腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术对机体炎性反应和免疫功能的影响

黄灵 杜义安 俞鹏飞

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术对机体炎性反应和免疫功能的影响。 方法 选取我院自2013年1月～2014年1月收治的40例腹腔镜胃癌根治术患者，设为观察组；另选择同期32例行开腹胃癌根治术患者，设为对照组，比较两组胃癌患者术前及术后第3天的CRP水平以及两组患者术前术后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的比值，并比较两组患者的术中出血量、下床活动时间、首次排气时间、住院时间及并发症发生率。 结果 术后第3天，两组患者CRP水平均较术前明显升高（t=6.375、8.271，P<0.05），但观察组CRP水平低于对照组（t=5.738，P<0.05）。观察组患者术后第7天上述指标迅速恢复至接近术前水平，而对照组术后第7天内持续处于低水平，术后第14天才恢复至接近术前水平。观察组患者术中出血量少于对照组（t=23.643，P<0.05），观察组患者术后下床活动时间、首次排气时间、住院时间均短于对照组（t=3.231、2.486、3.736，P<0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。 结论 与开腹胃癌根治术比较，腹腔镜胃癌根治术炎性反应小，对机体免疫功能干扰少，且术中出血少、术后恢复快、并发症少，值得推广和应用。

[关键词] 腹腔镜胃癌根治术；开腹胃癌根治术；炎性反应；免疫功能

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0025-04

胃癌是常见的恶性肿瘤，手术治疗是胃癌的首选方式。胃癌根治术分为开腹和腹腔镜手术。腹腔镜胃癌根治术作为一种微创术式，在其应用中具有所有微创术式的优势，与开腹手术比较，腹腔镜手术具有切口小、创伤小、出血量少、并发症少等优点[1]。研究发现，外科手术作为一种创伤，可使体内细胞免疫、体液免疫、急性反应蛋白、炎性因子等受影响，如，引起炎性细胞活化、补体系统激活等炎性反应，加剧术后机体的病理性变化，且过度的炎症应激反应可加重组织器官的损伤[2]。而手术创伤使机体应激激素皮质醇、儿茶酚胺等升高，导致淋巴细胞再分布并影响白细胞的趋化性，使机体受到明显的免疫抑制，而机体免疫抑制是导致术后感染、肿瘤细胞扩散的原因之一[3]。本研究旨在探讨腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术对机体炎性反应和免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2013年1月～2014年1月收治的40例腹腔镜胃癌根治术患者，均经病理确诊，排除重要脏器功能不全以及有精神病史、有认知功能障碍者，设为观察组。其中男24例，女16例，年龄41～79岁，平均（57.3±8.4）岁；既往有腹部手术史 9例。TNM 分期：Ⅰb 期4 例，Ⅱa 期25 例，Ⅱb 期11 例。另外选择同期32例行开腹胃癌根治术患者，设为对照组，其中男20例，女12例，年龄45～72岁，平均（59.6±6.2）岁；既往有腹部手术史 11例。TNM 分期：Ⅰb 期5 例，Ⅱa 期20例，Ⅱb 期7例。两组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组胃癌患者的一般资料比较（x±s）

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 行腹腔镜胃癌根治术，患者取气管内插管，全麻、平卧位。于脐孔中穿刺进入腹腔建立CO2气腹，于脐孔上缘1 cm处、下腹两侧麦氏点、反麦氏点做穿刺孔。全面探查腹腔，使用超声刀阻断胃周静脉血液循环，沿横结肠切断网膜，切断胃网膜右动静脉，清除相应淋巴结。游离胃网膜右血管、肝总动脉、肝固有动脉、门静脉及胆总管，将空肠经结肠前拉出腹腔外。距 Treitz 韧带下12～15 cm行胃肠吻合。

1.2.2 对照组 行开腹胃癌根治术，包括远端胃切除术 29例，全胃切除术2例，近端胃切除术1 例。

1.3观察指标

1.3.1 炎性反应评价[4] 通过检测胃癌患者术前及术后第3天的CRP水平变化进行评价。

1.3.2 免疫反应评价[5] 通过检测CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的比值进行评价，应用 FACSCalibur 流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+，试剂盒由法国 Immunotech公司生产。

1.3.3 手术观察指标 比较两组的术中出血量、下床活动时间、首次排气时间、住院时间及并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃癌患者术前术后CRP水平比较

术后第3天，两组患者CRP水平均较术前明显升高，差异有统计学意义（t=6.375、8.271，P<0.05），但观察组CRP水平升高幅度低于对照组，差异有统计学意义（t=5.738，P<0.05）。见表2。

