肩痹的源流及相关历史文献复习

陈传榜　李满意　王淑静　娄玉钤

【摘 要】 肩痹为肢体痹之一，是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。历史上对于肩痹相关论述有着丰富的文献记载。通过对肩痹有关历代文献的整理和研究，包括肩痹的病名、肩痹的病因病机、历代医家对肩痹的论述，及肩痹的治疗等，以便能更清晰地认识肩痹，更好地应用于临床。

【关键词】 肩痹；肩周炎；肢体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；虚邪瘀；文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.015

肩痹是以肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障碍等为主要表现的风湿病[1]。本病多因正气亏虚，肩部感邪或损伤所致。肩为肢体部位之一，是风湿病的主要病变部位。肢体关节症状是风湿病（痹病）的主要临床表现，按肢体部位命名的风湿病即肢体痹，是指病位主要在颈、肩、臂、手、背、腰、骶、脊、髋、膝、足、腿等肢体部位的一类风湿病[2]。肩痹为肢体痹之一，是风湿病的三级痹病[3-4]。肩痹为常见风湿病，在临床上有重要意义，历代中医文献有丰富的记载。本文对有关肩痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理，以便使肩痹理论能够更好地运用于临床。

1 肩痹的病名

古代医籍中关于肩痹的论述颇多，多以症状出现于各论著之中，如早于《黄帝内经》的《阴阳十一脉灸经》就有“肩似脱”描述。《内经》论述本病有“肩痛”“肩不举”等表现。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》明确提出“肩痛”之名。宋·王执中在《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名。明清医家对本病论述较为丰富，但多不在“痹门”论述，一般在“肢体疼痛”中论治。《证治准绳》《症因脉治》等专设“肩背痛”，详细论述。现代娄多峰《痹证治验》以“肩部痹证”对肩痛、肩背痛、肩臂痛、肩胛痛等统称，规范本病。娄玉钤《中国风湿病学》首次完善“肩痹”理法方药。临床上依其发病特点，还有不同称谓，如漏肩风、肩凝症、冻结肩、五十肩等。

1.1 肩 痛 肩痛作为本病的最主要症状，最早见于《内经》，在《素问·缪刺论》中有曰：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛。”《针灸甲乙经》首次单独提出“肩痛”，曰：“肩痛不能自举，汗不出。”另外，《备急千金要方》《针灸资生经》《证治准绳》《症因脉治》等也论有“肩痛”。根据疼痛的具体部位不同，肩痛又有不同的称谓：如肩后部疼痛连及胛背，称为肩背痛、肩胛痛；肩痛影响上臂甚至肘手部位者，称肩臂痛等。如《内经》《针灸甲乙经》《备急千金要方》《仙授理伤续断秘方》《妇人大全良方》《东垣试效方》《丹溪手镜》《证治要诀》《医学入门》《赤水玄珠》《证治准绳》《寿世保元》《张氏医通》《症因脉治》《医学心悟》《类证治裁》《杂病广要》等论有“肩背痛”；《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》《东医宝鉴》《寿世保元》等论有“肩臂痛”；《备急千金要方》《经历杂论》论有“肩胛痛”；《丹溪摘玄》有“肩膂痛”；《杂病源流犀烛》有“肩前痛”“肩后痛”等。因均以肩痛为主要临床表现，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可统称为肩痛。《医林改错》明确把肩痛归为痹病。因为肩痛是本病最主要的症状，故也成为历代文献对肩痹最常用的称呼。即使现代文献也多以肩痛作为病名来代替肩痹，甚至相互通用。其实两者是有所不同的，肩痹虽然以肩痛为最主要症状，但还包括肩强不适、肩不举等多种临床表现，因此名称有待进一步规范。但由于历史、习惯等原因，在今后相当长的一段时间内，肩痛可能还会被使用。然而，为了学科的发展和规范化建设，在不违背科学原旨的情况下，应尽量使用肩痹一名。

1.2 肩 痹 《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名，其曰：“肩外俞治肩痹。”另外，《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》论有“肩胛周痹”。《针灸甲乙经》还论有“肩背痹”“肩背痹痛”“肩背周痹”等。《针灸资生经》还有“肩痛周痹”“肩痹痛”等。清·王清任《医林改错》首次明确把肩痛归为痹病论述，曰：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症。”娄多峰把痹病着于肩部者称之为“肩部痹证”[5]。娄玉钤《中国痹病大全》则把肩痹（肩痛）归为“上肢痹痛”论治[6]。其后在《中国风湿病学》中最早独立章节对“肩痹”的定义、病因病机、辨证论治、调护预防等进行论述，完备其理法方药[7]。随后在《风湿病诊断治疗学》中首次把肩痹作为肢体痹之一进行论述[8]，其后被《中医风湿病学》等所采用[1]。

1.3 漏肩风（露肩风） “漏肩风”也称“露肩风”，是民间对本病的俗称，最早作为症状见于清·陶成熹《惠直堂经验方》，后高秉钧《疡科心得集》首次作为病名论述：“漏肩风，肩骱痠楚，或疼痛漫肿，亦因风寒湿阻络而发。”另外，《医学从众录》《伤科秘方》《临证会要》等也论有“漏肩风”。

