Ⅱ/Ⅲ期直肠癌新辅助治疗近期疗效

王玥玥

摘要  目的  观察术前同期放化疗在治疗ⅡⅢ期直肠癌患者的疗效和毒副反应。 方法 將2010年1月-2014年6月收治的46例局部晚期直肠癌患者资料进行回顾分析，46例患者皆采用术前同步放化疗，放疗采用调强放疗技术。 化疗采用口服卡培他滨或5-氟尿嘧啶泵持续静点。 结果  降期率达63.04%（29/46），保肛手术率达60.9%（28/46），伤口愈合延迟及吻合口瘘发生率低。  结论  术前同步放化疗能明显降低肿瘤分期，提高保肛率，患者可耐受治疗。

关键词  ⅡⅢ 期直肠癌 新辅助治疗

近年来，我国直肠癌发病率呈显著上升趋势，临床分期为ⅡⅢ期的直肠癌，即T3-4N1-2M0，治疗首选根治性手术。但单纯根治术后的局部复发率为15%-65%，为降低局部复发率，提高生存率，手术前后的辅助性治疗是必须的。2007年NCCN治疗指南中，对可手术切除的ⅡⅢ期直肠癌，推荐的标准治疗方案包括术前同步放化疗。现将本院2010年1月-2014年6月期间收治的46例采用术前新辅助治疗的直肠癌患者资料进行回顾性分析，探讨新辅助治疗在T3，T4期直肠癌患者中的疗效及毒副作用。

1.    资料与方法

1.1  入选标准  病理学证实为直肠癌;CT，MRI或直肠腔内超声提示肿瘤浸润程度为T3T4期;肠镜示肿瘤下缘距离肛缘≤10cm;卡氏评分≥70;无远处转移;既往未接受过放化疗。

1.2  临床资料  2010年1月-2014年6月收治的共46例患者，其中男性26例，女性20例。年龄38-65岁，低分化腺癌11例，中分化腺癌23例，高分化腺癌12例。肛诊肿物距肛缘距离<6cm30例。≥6cm16例。所有患者皆采用调强放疗，放疗剂量50GY/25次/5周，放疗与手术间隔时间2-4周。

1.3  治疗方法

13.1 放疗方法  患者俯卧于有孔腹部定位板，热塑体膜固定体位， GTV为影像图像上确认的大体肿瘤范围，包括原发灶和转移淋巴结。 CTV（临床靶体积）包括直肠周围系膜区，骶前区，吻合口，骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管，全部髂内血管周围淋巴引流区和坐骨直肠窝。PTV（计划靶体积）为CTV基础上，头脚方向外放10mm，左右扩大5-10mm，腹背扩大5-10mm。ORA（危及器官）包括膀胱，双侧股骨头，照射范围内的小肠和睾丸。

1.3.2    放疗计划  采用6MvX线照射，95%PTV（计划靶体积）剂量为50GY/25次/5周，2GY/次。膀胱40GY（50%体积），小肠15-20GY（50%体积），股骨头40GY（5%体积）。

1.3.3  化疗方法  同步化疗：5-氟尿嘧啶225mg/m2持续静脉滴注，放疗第一天至最后一天。或口服卡培他滨：1600mg/m2.d。

1.4 疗效和不良反应评价指标

治疗过程中每周查血常规1-2次，临床和病理标准以2002年国际抗癌联盟TNM分期标准，直肠肿块和淋巴结转移情况依据B超，CT，MR直肠镜，肛门指检等综合结果判定，术后依据病理结果判定疗效及降期情况。依据肿瘤退缩情况进行近期疗效评价。

2.    结果

2.1 保肛率  降期情况及病理完全缓解率：同期放化疗后28例采用了保肛手术，18例采用了传统Miles术，保肛手术率达60.9%，29例患者达手术降期，降期率达63.04%。

2.2  毒副反应  依据美国国立癌症研究所常见不良反应标准（3.0版）和美国放疗肿瘤组织或欧洲癌症研究与治疗组织急性放射反应评估标准，将不良反应分为0-4级。不良反应多为1，2级，包括骨髓抑制，消化系统反应，泌尿系统反应。吻合口瘘发生3例（6.5%），伤口愈合延迟3例（6.5%）。