表2 两组胃癌患者术前术后CRP水平比较（x±s，mg/L）

注：与同组术前比较，*P<0.05 ；与对照组术后第3天比较，▲P<0.05

2.2 两组患者手术前后各项免疫功能指标变化情况比较

术后第1天，两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前显著降低，差异有统计学意义（t=8.231、6.734、7.973、6.316、3.236、3.264，P<0.05），但术后第1天两组患者CD3+、CD4+水平、CD4+/CD8+组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而两组患者术后第1天CD8+水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后第7天，对照组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前显著降低，差异有统计学意义（t=7.892、6.238、7.124，P<0.05）；但观察组患者术后第7天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后第14天，观察组CD4+/CD8+显著高于术前及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而观察组CD3+、CD4+、CD8+与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后第7天上述指标迅速恢复至接近术前水平，而对照组术后第7天内持续处于低水平，术后第14天才恢复至接近术前水平。见表3。

2.3 两组患者手术各项观察指标比较

观察组术中出血量少于对照组（t=23.643，P<0.05），观察组术后下床活动时间、首次排气时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（t=3.231、2.486、3.736，P<0.05）。观察组出现切口感染1例，吻合口瘘1例，肺部感染2例，对照组出现切口感染3例，吻合口瘘2例，肺部感染3例，两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。见表4。

表4 两组各项手术相关指标比较

3讨论

胃癌是发病率较高的消化道恶性肿瘤，胃癌根治术是常用的手术方法之一。随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜胃癌根治术已成为治疗胃癌的标准术式之一[6]，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有出血少、疼痛轻、恢复快等优点[7]。本研究表4证实了上述观点，观察组患者术中出血量少于对照组，观察组术后下床活动时间、首次排气时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后并发症发生率低于对照组（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。与肖永彪等[8]报道的观点相符。但腹腔镜作为一种手术方式，对机体也有一定的创伤。因此，无论开腹还是腹腔镜手术，都会对机体造成不同程度的腹腔炎性反应和免疫抑制，从而影响患者的预后[9]。

手术创伤通过激活单核巨噬细胞系统，导致患者机体内白细胞以及中性粒细胞的数量明显增加，进而引起白细胞介素、肿瘤坏死因子、C反应蛋白等炎性因子释放增多从而介导炎性反应，并使补体系统被激活，加重患者的病理性变化[10-12]。

CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，是机体非特异性免疫机制的一部分，它可激活补体的经典途径，增强白细胞的吞噬作用，调节淋巴细胞或单核/巨噬系统功能，反映炎症组织的大小或活动性[13-16]。

甘泉等[17]为了比较腹腔镜与开腹胆囊切除术后机体炎性因子的变化，将60 例行胆囊切除术患者分为观察组与对照组各30例，观察组采用腹腔镜胆囊切除术，对照组行开腹手术，比较两组患者炎性因子C-反应蛋白（CRP）的变化，结果证实，术后第1天、术后第3天，观察组CRP水平显著低于对照组（P<0.05），证实腹腔镜胆囊切除术患者炎症应激反应程度低于对照组，腹腔镜胆囊切除术对机体损伤小，术后炎症应激反应轻。本研究表2也证实了上述观点，术后第3天，两组患者CRP水平均较术前明显升高，但观察组CRP升高幅度低于对照组，说明腹腔镜微创手术对机体急性炎性反应的影响小。

机体对肿瘤细胞的免疫作用主要由T细胞参与完成，与T细胞亚群相关的 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+能直接反映胃癌患者术后的免疫功能。CD3+水平与外周成熟的T 细胞表达有关，而 CD4+及 CD8+水平的变化则与机体免疫功能相关。CD4+T 细胞协调B细胞分化产生抗体，CD8+T细胞则抑制抗体的合成、分泌及T细胞的增殖，两者的稳态维持着机体正常的免疫应答，CD4+/CD8+降低说明机体免疫功能低下[18，19]。

王贵和等[20]通过对比分析腹腔镜直肠癌手术与开腹手术的CRP水平以及CD3+、CD4+、CD8+等各免疫指标的变化，结果显示，术后第1天，开腹手术血清 CRP 水平显著高于腹腔镜组；而在术后5 d 两组间差异不明显，但CRP 在腹腔镜手术后回落较快，两组仍有差异，术后第1天，开腹手术组CD4+、CD8+细胞的下降更为明显，与腹腔镜手术组比较有显著性差异。而在术后第5天，腹腔镜手术组CD4+、CD8+逐渐恢复正常，但开腹手术组恢复缓慢，进一步证实了腹腔镜手术治疗直肠癌的全身炎性反应较开腹手术者轻，且具有保护机体的免疫功能之优势，而开腹手术可能对机体的抗肿瘤免疫存在明显的干扰及破坏。本研究表3证实，观察组患者术后第7天各指标迅速恢复至接近术前水平，而对照组术后第7天内持续处于低水平，术后第14天才恢复至接近术前水平，与危少华等[21]报道的观点一致，其将住院治疗的胃癌患者40 例，随机分成腹腔镜组和开腹组，各20 例，于术前1 d，术后1、3和5 d测定C 反应蛋白（CRP）、T 细胞亚群水平，结果证实，术后1 d两组CRP水平较术前增高（P<0.05），但腹腔镜组明显低于开腹组（P<0.05）；两组T 细胞亚群较术前均降低，但腹腔镜组下降明显低于开腹组（P<0.05）；术后3 d 腹腔镜组患者上述指标已恢复至接近术前水平，而开腹组术后3 d 内持续处于低水平，术后5 d 还未完全恢复至术前水平，进一步证实与开腹胃癌根治术相比，腹腔镜胃癌根治术具有机体全身炎性反应轻、保护机体的免疫功能等优势[22]。