1.4 肩凝症（肩凝风） 肩凝症见于《中医伤科学》，简称“肩凝”，又称“肩凝风”，是肩痹的别称，《中医症状鉴别诊断学》称为“肩凝”，《痹证论》则称为“肩凝风”。《中国痹病大全》《实用中医风湿病学》[9]论有肩凝症。

1.5 冻结肩（冷冻肩） 冻结肩见于现代王兆铭《中西医结合治疗风湿类疾病》，又名“冷冻肩”，是肩凝症的别称。因本病随疼痛逐渐加重，肩部活动也逐渐受限，最终肩关节完全不能活动，形成“冻结状态”，故名冻结肩，娄高峰等《娄多峰论治痹病精华》也称为“冷冻肩”。

1.6 五十肩（老年肩） 因本病多发生于50岁以上的老年人，尤以更年期以后的妇女多见，故又俗称“五十肩”或“老年肩”。见于《伤寒论选讲》《中国痹病大全》《实用中医风湿病学》等。

2 肩痹的病因病机

本病的发生有内外因素。内因是正气亏虚，肝肾不足，筋骨失荣而退变；外因为风寒湿邪或外伤闪挫。临床上多虚实夹杂，初病以实证为主，久病多以虚证为主。

2.1 感受外邪 平素调护不慎，如睡时露肩，或空调久吹肩部，或正虚卫外不固，感受外邪，邪留筋骨经脉，气血不通，不通则痛，而致痹。《灵枢·经脉》曰：“气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也。”《针灸资生经》曰：“中年每遇寒月，肩上多冷。”朝鲜·金札蒙《医方类聚》引《海上仙方》曰：“背肩手足痛如槌，湿在脾经故若斯。”“脾经受湿，令人走注疼痛，肩背手足俱疼。”明·李梴《医学入门》曰：“风湿多侵乎上，肩背麻木。”孙一奎《赤水玄珠》曰：“有因湿热肩背沉重而痛。”王肯堂《证治准绳》曰：“湿伤肾，肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨，或入左肩髃肌肉疼痛。”清·秦之桢《症因脉治》曰：“外感肩背痛之因，……肺素有热，风寒外束皮毛，肺热不得泄越，而肩背肺腧作痛，此寒邪伤肺也。外感肩背痛之脉，右寸洪数，肺经热壅，火邪所伤；脉浮而紧，表有寒邪，风寒外束。”林佩琴《类证治裁》曰：“肺受风热，而肩背痛。”“伤湿而肩背重痛。”《疡科心得集》曰：“漏肩风，肩骱痠楚，或疼痛漫肿，亦因风寒湿阻络而发。”近代张梦侬《临证会要》认为漏肩风乃“睡卧当门、窗露缝隙或墙壁罅隙之处，露臂、肩肘、腕于外，贼风虚邪乘于手太阳、少阳之络”而致。

2.2 正气亏虚 先天禀赋不足，或年老体虚，或劳损过度，或房事不节，肾气衰弱，久而及肝，肝藏血主筋，肾藏精主骨生髓，肝肾亏虚，骨弱髓空，肩部筋骨失于濡养，不荣则痛；或素乏锻炼，肺气不足，身体衰弱，复受外邪，致经络不舒，气血凝滞而致本病。如《灵枢·经脉》曰：“气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“虚则肩背寒栗，气不足以息。”《针灸资生经》曰：“劳气失精，肩臂痛不得上头。”《证治准绳》曰：“气不足以息而肩背痛。”“有素虚人及病后心膈间痛，或牵引乳胁，或走注肩背。”《症因脉治》曰：“内伤肩背痛之因，元气素亏，又复伤损，则肺气不足而作痛。”“内伤肩背痛之脉，右脉浮大，按之无根，肺气不足。”清·叶天士《临证指南医案》曰：“背为阳明之府，阳明有亏，不能束筋骨，利机关，即肩垂背曲。”“劳倦伤阳，脉络凝塞，肩臂作痛。”尤怡《金匮翼》曰：“臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支，由弱而风中之也。”《类证治裁》曰：“肺气虚则肩背寒”“阳明脉衰，肩胛筋缓不举

而痛。”

2.3 痰瘀气滞 肩部长期劳损，或肩部猛然扭闪、搬重物用力过猛等，使肩部肌肉受伤，脉络瘀阻，闭阻不通，而发为本病。或情志不畅，肝气失于疏泄，肩部经脉郁滞不行，气郁气滞而致本病。或肝郁化火，灼津成痰；或饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃，痰湿内生，上阻肩背而致痹。如《针灸甲乙经》曰：“肩背痹不举，血瘀肩中，不能动摇。”《针灸资生经》曰：“因折伤，手腕捉物不得，肩臂痛不举。”金·李杲《东垣试效方》曰：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行。”明·戴思恭《证治要诀》曰：“有肾气不循故道，气逆挟背而上，致肩背作痛。”“痰饮流入四肢，令人肩背酸疼。”“其人素有痰饮，流注肩背作痛。”《赤水玄珠》曰：“肺中有痰，流注肩背，皆能作胀疼。”清·傅山《傅青主男科》曰：“两臂肩膊痛，此手经之病，肝气之郁也。”《症因脉治》曰：“内伤肩背痛之因，……肺热叶焦，复有触发，则肺气怫郁而作痛。”“内伤肩背痛之脉，……寸口脉盛，按之数实，气壅肺实。”程国彭《医学心悟》曰：“风邪痰气，互相鼓煽，痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。”《类证治裁》曰：“痰饮流入四肢，肩背手臂痠痛软痹。”

