静脉联合局部应用氨甲环酸对单侧全膝关节置换围术期出血量影响及安全性评估

赵良虎 刘典锋 黄金 刘汉涛

【摘 要】目的：观察静脉联合局部应用氨甲环酸对单侧全膝关节置换术术中、术后出血量、输血量、血红蛋白值及凝血功能的影响并对其安全性加以评估。方法：将86例初次行单侧全膝关节置换术的患者随机分为治疗组和对照组，每组43例。治疗组在假体安装完成缝合开始时，给1 g氨甲环酸配入100 mL生理盐水静脉滴注；膝关节假体安装完缝合关节囊后，再给1 g氨甲环酸稀释于50 mL生理盐水注入关节腔内；术后3 h再次静脉滴入1 g氨甲环酸。对照组给予等量生理盐水静脉滴注。比较两组术中出血量、术后可见失血量、输血量、输血人数及术后血红蛋白值、术后纤维蛋白原、凝血酶原时间等检测结果；术后观察患者是否出现下肢深静脉栓塞的临床症状，术后1周行常规下肢深静脉多普勒超声检查。结果：两组术中失血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但术后失血量、输血量、输血人数比较，治疗组均明显低于对照组（P < 0.05）；术后血红蛋白值比较，治疗组明显高于对照组（P < 0.05）；两组术前和术后3 h纤维蛋白原、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1周下肢深静脉血栓形成率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：局部及联合静脉应用氨甲环酸在全膝关节置换术中及术后，能明显降低患者的术后失血量及输血量等，具有良好的止血效果且不增加静脉血栓形成的风险。

【关键词】 全膝关节置换术；静脉；凝血时间；氨甲环酸；失血量

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.003

【ABSTRACT】Objective：To explore the effect of intravenous and topical application of tranexamic acid on amount of bleeding and blood transfusion，content of hemoglobin and blood coagulation in the perioperative period of unilateral total knee replacement and its safety evaluation.Methods：86 patients who would undergo unilateral total knee replacement were randomly divided into a treatment group and a control group，43 cases in each.Patients of the treatment group were given intravenous drip of tranexamic acid（1 g） and physiological saline （100 mL） while stitching after prosthesis installation and given tranexamic acid（1 g） and physiological saline （50 mL） into the joint cavity after suturing the joint capsule.After 3 hours of replacement，they were again given intravenous infusion of 1 g tranexamic acid.Patients in the control group were given the same amount of normal saline.Compared intraoperative blood loss，postoperative blood loss，blood transfusion，blood donors，postoperative hemoglobin，postoperative fibrinogen and prothrombin time of the two groups.Postoperative observation of patients was made for the possibility of deep venous embolism in lower limb.One week after operation，Doppler ultrasound for the deep vein was made.Results：The difference of blood loss between the two groups was not statistically significant（P > 0.05），but the postoperative blood loss，blood transfusion and blood donors of the treatment group were significantly less than of the control group （P < 0.05）.The postoperative hemoglobin value of the treatment group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）.The differences of fibrinogen，prothrombin time and activation time of partial thromboplastin between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）.The difference of deep vein thrombosis formation rate in lower extremity between the two groups was not statistically significant （P > 0.05） after one week of operation.Conclusion：Intravenous and topical application of tranexamic acid in total knee arthroplasty can significantly decreased postoperative bleeding and blood transfusion，has a good hemostatic effect and does not increase the risk of venous thrombosis.

【Keywords】total knee arthroplasty；intravenous application；topical application；clotting time；tranexamic acid；amount of blood loss

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗晚期膝骨关节炎病变的常规手术方法之一。由于术中软组织剥离及截骨创面大，术后鼓励早期下地功能锻炼，使得术中出血量大，术后输血量大、输血人数多，常规单侧TKA的出血量为600～1550 mL[1]。氨甲环酸是临床中常用的止血药之一，近年来国外报道氨甲环酸在脊柱手术及TKA手术中对术中及术后的止血取得显著的效果[2-3]。本文通过在术中及术后局部及静脉联合应用氨甲环酸的方法，探讨氨甲环酸对单侧TKA术中、术后出血量、输血量、凝血功能及DVT方面的有效性及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年1月初次行单侧TKA患者86例。男20例，女66例；年龄58～82岁，平均（70±3）岁；病程5～15年，平均11年；骨关节炎（OA）75例，类风湿关节炎（RA）11例。随机分为治疗组和对照组，每组43例。两组患者术前资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。术前告知所有患者手术方式与术中氨甲环酸使用情况，氨甲环酸的使用通过本院学术委员会的批准。

1.2 纳入标准 初次行单侧TKA的OA、RA患者。

1.3 排除标准 ①出血性血液病者；②血红蛋白 < 90 g·L-1者；③有周围神经血管疾病、恶性肿瘤、血管栓塞史者；④患侧下肢有感染史者。

2 方 法

2.1 手术方法与术中、术后处理 治疗组患者常规膝关节正中切口，手术由同一组医师完成，采用髌旁内侧关节囊入路，所有手术均控制在2 h内完成。术中气囊止血带充气前不使用驱血带，术中尽量保留关节周围软组织，可见出血点均给予电凝或结扎止血，尤其是膝下外侧动脉。假体（由施乐辉公司提供）安装完成缝合开始时，给1 g氨甲环酸稀释于100 mL生理盐水静脉快速滴入；膝关节假体安装完缝合关节囊后，再给1 g氨甲环酸稀释于50 mL生理盐水注入关节腔内；术后3 h再次静脉快速滴入1 g氨甲环酸液体。术后12 h给予常规皮下注射低分子肝素钙0.6 mL·d-1，至术后2周拆线出院。术后24 h复查血常规，对于血红蛋白< 85 g·L-1患者，立即给予输血对症处理，将血红蛋白提高至100 g·L-1以上。