综上，与开腹胃癌根治术比较，腹腔镜胃癌根治术炎性反应小，对机体免疫功能干扰少，且术中出血少、术后恢复快、并发症少，值得推广和应用。

[参考文献]

[1] 魏岳远. 腹腔镜胃癌根治术108例临床分析[J]. 中国社区医师·医学专业，2010，12（22）：63-64.

[2] 周波，张少宏，孙维华，等. 腹腔镜胃癌根治术对患者免疫功能影响的临床对照研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）：466-467.

[3] 兰晶，管洪庚，秦磊，等. 腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌中的效果比较[J]. 中华实验外科杂志，2010，27（12）：1933-1936.

[4] 曾毅克，刘衍民，雷建，等. 腹腔镜辅助胃癌根治手术治疗进展期胃癌的短期疗效评价[J]. 暨南大学学报（自然科学与医学版），2012，33（2）：172-175.

[5] Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al. Laparoscopic gastrec-tomy for gastric cancer：Experience with more than 600 cases[J]. Surg Endosc，2008，22（5）：1161-1164.

[6] 张建军，刘耀刚，杨志忠，等. 两种胃癌根治术对患者术后恢复和免疫功能的影响分析[J]. 中国医学创新，2013， 10（7）：107-108.

[7] 魏登文，刘宏斌，李洪涛，等. 腹腔镜进展期胃癌根治术对患者免疫功能的影响[J]. 海南医学，2014，25（20）：2989-2990.

[8] 肖永彪，张鹏，谭智明，等. 腹腔镜辅助下胃癌根治术的临床应用[J]. 海南医学，2012，23（10）：53-55.

[9] 夏铭，杨廷旭，王伟，等. 胃癌患者 T 细胞亚群变化的临床意义[J]. 临床医学，2009，29（1）：105-106.

[10] 何庆良，王家兴，石铮，等. 高龄胃癌患者腹腔镜胃切除术安全性与近期疗效[J]. 中国普通外科杂志，2012， 21（10）：1196-1200.

[11] 邵稳喜，赵长勇，章佳新，等. 腹腔镜辅助与开腹进展期胃癌根治术对机体免疫功能影响的比较[J]. 中国现代普通外科进展，2009，12（6）：492-496.

[12] 高岩，韩光宇，曾海. 胃癌腹腔镜手术与开腹手术效果观察[J]. 中国现代普通外科进展，2011，14（4）：327-328.

[13] 许威，刘宏斌，韩晓鹏，等. 腹腔镜胃癌根治术对高龄患者免疫功能及近期疗效的影响[J]. 中国现代普通外科进展，2013，16（9）：744-747.

[14] 张箐茹，符妍，王丽丽，等. 腹腔镜结直肠癌根治术对老年患者血清炎症细胞因子的影响[J]. 安徽医药，2013， 17（4）：609-610.

[15] 赵波，吴卫，徐艳松，等. 腹腔镜结直肠癌与开腹手术对应激相关因子的对比研究[J]. 结直肠肛门外科，2013， 19（2）：73-75.

[16] 郭灿，向江琳，邹中辉. 开腹与腹腔镜直肠癌根治术后炎性反应的比较[J]. 南昌大学学报（医学版），2014，54（11）：48-49.

[17] 甘泉，陈超，熊靓. 腹腔镜与开腹胆囊切除术对机体炎性反应的影响[J]. 中国医药指南，2013，11（2）：82-83.

[18] 李洪勇，李国强. 胃癌根治术对患者生存率的影响研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2012，33（12）：1577-1578.

[19] 毛志海，陈海珍，李健文，等. 腹腔镜和开腹结直肠手术的炎性反应比较[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（4）：297-298.

[20] 王贵和，赵铁军. 腹腔镜直肠癌根治术对机体的炎性反应及免疫功能的影响[J]. 腹部外科，2007，20（6）：354-355.

[21] 危少华，李保磊，李伟，等. 腹腔镜胃癌根治术对机体全身炎性反应和免疫功能的影响及其临床意义[J]. 苏州大学学报（医学版），2012，32（6）：869-870.

[22] 彭超，刘宏斌. 腹腔镜胃癌根治术对患者免疫功能的影响[J]. 医学综述，2013，19（6）：1026-1028.

（收稿日期：2015-02-09）