综上所述，肩痹内因为正气亏虚，如年老体弱，肺气不足，肝肾亏损，筋失濡养，关节失于滑利；外因以感受外邪、劳损多见，如风寒侵入，寒凝经脉，或外伤闪挫，局部瘀血，经络痹阻，但概括起来不外“虚邪瘀”[10]。其基本病机是肩部经脉痹阻，筋骨失养。病位在肩部，可涉及颈、背、臂等，与肝、肾、肺等脏腑关系密切。病性总属本虚标实之证。急性发病多为外伤、外感引起，多属实证；久病迁延，正气亏虚，肝肾不足，多属虚证。

3 肩痹的主要表现

“肩似脱，臑似折。”（《阴阳十一脉灸经》）“头项肩痛。”（《素问·缪刺论》《证治准绳》）“背曲肩随。”（《素问·脉要精微论》）“绕肩胛引颈而痛。”“支痛及转筋，肩不举。”（《灵枢·经筋》）“肩背颈项痛。”（《灵枢·五邪》《备急千金要方》）“肩不遂。”（《金匮要略》）“肩胛周痹。”“肩中热。”“肩不可举，不能带衣。”（《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》）“肩痛欲折。”（《针灸甲乙经》《备急千金要方》）“肩背髀痛。”“肩肿不得顾。”“肩背痹不举。”“肩重不举。”“肩胛中痛。”“肩痛不可举，引缺盆痛。”“肩肿引缺盆。”“肩肘中痛。”“肩肘节酸重。”“肩痛不能自举。”“肘痛引肩不可屈伸，振寒热，颈项肩背痛。”“肩胛小指痛。”“肩痛不可自带衣。”“肩背头痛时眩。”（《针灸甲乙经》）“肩背拘急。”（《诸病源候论》《外台秘要》《太平惠民和剂局方》《普济方》）“肩臂痛不得上头。”“肩重痛不举。”“肩痛，痿痹不仁。”（《备急千金要方》《针灸资生经》）“肩肿不能顾。”“肩中痛，不能动摇。”“肩臂酸重。”“肩重臂痛。”“肩胛痛而寒至肘。”“肩腋前痛与胸相引。”“肩背寒痉，肩胛内廉痛。”（《备急千金要方》）“肩背疼痛。”“肩部四肢疼痛。”（《仙授理伤续断秘方》）“肩膊胸背疼痛。”（《圣济总录》）“肩中热痛。”“项痛肩背急。”“肘痛引肩，不可屈伸。”“肩痛周痹，两肩头冷疼。”“肩重不举臂痛。”“肩引胸臂挛急，手臂不得举而至肩。”“肩臂痛不举。”“肩臂不举不得带衣。”“肩欲折，臂如拔。”“厥逆肩臂不举。”“肩臂不得屈伸而痛。”“肩背急腰脊强。”“肩痹痛不仁不举。”“肩欲折，臂不能上举。”（《针灸资生经》）“肩肘痹痛。”（《杨氏家藏方》）“肩背沉重。”（《医学启源》《丹台玉案》《张氏医通》《类证治裁》）“肩背痛不可回顾。”（《东垣试效方》《奇效良方》《校注妇人良方》《古今医统大全》《医学纲目》《赤水玄珠》《证治准绳》《张氏医通》《类证治裁》）“背肩手足痛如槌。”“肩背手足俱疼。”（《海上仙方》《医方类聚》）“肩背麻木。”“肩背头项不可回顾。”（《医学入门》《证治汇补》）“肩忽痛。”（《医学入门》）“肩背沉重而痛。”（《赤水玄珠》《证治准绳》）“肩背作痛。”（《证治要诀》《赤水玄珠》《证治准绳》《临证指南医案》《医学举要》）“肩背皆能作胀疼。”（《赤水玄珠》）“肩背酸疼。”“左肩髃肌肉疼痛。”“肩背胛卵痛。”“两臂肩膊痛。”（《傅青主男科》）“肩臂肘痛。”（《青囊全集》）“肩髀疼痛。”（《张氏医通》）“外感肩背痛之症，背痛肩痛，发热不恶寒，反恶热，烦躁不宁，便闭便赤，口渴唇焦，此火邪伤肺之症也。若肩痛背痛，头痛发热，内虽烦躁，外反恶寒，此风寒伤肺之症也。”“内伤肩背痛之症，气怯神离，精神不足，痛势不急，仍能睡卧，此肺气不足之症也；若喘急气逆，不得睡卧，此肺壅作痛之症也；若劳伤脱力，遇劳即痛，此损伤之症也；口渴唇焦，二便赤涩，烦躁不宁，此积热作痛之症也。”（《症因脉治》）“肩背肿痛。”“肩背臂膊痛。”（《医学心悟》）“肩垂背曲。”（《临证指南医案》《医学举要》）“肩臂背痛。”“肩臂作痛。”“右肩痛麻。”（《临证指南医案》）“臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支。”（《金匮翼》）“走注四肢肩髃。”（《杂病源流犀烛》）“漏肩风，肩骱痠楚，或疼痛漫肿。”（《疡科心得集》）“肩背手臂痛。”“肩背寒。”“肩背重痛。”“肩背冷痛。”“肩胛筋缓不举而痛。”“肩背手臂痠痛软痹。”（《类证治裁》）“肩臂筋骨疼痛。”（《仙拈集》）“肩前廉疼。”“肩内廉疼。”“肩外廉疼。”（《针灸便用》）“肩背四肢痠痛。”（《慈禧光绪医方选议》）“露肩风，肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下侧部为剧。”（《临证会要》）

