

4.心力衰竭。这一类冠心病主要表现为胸闷气短，在临床上也很常见。但生活中，往往有很多中老年人在出现胸闷气短时最先想到的，却是气管炎，反而忽略了冠心病的问题。专家建议，如果长期胸闷气短乏力应求助专科医师帮助诊断。