膀胱肿瘤的个性化治疗

蛛丝马迹早发现

膀胱肿瘤首发症状往往是无痛性肉眼血尿，部分患者的血尿不经特别治疗也会“自愈”。因此特别容易造成患者的忽视，认为就偶尔一次小便出血还不痛，应该没有什么问题。有些患者一年后再次因血尿回来就诊，已经错过了最佳的治疗时间。因此，对于中老年患者任何无痛性血尿，都建议做一个泌尿系统超声检查和脱落细胞学检查，排除膀胱肿瘤或者其他尿路上皮肿瘤的可能。

区分类型很关键

膀胱肿瘤绝大多数属于尿路上皮肿瘤。又根据其是否伴有膀胱肌层的侵犯，分为非肌层浸润性膀胱肿瘤（NMIBC）和肌层浸润性膀胱肿瘤（MIBC）两大类。这两类肿瘤的治疗方法和预后结果是截然不同的。其中NMIBC以经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）为常用治疗方法。近年来经尿道膀胱肿瘤激光剜除术逐渐成为NMIBC治疗的新标准，其与传统的TURBT相比更具有优势。同时，激光en bloc剜除膀胱癌技术可以获得完整的肿瘤标本，病理学分级和分期更加准确，为后续治疗提供了更可靠的依据；而且止血效果彻底，还能减少TURBT中较常见的闭孔反射，避免膀胱穿孔的发生。

对于MIBC，由于肿瘤已经侵犯膀胱肌层，肿瘤细胞通过血管和淋巴向周围及远处转移的机会大大增加，原则上需要行膀胱全切除和盆腔淋巴结清扫，同时行尿流改道手术。如果勉强保留膀胱，虽然短期生活质量有所提高，但对于患者长期的肿瘤复发、局部和远处转移会带来不利影响，甚至还会危及生命。因此，从膀胱肿瘤治疗的总体效果上看，对已经诊断为MIBC的患者及时进行膀胱全切除显得尤为重要。

微创手术恢复快

目前NMIBC治疗以各类经尿道手术为主，包括传统的TURBT和最新的膀胱肿瘤激光剜除术。后者手术范围更彻底，术后出血少，恢复快。而MIBC可以在腹腔镜下行全膀胱切除术。作为微创手术的代表，腹腔镜手术就是在患者腹壁打几个0.5～1.0厘米大小的小孔，并通过腔镜摄像头把局部的病灶放大，在高清屏幕的实时监视下完成手术精细操作。因此，腹腔镜手术比起传统的开放手术，不仅仅是刀疤变小，更重要的是手术解剖更加精细和准确。一些重要的血管和神经都得到了良好的保护，手术出血量明显减少，基本可以做到术后不输血。

个性治疗是关键

膀胱肿瘤由于肿瘤性质、大小、部位、数量和是否复发等情况，治疗上的选择存在一定差别，合理选择个性化治疗方案是保证手术效果的关键。最新的欧洲泌尿外科诊疗指南建议，对每位膀胱肿瘤的患者按照肿瘤侵犯深度、病理分级、肿瘤大小、是否多发肿瘤、是否复发肿瘤、是否伴有原位癌等情况，分为低危、中危、高危和极高危四组不同级别。对于部分膀胱肿瘤已经侵犯黏膜固有层，或者肿瘤较大、多发，或者怀疑第一次肿瘤切除不彻底，Re-TURBT能够提供更准确的病理诊断结果。对于高危以上的NMIBC，二次切除和肿瘤基底部活检能够提供更好的膀胱肿瘤治疗效果评价和预后判断。同时综合激光剜除、二次切除和肿瘤基底部活检、定期膀胱内灌注化疗和膀胱镜复查等规范化和个性化的综合治疗，也能够大幅度提高膀胱肿瘤的治疗效果。

对于MIBC的患者，切除膀胱后需要利用肠道进行膀胱替代。其中又主要分为不可控尿的流出道（如回肠膀胱Brick术）、可控尿的流出道（如Kock术）和原位膀胱术。其中回肠膀胱术适合于膀胱颈部、三角区和前列腺部尿道受侵犯的膀胱肿瘤，手术相对简便，并发症较少；而原位膀胱是利用肠道重新排列后和尿道直接吻合，手术后还可以维持正常排尿状态，生活质量较高，但不适合上述部位的膀胱肿瘤，同时也需要患者配合进行术后膀胱训练和定期随访。个性化地针对每一个MIBC患者选择最合适的尿流改道手术，一方面能够控制好肿瘤复发的风险，另一方面也能更好地保障患者术后的生活质量。

定期复查防复发

膀胱肿瘤手术后的复查非常重要。由于膀胱肿瘤容易复发和转移，术后复查的目标主要也围绕上述两方面。术后定期膀胱镜复查，首次一般术后3月，然后根据低危、中危、高危和极高危等不同类型，进行不同时间点的复查。膀胱镜检查应该作为首选，结合CT、胸片等影像学检查，能够较好预防或早期发现膀胱肿瘤复发，进行及时治疗和处理。

尽管NMIBC恶性程度相对肌层浸润性膀胱肿瘤要低，但肿瘤的复发率却较高。膀胱内灌注化疗就是一项预防肿瘤复发的重要手段，其又分为术后即刻灌注（手术后6小时内）和术后持续灌注。手术后即刻膀胱内灌注丝裂霉素、吡柔比星等化疗药物，可以杀灭膀胱内残留的肿瘤组织；手术后膀胱内定期灌注化疗药物还能预防膀胱肿瘤的复发；对于高危以上膀胱肿瘤患者，膀胱内灌注卡介苗更能调动全身免疫应答反应，防止肿瘤向肌层浸润性进展。

戒烟拒染好预防

膀胱肿瘤虽然较常见，但还是有办法可以进行预防的。从多项研究结果来看，吸烟被认为是造成膀胱癌最大的危险因素。另外一个造成膀胱癌发生的危险因素是化学染料，这往往多见于职业因素暴露。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》也指出，吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，30%～50%的膀胱癌由吸烟引起。研究表明，吸烟能使膀胱癌危险率增加2～4 倍，而通过戒烟能使膀胱癌的发生率下降60%。同时长期染发，密切接触油漆、含苯染料、汽车废气和人造甜味剂，伴发膀胱结石、膀胱憩室、慢性炎症和尿潴留等，都会增加罹患膀胱肿瘤的风险。主动预防膀胱肿瘤还要注意保证良好的生活和饮食习惯。保证充足的睡眠，不熬夜，不酗酒。平时要多喝水，不长时间憋尿，多吃西红柿、西兰花、洋葱、苹果等抗氧化食物。

膀胱肿瘤虽然较常见，但该肿瘤的恶性程度与其他国内常见的实体瘤（肺癌、胃癌、肝癌等）相比不高。患者只要做到“早期检查不遗漏、规范治疗个性化、微创技术来保障、积极随访勤预防”，其疾病总体预后还是较好的。