历代医家从不同角度对肩痹的表现进行了丰富而形象的描述。综合文献所述，肩痹的主要症状有肩部肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障碍等，可涉及背、臂等部位。另外，若治疗不及时或治疗、配合不当，病情易反复发作，迁延不愈，可遗留肩关节功能障碍。总而言之，肩痹是以肩部及其周围的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障碍等为主要表现的一类风湿病。根据其证候特点，现代医学的肩关节周围炎、肩关节骨关节炎等出现肩痹表现者，可参考本病辨证论治。

4 历代医家对肩痹的论述

在《内经》之前，长沙马王堆三号汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》对本病就有描述：“嗌痛，颔肿，不可以顾，肩似脱，臑似折。”此是现存文献对本病的最早论述。《内经》对本病也有相关论述，如《灵枢·五邪》曰：“阴痹者，按之而不得，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项痛。”《灵枢·经筋》曰：“手太阳之筋，……绕肩胛引颈而痛。”“手阳明之筋，……其支者，绕肩胛，挟脊，直者，从肩髃上颈，……其病当所过者，支痛及转筋，肩不举。”虽然论述不多，但为后世医家论治本病打下了基础。《针灸甲乙经》首次设专篇论述本病。《备急千金要方》论有肩背，曰：“凡实则肩背热，背汗出，四肢暴肿；虚则肩背寒栗，气不足以息。”《针灸资生经》设有肩痹痛进行论述。《东垣试效方》曰：“足太阳膀胱之脉，所过还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，故为病者项如拔，挟脊痛，腰似折，髀不可以曲，是经气虚，则邪客之，痛病生矣。”《医学纲目》从之。《丹溪手镜》论有脉诊本病：“脉促上紧者，肩背痛；沉而滑者，肩膂痛。”《医方类聚》列有“脾经受湿背肩手足痛”。《赤水玄珠》设肩背痛，曰：“肺气滞则血脉泣，肺气虚则不能营运阳道，肺中有痰，流注肩背，皆能作胀疼。肩背痛乃肺分野之病，经云：西风生于秋，病在肺，俞在肩背。故秋气者，病有肩背。”《证治准绳》承前人论述“肩背痛”，对后世具有指导意义。明·龚廷贤《寿世保元》列有“肩背痛”。《傅青主男科》在“腰腿肩背手足疼痛门”论有“两臂肩膊痛”。清·李用粹《证治汇补》承《医学入门》等前人观点，论述本病：“肩背头项不可回顾者，风入太阳而气郁也。”张璐《张氏医通》承《赤水玄珠》《证治准绳》等论述肩背痛，曰：“有肾气不循故道，气逆夹脊而上，致肩背痛。”并认识到本病的发生与职业、姿势的关系。《症因脉治》中设“肩背痛论”，以外感内伤分类，列有症、因、脉、治，条目清晰，详细论述曰：“肩背肺腧之痛，乃肺与大小肠为患矣，故肺病则缺盆中痛，肩背痛。大肠病，则耳后臑肘臂皆痛；小肠病，则肩臑肘臂肿痛。”“外感肩背痛之因，《内经》云：岁火太过，民病肩背热痛；又云：少阴司天，热淫所胜，民病肩背缺盆痛，此火邪伤肺也。”“内伤肩背痛之因，……劳碌举重，损伤筋膜，则肺窍有损而作痛；膏粱酒客，肠胃积热，上熏肺金，则土中之火刑金，而肩背痛缺盆肺腧，每每作痛，此皆内伤肩背痛也。内伤肩背痛之脉，……六脉弦大，按之促结，伤损之诊；右关沉数，肠胃积热；左关弦数，肝胆之火。”《医学心悟》设“肩背臂膊痛”，认为“肩背痛”古多“谓痰饮为患也，而亦有不尽然者，……如或风邪痰气，互相鼓煽，痰饮随风，走入经络，而肩臂肿痛”。《临证指南医案》列有“肩臂背痛”，曰：“肺朝百脉，肺病则不能管摄一身，故肺俞为病，即肩背作痛。”沈金鳌《杂病源流犀烛》设有“肩臑肘臂腕手病源流”，曰：“肩前属大肠经，故肩前痛为大肠经病，盖肩端两骨及前臑，皆大肠脉所贯。”“肩后属小肠经，故肩后痛为小肠经病，以小肠中感受风热，气郁不行故致此。”强调肩痛与大肠经和小肠经关系密切。徐镛《医学举要》引李士材、叶天士等之说，认为肩背作痛之症主要责之于足阳明、手太阳二经。《类证治裁》设“肩背手臂痛”详论本病，曰：“《经》曰：肺病者，喘咳逆气，肩背痛汗出。又曰：肺盛有余，则肩背痛，风寒汗出，中风，小便数而欠；气虚则肩背寒，少气不足以息，溺色变。又曰：邪在肾则肩背痛，是肾气上逆也。盖肩背为太阳经所循，又为肺脏分域，凡太阳经及肺俞为病，固足致痛，而肾气逆攻，亦足致痛焉，故肩背痛不可回顾，此手太阳经气郁不行。”日·丹波元简《杂病广要》曰：“愚谓肩背痛者，属二经。手太阳小肠经，上肩，绕肩解；足太阳膀胱经，循肩，侠脊背，二经之气相通，若逆而不顺，或外感寒邪，或劳伤，以致二经之虚，皆足使痛，其酸痛为虚，重痛为寒，刺痛为气逆也。”现代李乐园《伤寒论选讲》认为，肩周炎多“属劳损，病因于内，内而血虚痹阻，经络凝滞，复感风寒外邪之侵袭”而致。

