甲状腺结节治疗的新进展

甲状腺结节的原因

甲状腺结节就是甲状腺内长了一个或者几个大小不等的包块。临床研究发现，结节可分为增生性结节，即由于食物中碘含量过多或过少，或服用了能引起甲状腺结节的药物所致；肿瘤性结节，有良性的也有恶性的，对此种类型要认真详细检查，排除恶性；囊肿性结节，由增生性结节、甲状腺瘤或甲状腺癌出血后液化所致；炎症性结节，常由甲状腺亚急性、慢性炎症所致。

普通的体检虽然可以发现甲状腺结节，但很难界定究竟是何种性质的结节。因此，必须及时进行进一步的检查，以探明结节的性质。

甲状腺结节的诊断

症状 单纯甲状腺结节没有症状，常是偶尔发现就诊的。当压迫气管时可有发音嘶哑、憋气等感觉；当合并甲亢时可出现心慌、烦躁、多汗等症状。

甲状腺功能（甲功）测定 ①促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T3、T4），单纯结节都是正常的，若TSH降低，甲状腺素增高，提示为高功能性结节或腺瘤，表现有甲亢症状，多是良性的。②甲状腺球蛋白（TG）抗体和甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体，是诊断桥本氏甲状腺炎的指标，85%病人增高。

甲状腺 B超 触诊能触知的结节占3%～7%，B超发现的占20%～70% ，用高分辨率B超可发现健康人中18%～67%也有结节。尸检报告50岁以上的人一半有结节，其中恶性结节占5%。恶变结节的B超特征为结节内有钙化、结节边缘不规则、结节内血流紊乱三项。其中有两项阳性者恶性率占80%以上。资料证明，结节的良、恶性与结节大小无关，与单发或多发无关，与是否合并囊肿无关。

核素检查 依据甲状腺结节对核素的摄取能力，分为冷结节、温结节和热结节。热结节99%为良性的，冷结节3%～8%为恶性。

针吸细胞学（FNAC）检查 即在B超引导下的甲状腺结节内穿刺细胞检查，对鉴别良、恶性结节最可靠，敏感性83%，准确性95%。

鉴别结节的良恶性

甲状腺结节有如下表现者，要考虑恶性的可能：①颈部有放射治疗史；②有甲状腺癌家族史；③年龄小于20岁，或大于60岁；④结节增长迅速，直径大于2厘米；⑤结节坚硬，固定不动，伴淋巴结肿大；⑥男性；⑦结节引起声音嘶哑、呼吸困难。

上述7大表现并不一定要完全出现，只要有其中之一，就应及早到医院就诊。

甲状腺结节的治疗

2007年10月全国内分泌学术会议上，专家认为B超引导下的活检对甲状腺结节诊断的准确性可高达95%，而结节中仅5%为恶性。认为甲状腺结节小于1厘米，只需每半年到1年随诊1次即可，无需治疗；大于1厘米者需在B超引导下活检，怀疑为恶性时需要手术治疗。

目前临床上对甲状腺结节的治疗方法主要有以下几种，可根据患者的具体情况优选最适合的治疗方案。

左甲状腺素钠片（优甲乐）抑制治疗 优甲乐从50微克开始，每2周增加25微克，维持量150～200微克。治疗6个月20%的结节可缩小，然后停药观察，若停药后复发可再用药。治疗是否有效，要注意观察三个指标：①促甲状腺素<0.5毫单位/升，这表示垂体功能已被抑制；②甲状腺素达正常上限，表明药量已够；③甲状腺球蛋白<10%，表明甲状腺结节生长受到抑制。三项指标达标后，药量不再增加，并查看甲状腺大小，若缩小或消失表示良性；若治疗无效，结节有增大趋势，需进一步做甲状腺扫描、CT或FNAC检查确诊。此疗法对孕妇、60岁以上的男性、绝经期妇女、骨质疏松患者等人群不适用。

微创手术治疗 术前需做细胞活检，若为良性，可先用优甲乐试验治疗6个月。如果结节缩小可继续药物治疗，若试验治疗无效，而且甲状腺结节肿大明显，有压迫症状，或伴有甲亢，则需及时手术。微创手术是用手术钳经皮下隧道进入甲状腺操作，具有损伤小、恢复快、出血少、不影响美观等优点。术后第二天就可以出院。术后发生甲减率为10%～20%，治愈率50%左右。

酒精注射治疗 此法只适用于囊性变结节，对实性结节不适用。治疗前需做FNAC检查排除癌变可能。在B超引导下向结节内注射无水酒精，方法简便，可重复治疗，创伤小，痛苦少，患者易接受。注入的无水酒精可以使细胞脱水、蛋白质变性、组织坏死，结节硬化缩小；坏死的组织会被周围组织吸收掉，这种方法的治疗效果明显。一般建议每周注射一次，连续3～10次，酒精量按抽出液的1/3计算，停5分钟后再将酒精抽出。一般5次即可痊愈，85%的患者肿瘤会缩小一半。若经过3～5次治疗无效，就需要及时进行手术治疗。此法副作用少，主要是局部疼痛和压痛，但经过3～4天就会缓解。

放射性碘治疗 此法仅适用于合并有甲亢的结节，如甲状腺高功能性腺瘤、毒性结节性甲状腺肿。原则上凡是适合手术的病人，均可用放射性碘治疗，尤其适合年龄大、体质弱、患有心肝肾疾病、术后复发和不愿意手术的病人。不适用于孕妇、哺乳期妇女和巨大甲状腺结节患者。

激光凝固与高频聚焦超声治疗 其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。

综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察、随访是最适宜的处理方法。