2.2 观察指标 观察所有患者术前24 h血红蛋白值，术后24 h血红蛋白值及输血量、输血人数。术中出血量，术中吸引瓶中血性液体量减去生理盐水冲洗量，再加沾血纱布净称重出血量。术后72 h引流袋血液引流量，再加局部伤口敷料净称重失血量。纤维蛋白原、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，所有患者均于术前及术后3 h行常规凝血功能检查。观察并记录双下肢DVT情况，术后1周及出院时行常规双下肢深静脉多普勒检查。

2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

两组术中失血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但术后失血量、输血量和输血例数，治疗组均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后24 h血红蛋白值，治疗组明显高于对照组（P < 0.05）。见表2。两组患者术前和术后3 h纤维蛋白原、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。术后1周及出院时行常规多普勒检查下肢深静脉血栓：治疗组2例，对照组2例，差异无统计学意义（P > 0.05）。

4 讨 论

TKA是治疗晚期OA及RA等膝关节疾病的有效方法。术中及术后失血量大、术后输血量大、输血人数多及术后DVT的发生等长期困扰临床一线医生。分析其中原因有：患者年龄普遍偏大，机体造血及代偿能力差、基础疾病多；术中截骨创面大及软组织松解剥离创伤大、假体安装前后的创面处理技巧缺乏等；尤其是TKA通常在止血带下完成，会激活体内血液纤维蛋白溶解系统，继而加重术后继续失血[4]。

氨甲环酸属于赖氨酸的合成衍生物，通过与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合使之饱和，通过阻断有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，达到止血目的；可在不增加血栓形成的基础上达到术中止血的作用[5-7]。Royston[8]于1995年首次将氨甲环酸应用于胸外科的手术患者，报道良好的术中及术后止血效果，随后氨甲环酸逐渐开始被临床医生用于骨科脊柱手术和TKA中，并且取得了令人满意的临床效果。

国内关于膝关节置换手术中单独静脉应用或单独局部应用氨甲环酸的报道甚多，但对于联合静脉及局部应用氨甲环酸尚未见报道。本试验通过联合静脉及局部应用氨甲环酸，旨在探讨氨甲环酸在TKA中的止血作用及对术中及术后患者凝血功能的影响，明确氨甲环酸在术中的止血效果及安全性，对术中及术后3 g·d-1的氨甲环酸的实用性及安全性给以明确的证实并推广应用。笔者在整个试验过程中发现，术中、术后联合静脉及局部应用3 g·d-1的氨甲环酸术中及术后止血效果好，术后输血量减少，血红蛋白值高，差异有统计学意义（P < 0.05），且对凝血功能基本无影响[9-11]。术后12 h常规给予低分子肝素钙0.6 mL·d-1皮下注射，一旦出现下肢肿胀情况，及时复查双下肢深静脉彩超，1周后及出院时常规复查下肢深静脉多普勒，发现未增加下肢深静脉血栓形成风险，安全性较高，值得临床推广应用。

5 参考文献

[1] 罗吉伟，金大地，黄美贤，等.全膝关节置换术围手术期失血量的评估[J].南方医科大学学报，2006，26（11）：1606-1608.

[2] Elwatidy S，Jamjoom Z，Elgamal E，et al.Efficacy an safety of prophylatic large dose of tranexamic acid in spine surgery：a prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled study[J].Spine（Phila Pa 1976），2008，33（24）：2577-2580.

[3] Molloy DO，Archbold HA，Ogonda L，et al.Comparison of topical fibrin spray and tranexamic acid on blood loss after total knee replacement：a prospective，randomised controlled trial[J].J Bone Joint Surg Br，2007，89（3）：306-309.

[4] Katsumata S，Nagashima M，Kato K，et al.Changes in coagulation-fibrinolysis marker and neutrophil elastase following the use of tourniquet during total knee arthroplastry and the influence of neutrophil elastase on thromboembolism[J].Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（4）：510-516.

[5] Dowd NP，Karski JM，Cheng DC，et al.Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology，2002，97（2）：390-399.

[6] Fiechtner BK，Nuttall GA，Johnson ME，et al.Plasma tranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass[J].Anesth Analg，2001，92（5）：1131-1136.

[7] DalmaR A，Sabate A，Acosta F，et al.Tranexamic acid reduces red cell transfusion better than epsilon-aminocaproie acid or placebo in liver transplantation[J].Aneath Analg，2000，91（1）：29-34.

[8] Royston D.Blood-sparing drugs：aprotinin，tranexamic acid，and epsilon-aminocaproic acid[J].Int Anesthesiol Clin，1995，33（1）：155-179.

[9] Karam JA，Bloomfield MR，DiIorio TM，et al.Evaluation of the efficacy and safety of tranexamic acid for reducing blood loss in bilateral total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2014，29（3）：501-503.

[10] 翟沛，孙永强，孙建华.氨甲环酸注射液治疗原发性骨关节炎首次单膝关节表面置换术后隐性失血46例[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：21-24.

[11] Hou GJ，Zhou F，Zhang ZS，et al.Analysis of the blood loss in perioperative period of femoral intertrochanteric fractures in old patients treated with different internal fixations[J].Beijing Da Xue Xue Bao，2013，45（5）：738-741.

收稿日期：2015-06-24；修回日期：2015-08-05