5 肩痹相关问题

5.1 肩痹与颈痹 两者病位相近，均可见颈肩疼痛。肩痹是以疼痛夜甚，甚至因痛甚而不能入睡，肩部活动受限为特点，但无颈痹放射痛及麻木感，且与颈部活动无关。颈痹疼痛主要在颈部，可伴有麻木、僵硬甚则转侧不利等。两者病位不同，但功能相关，联系密切，病变时易合并出现，常兼夹为病[11]。如《针灸甲乙经》曰：“肩痛不能自举，汗不出，颈痛。”《赤水玄珠》曰：“肩背痛不可回顾者，此太阳气郁而不行，或脊痛项强，腰似折，项似拔。”

5.2 肩痹与臂痹 两者均可表现肩臂疼痛而不能上举。臂痹疼痛位于整个上下臂，大多不放射至肩部，双臂可同时发生。但肩痹疼痛部位多在肩关节及周围的软组织，疼痛多为钝痛，无阵发性加剧，很少双侧同时发生，当外展上肢时可出现耸肩现象。两者病位相近，功能相关，联系密切，病变时易合并出现。如《阴阳十一脉灸经》就有“肩似脱，臑似折”；《针灸甲乙经》有“肩背痹痛，臂不举”；《针灸资生经》也有“肩欲折，臂不能上举”；《金匮翼》曰：“臂痹者，臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支。”因此，两者应注意区分。

5.3 肩痹与经筋痹 两者皆可表现肩部肌肉疼痛，活动不利。肩部经筋痹可触及皮下有硬结，并伴有明显压痛，且能感觉出最僵硬、疼痛的具体部位，病变部位较局限，常位于经筋走行上。而肩痹疼痛多为强痛、刺痛、沉痛、酸痛，可连及肩背、颈肩，病变部位广泛，可伴发肩部经筋痹[12]。

6 肩痹的治疗

6.1 肩痹的治疗原则 本病治疗当以分清虚实辨证治疗，标分为痰浊、瘀血、气滞、外邪侵袭；本以脏腑气血亏虚为主。总的治则是扶正兼祛邪，通络止痛。具体治法宜祛风散邪、活血祛痰疏郁、滋补肝肾、益气扶正等，随证选用。如《类证治裁》曰：“阳明脉衰，肩胛筋缓不举而痛，宜调补络脉。”《医学举要》则曰：“若外邪为患，当从太阳经治；冲气上攻，当从少阴经治。”肩痹伴发肩部经筋痹者，应兼顾治疗。另外，本病治疗应重视针灸、推拿、外治、运动等疗法。如《备急千金要方》曰：“针灸之功，过半于汤药。”

6.2 历代医家对肩痹的论治

6.2.1 秦汉晋唐时期 《内经》论治本病主要在针刺方面，提出了针刺的穴位和方法，如《素问·缪刺论》曰：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛，刺足小指爪甲上与肉交者各一痏，立已。不已则刺外踝下三痏，左取右，右取左，如食顷已。”《灵枢·五邪》曰：“肩背颈项痛，时眩，取之涌泉、昆仑，视有血者尽取之。”《证治准绳》从之。《针灸甲乙经》首次系统用针灸治疗本病，曰：“肩痛不可举，天容及秉风主之；肩背髀痛，臂不举，寒热凄索，肩井主之；肩肿不得顾，气舍主之；肩背痹不举，血瘀肩中，不能动摇，巨骨主之；肩中热，指臂痛，肩髃主之；肩重不举，臂痛，肩窌主之；肩重、肘臂痛不可举，天宗主之；肩胛中痛，而寒至肘，肩外腧主之；肩胛周痹，曲垣主之；肩痛不可举，引缺盆痛，云门主之。”“肩肿引缺盆，商阳主之；肩肘中痛，难屈伸，手不可举重，腕重急，曲池主之；肩肘节酸重，臂痛不可屈伸，肘窌主之；肩痛不能自举，汗不出，颈痛，阳池主之。”“肘痛引肩不可屈伸，振寒热，颈项肩背痛，臂痿痹不仁，天井主之；肩不可举，不能带衣，清冷渊主之。”“肩胛小指痛，前谷主之；肩痛不可自带衣，臂腕外侧痛不举，阳谷主之。”“肩痛欲折，臑如拔，手不能自上下，养老主之；肩背头痛时眩，涌泉主之。”《诸病源候论》主张用汤熨针石、补养宣导治疗肩痹，特别对养生导引法尤为重视，如其曰：“清旦初起，以左右手交互从头上挽两耳，举。”“正坐，以两手交背后。”对本病的功能锻炼具有重大指导意义。《备急千金要方》用针灸治疗本病曰：“气舍主肩肿不能顾；涌泉主肩背颈项痛。”“腕骨主肩臂痛；天井主肩痛痿痹不仁，不可屈伸，肉麻木。”“巨骨主肩中痛，不能动摇。”“支沟、关冲主肩臂酸重；天宗主肩重臂痛；阳谷、清冷渊主肩不举，不能带衣；肩外俞主肩胛痛而寒至肘；曲垣主肩胛周痹；养老、天柱主肩痛欲折；天牖、缺盆、神道、大杼、天突、水道、巨骨主肩背痛；前腋主肩腋前痛与胸相引；膈俞、京门、尺泽主肩背寒痉，肩胛内廉痛；列缺主肩背寒栗。”唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》用小红丸、麻丸子、当归散、乳香散治劳伤筋骨、肩背疼痛。