3.讨论

直肠癌是常见的恶性肿瘤，在欧美国家直肠癌的发病率很高，近年来，由于生活水平的提高，直肠癌在我国的发病率可能有上升趋势。

一直以来，手术是直肠癌根治性的治疗手段，但局部复发率高达10%-60%，其预后与直肠壁侵犯程度及淋巴结受累有关。为降低局部复发率，提高长期生存率，手术前后的辅助性治疗是必须的。目前越来越多的研究表明，直肠癌的治疗应该依据临床分期，进行多学科的综合治疗。对于ⅡⅢ 期可进行手术切除的直肠癌，多项随机分组表明，术前放疗，术前同步放化疗，术后同步放化疗与手术相比，降低了ⅡⅢ 期直肠癌的局部区域复发率，并显著提高了长期生存率，成为ⅡⅢ 期直肠癌的标准治疗手段。术前同步放化疗与术后同步放化疗相比，取得了与术后同步放化疗相似的长期生存。而术前同步放化疗能进一步降低局部复发率，且毒副作用显著低于术后同步放化疗，可能使更多病人能保留肛门括约肌。因此，在欧洲和美国，越来越多的医院倾向于术前同步放化疗，而不是术后同步放化疗。术后同期放化疗相比，术前新辅助放化疗有其理论上优势：（1）提高手术切缘阴性的可能性;（2）肿瘤缩小降低分期，使手术容易;（3）减少手术中肿瘤种植概率;（4）未手术的射野内组织含氧量较好，可能增加放射敏感性;（5）避免术后粘连盆腔的小肠的放射性损伤。因此，术前同期放化疗已成为ⅡⅢ期直肠癌的标准治疗方案。

卫生部2010年版的直肠癌治疗规范中，对临床诊断为ⅡⅢ期直肠癌，推荐行新辅助放疗或新辅助放化疗。对于可切除的ⅡⅢ 期直肠癌，术前放射治疗可以降低局部复发率，而术前较高剂量照射（大于30GY）可能延长总生存率;对于低位直肠癌，病理学家的研究证实，直肠癌很少沿直肠肠壁纵轴方向浸润，手术切缘距肿瘤小于2cm和大于2cm的局控率无明显差别。因此肿瘤下缘距肛管大于3cm，可以通过努力使患者的肛门得以保留。通过术前放疗使肿瘤缩小，直肠下段癌的肛门保留率可大大提高。50GY的较高剂量照射更能提高病理的缓解率，提高肛门括约肌的保留率。为降低放疗后手术的难度，放疗与手术的间隔一般在2-4周。以调强放疗为代表的精确放疗也为一定程度上降低放疗的副损伤提供了可能。在常规定位片设计的治疗计划明显不能很好地涵盖需照射的靶区，靶区剂量分布不均匀，只有调强治疗的计划可以准确包括需要照射的范围，靶区适形度最好，剂量分布均匀。在直肠癌放疗中，应用有孔腹部定位装置和充盈膀胱两种方法可以有效地降低小肠受照射体积，两种方法同时使用，小肠受照射体积将最小。 减少正常组织的损伤，患者更好的耐受治疗。

近年來，直肠癌的辅助化疗取得了长足进展，涌现出各种新一代的化疗药，5-氟尿嘧啶类似物的口服制剂希罗达与传统方案相比，不仅可以取得相似的疗效，并且不良反应发生率显著低于传统方案。术前同步放化疗与术前单纯放疗相比，可进一步降低局部复发率和降低分期，提高病理的无瘤率。与单纯手术相比，术前放化疗能改善患者局部控制率，提高保肛率，降低远处转移率，不良反应小，且患者可耐受。

参考文献

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3，殷蔚伯.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版，北京：中国协和医科大学出版社，2007.866

4，殷蔚伯.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版，北京：中国协和医科大学出版社，2007.875