6.2.2 宋金元时期 宋代《太平惠民和剂局方》用人参顺气散治“肩背拘急”，《普济方》从之。《圣济总录》用仙人杖浸酒治“肩膊胸背疼痛”。宋·许叔微《普济本事方》用牛蒡子散“治风热成历节，攻手指，作赤肿麻木，甚则攻肩背两膝”；薏苡仁散治“湿伤肾，肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨，或入左肩髃肌肉疼痛，渐入左指中”。《医学纲目》《证治准绳》从之。《针灸资生经》针灸治疗肩痹痛，曰：“肩井治风痹手臂不举，肩中热痛。”“消泺治寒热风痹，项痛肩背急。”“天井主肩痛，痿痹不仁，不可屈伸，肩肉麻木；曲垣主肩甲周痹；肩贞、肩髃、关冲主肩中热，头不可顾；曲池、天宗主肩重痛不举；清冷渊、阳谷主肩不举不得带衣；天井疗肘痛引肩，不屈伸；肩外俞治肩痹；曲垣治肩痛周痹。”“肩髎疗肩重不举臂痛；扁骨疗肩中热、指臂痛。”“居髎治腰引少腹痛，肩引胸臂挛急，手臂不得举而至肩。”“阳池治因折伤手腕，捉物不得，肩臂痛不举。”“清冷渊治臑从肩臂不举不得带衣；养老治肩欲折、臂如拔。”“章门治厥逆肩臂不举；巨骨治肩臂不得屈伸而痛。”“神门、少海主臂挛，颜色焦枯，劳气失精，肩臂痛不得上头。”“腕骨、天宗主肩臂痛。”“三焦俞治肩背急。”杨倓《杨氏家藏方》用蠲痹汤治“肩肘痹痛”。金·张元素《医学启源》用当归拈痛汤“肩背沉重”。李东垣指出：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。”《奇效良方》《校注妇人良方》《古今医统大全》《医学纲目》《赤水玄珠》《证治准绳》《张氏医通》《类证治裁》从之。李杲用苍术复煎散治“寒湿相合，脑户痛，恶寒，项筋脊强，肩背胛卵痛”，《医学纲目》《证治准绳》从之。

6.2.3 明清时期 《证治要诀》论治肩背痛曰：“其人素有痰饮流注，肩背作痛，宜星香散。”“有肾气不循故道，气逆挟背而上，致肩背作痛，宜和气饮。”“有本体虚，及病后心膈间痛，或牵引乳胁，或走注肩背，此乃元气上逆，当引使归元，不可复下。”《证治准绳》从之。明·朱橚《普济方》承前人之说论治本病；并用黄芪茯神汤“治心虚挟寒，心胸中痛，两胁连肩背”。《医学正传》《百代医宗》从之。《医方类聚》引前人列有“治脾经受湿背肩手足痛”，曰：“背肩手足痛如槌，湿在脾经故若斯，乌沉木香煎四物，更加蓬术最为奇；脾经受湿，令人走注疼痛，肩背手足俱疼，局方四物汤”等治疗。明·高叔宗《丹溪治法心要》列有“治食积肩腿痛”方药。《医学入门》用小柴胡汤加减治疗“肩忽痛者”“肩背痛因食积者，单龟板为丸，姜汤下”；四物汤等加减治疗“肩腿痛者”。龚信《古今医鉴》用保婴百中膏“治跌仆伤损，手足肩背”。《赤水玄珠》曰：“肩背痛不可回顾者，此太阳气郁而不行，或脊痛项强，腰似折，项似拔者，此足太阳经不道，二者俱宜通气防风汤；有因湿热肩背沉重而痛者，宜当归拈痛汤；有因汗出，流注，肩背作痛，宜星香散，或导痰汤；有肾气不循故道，气逆挟背而上，致肩背作痛，宜和气饮加盐炒小茴香少许。”《证治准绳》用防风汤治疗“风寒汗出肩背痛中风”，认为“风寒汗出而肩背痛，小便数者，既以泻风热之药通肺气之壅，则寒热气不足以息而肩背痛，小便遗失者，当以人参、黄芪之属，补肺气之虚不言可知也。湿热相搏，肩背沉重而疼者，当归拈痛汤”；又曰：“湿热相搏，肩背沉重疼痛、上热，胸膈不利，遍身疼痛，宜拈痛汤。”朝鲜·许浚《东医宝鉴》用五灵脂散、姜黄散治肩臂痛。《寿世保元》用豁痰汤治“脉洪大促紧者，肩背痛沉而滑者，痰痛也”；迎气防风汤治“肩背痛，汗出，小便数而少，风热乘肺，肺气郁甚也，当泻风热则愈”；用御寒膏治“肩臂痛”。明·武之望《济阳纲目》用加味控涎丹治“肩背臂痛”。孙文胤《丹台玉案》用当归拈痛散“治湿热为病，肢节烦疼，肩背沉重”等。《类证治裁》从之。《傅青主男科》以“风痰”论治“两臂肩膊痛”。清·傅山《青囊全集》用桑枝秦艽汤“治肩臂肘痛”。《张氏医通》承《证治准绳》论治本病，用当归拈痛汤治“湿热相搏，肩背沉重”“湿气伤肾，肾不生肝，肝风挟湿，流走四肢，肩髀疼痛，拘急浮肿，《金匮》乌头汤加羌活、官桂，服后啜热粥助其作汗乃解”。《症因脉治》以外感内伤论治“肩背痛”，曰：“外感肩背痛之治，若火邪伤肺，当用家秘泻白汤，清燥清肺饮；肺素有热，风寒外束肌表者，羌防泻白散。”“内伤肩背痛之治，气怯神清，脉大而虚，四君子汤，补中益气汤；喘急气逆，不得安卧，六脉躁盛，重则葶苈泻肺汤，轻则家秘泻白散；久痛不愈，气血有伤者，四物汤，八珍汤，加秦艽、续断、钩藤、羌活；膏梁积热，口燥唇焦，六脉沉数者，家秘泻白散；木火刑金，左关脉数者，泻白各半汤。”《医学心悟》以“风痰论治”本病，曰：“肩背痛，古方主以茯苓丸。”《临证指南医案》曰：“劳倦伤阳，脉络凝塞，肩臂作痛者，以辛甘为君，佐以循经入络之品；阳明气衰，厥阴风动，右肩痛麻者，用枸杞、归身、黄芪、羚角、桑枝膏，为阳明、厥阴营气两虚主治。”并列有方药以“治肩臂背痛”。《惠直堂经验方》用紫金膏治“漏肩风”等。《杂病源流犀烛》论治“肩臑肘臂腕手病”曰：“肩前属大肠经，故肩前痛为大肠经病，盖肩端两骨及前臑，皆大肠脉所贯，风热乘肺，肺气郁甚，肺先病，当泻风通肺气，宜防风、羌活、升麻、柴胡、蔻仁、陈皮、桑皮、贝母；若面白气虚，必兼补，宜加人参、黄芪。”“肩后属小肠经，故肩后痛为小肠经病，以小肠中感受风热，气郁不行故致此。宜羌活、防风、藁本、木通、蔓荆子；若心血虚，必养血，宜当归、熟地”。用泻青赤汤、胃风汤、续命煮散、抑肝导赤汤、天仙藤散等治疗本病；对于“走注四肢肩髃者，（宜苡仁散）”。陈念祖《医学从众录》用九汁膏治“漏肩风”。《医林改错》用身痛逐瘀汤治“肩痛，臂痛，腰疼，腿疼，或周身疼痛”。《医学举要》论治“肩背作痛”曰：“肩垂背曲，若外邪为患，当从太阳经治；冲气上攻，当从少阴经治。”《类证治裁》在“肩背手臂痛论治”曰：“肩背痛不可回顾，此手太阳经气郁不行，宜风药散之（防风通气散）；肩背痛，脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行（羌活胜湿汤）；如肺受风热，而肩背痛（羌活散）；肺气虚而肩背寒（补中益气汤加麦冬、五味）。”“伤湿而肩背重痛者（当归拈痛汤）；寒饮伏结，肩背冷痛者（白术附子汤）；素有痰饮，流注肩背手臂作痛者（导痰汤）；因于气滞者（乌药顺气散）；因于血虚者（四物汤加秦艽、姜黄），因营虚络脉失养，风动筋急者（舒筋汤）；阳明脉衰，肩胛筋缓不举而痛，宜调补络脉（生芪、于术、当归、防风根、姜黄、桑枝、甘杞子、橘络）……痰饮流注四肢，肩背手臂痠痛软痹者（导痰汤加姜、炒白术、姜黄、木香）。”李文炳《仙拈集》用四妙煎治“肩臂筋骨疼痛”。《伤科秘方》用万应回生膏治“漏肩风”。《针灸便用》曰：“治肩前廉疼，合谷、列缺；治肩内廉疼，尺泽、太渊；治肩外廉疼，后溪、小海。”

6.2.4 近现代时期 《临证会要》治疗露肩风曰：“发病不久者，宜疏通经络，调气活血，针药并用，短时可用；多年久病者，须长期服药。”对于“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节，游走作痛；痛处热灼，微现红肿，痛如锥刺不能动”者，“治法主以甘寒清热滋阴，苦寒泻火坚阴，佐以败毒熄风通络，切忌辛温燥热之剂”；对于“髀、膝、肩、肘关节较常受累，而髀膝疼痛常较肩肘为重，病久不愈，治法祛风、散寒、利湿、止痛、兼补肝肾”。现代王季儒治疗肩关节痛善用片姜黄。李乐园创灵仙五藤饮治肩周炎。刘渡舟善用防风通气汤（羌活胜湿汤）治疗“疼痛以身体上部为重，如肩臂疼痛”“肩背痛者加片姜黄、羌活”。王士福以痰湿论治“肩臂酸痛而沉重”。路志正治疗肩臂疼痛善用赤白芍、丹参、威灵仙、片姜黄。娄多峰创肩凝汤治疗“肩部痹证”，并研制痹证膏“治风寒湿痹，颈、肩、腰腿痛”。张鸣鹤善用细辛、麻黄、威灵仙治疗肩关节痛、抬举活动困难者。孙树椿善用手法治疗本病。《中国中医秘方大全》用和营通络丸治“肩周炎，肩臂痠痛等以实证为主者”；肩凝汤治疗肩凝症。《中国中医骨伤科百家方技精华》用舒筋止痛方治“风湿顽痹深袭经络，以致头面、颈、肩、臂、腰、腿部牵痛，状如刀割针刺，不得屈伸”；伸筋丹治“肩周炎疼痛”。《中医良药良方》用上肢痹痛茶治气血阻滞引起的肩关节周围炎等。《百病奇效良方妙法精选》用肩痛散治肩周炎。《中国现代名医验方荟海》用温经蠲痹汤治风寒湿痹，以腕、肘、肩、膝、踝关节多见；用解凝汤治“肩凝风证，肩部疼痛，夜间较剧，活动尤甚，肩臂酸胀或无力”；用豨莶四物汤治“肩周炎，肩凝证之属于血虚血瘀证型者”；加味羌活胜湿汤治肩关节周围炎（漏肩风）；加味黄芪桂枝五物方治“肩周炎，麻木疼痛，扯及肩胛痛等症而属虚寒者”；释凝汤治“肩关节周围炎，痛不可举”；肩关节周围炎外敷中草药方、漏肩风熏洗方治肩关节周围炎；通络舒筋药治“肩背疼痛酸困、麻木”。《重订通俗伤寒论》用桂枝橘皮汤治肩背麻木。《中药制济汇编》用风湿关节酒治肩背沉酸。民间验方“漏肩风药酒”治疗肩关节周围炎。《中华独特疗法大成》用药枕治各型肩周炎。齐齐哈尔市药材公司中药饮片厂生产暖香褥、暖香坎肩治“肩背肢节酸痛”等。现代文献对于肩痹的论治极其丰富，不胜枚举。

7 肩痹的转归预后

肩痹为慢性病，病程较长，易反复发作，其转归预后多与病因、体质强弱、证候类型、病程长短等多种因素相关。病初期以实证多见，多为感受外邪、劳损引起，病情多轻浅，通过积极治疗，预后较好。若治疗不及时或治疗、配合不当，则病情易反复发作，迁延不愈，可遗留肩关节功能障碍，则预后差。如《针灸资生经》曰：“两肩头冷疼尤不可忽，予屡见将中风人臂骨脱臼，不与肩相连接，多有治不愈者。”

8 结 语

肩痹，病位在肩部，可涉及颈、背、臂等，与肝、肾、肺等脏腑关系密切。内因为正气亏虚，肺气不足，肝肾亏损，筋失濡养；外因感受外邪、劳损，邪凝经脉，经络痹阻，但概括起来不外“虚邪瘀”

3个方面。其基本病机是肩部经脉痹阻，筋骨失养。病性为本虚标实。本虚为正气亏虚，标实为外邪、痰瘀、气滞。本病病程较长，常反复发作，易致关节功能受限。本病治疗当分清虚实，初期为病以标实为主，以祛邪活血通络为基本治疗原则，预后较好。久病迁延、失治误治或体虚之人，多为虚证，故在治疗上其应辨证论治。同时，本病的一个重要特点是易致肩部功能障碍，故治疗过程中尤其应重视针灸、推拿、外治和运动疗法的联合运用，以确保在有效治疗疾病的同时，使肩部功能也能得以改善。肩痹作为常见风湿病之一，在临床中有着重要意义。通过对历代文献有关肩痹病因病机及证治规律的整理和研究，能够更清晰地认识肩痹理论体系，使肩痹理论更好地应用于临床。

9 参考文献

[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：177-182.

[2] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意

义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 娄玉钤.风湿病命名与分类的规范化研究[J].中华中医药杂志，2008，23（9）：840-844.

[4] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[5] 娄多峰.痹证治验[M].郑州：河南科学技术出版社，1983：37-55.

[6] 娄玉钤.中国痹病大全[M].北京：中国科学技术出版社，1993：48-49.

[7] 娄玉钤.中国风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1762-1767.

[8] 娄玉钤.风湿病诊断治疗学[M].郑州：郑州大学出版社，2003：8-10.

[9] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：453-458.

[10] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[11] 李满意，王淑静，娄玉钤.颈痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：45-52.

[12] 李满意，娄玉钤，陈传榜，等.经筋痹的源流[J].风湿病与关节炎，2014，2（8）：55-60，69.

收稿日期：2015-10-20；修回日期：2015-11-10