脾痹的源流及相关历史文献复习

李满意 娄玉钤

【摘 要】 脾痹为五脏痹之一，是按五脏组织分类的风湿病三级痹病。《黄帝内经》之后，众多中医文献中对脾痹系统论述较少，以致现在相当一部分学者对脾痹认识不清。通过对历代文献有关脾痹的论述进行整理和研究，包括脾痹的病名、脾痹的病因病机、历代医家对脾痹的论述及脾痹的治疗等，以便能更清晰地认识脾痹，更好地应用于临床。

【关键词】 脾痹；五脏痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

脾痹多由肌痹日久不愈，脾胃气虚，复感外邪，内舍于脾所致；肌痹若见脘腹胀满、呕恶清冷痰涎者为脾痹[1]。脾为五脏之一，五脏即指肺、脾、心、肝、肾，是中医解剖学和生理学上的概念，在人体具有各自不同的作用。中医认为五体合五脏，五体痹[2]进一步发展可深入五脏，影响五脏功能，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹，其统称为“五脏痹”[3]。脾痹为五脏痹之一，是风湿病的三级痹病[4-5]，脾痹在临床上有着重要的意义，但在《内经》之后，众多中医文献中对脾痹系统论述较少，即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也很少涉及。虽然历代部分医家也对脾痹理论进行了补充与完善，但仍不系统，且认识模糊，以致现在相当一部分学者把痹病仅仅看作是以肢体关节疼痛麻木等为主的一类疾患，完全摒弃了五脏痹的内容，与《内经》原旨殊不符合。随着对风湿病研究的深入，脾痹的临床症状并不少见，越来越多的学者认识到脾痹的重要性。本文对有关脾痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理。

1 脾痹的病名

有关脾痹的论述最早见于《内经》，《素问·痹论》对脾痹论之较详，之后文献少见。隋唐时期《诸病源候论》《备急千金要方》等论有肌痹入脾，其中唐·孙思邈《备急千金要方》在“六极”门下论五脏痹，强调了痹病由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程，其所述“肉极”与脾痹关系密切。《圣济总录》则首次将脾痹单独列出，系统论述其理法方药。其后脾痹文献渐较丰富，但多不出《内经》之说。明清时期对脾痹的认识有所发展，论述较多，使脾痹出现了一病多名。

1.1 脾 痹 脾痹之名始见于《内经》，在《素问·痹论》中曰：“脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”《素问·四时刺逆从论》曰：“太阴有余病肉痹寒中；不足病脾痹。”唐·孙思邈《千金翼方》曰：“咳满腹痛，气逆唾涕白者，脾痹也。”宋代《圣济总录》明确强调：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”另外，《普济方》《医学纲目》《证治准绳》《医宗必读》《医门法律》《内经博议》《张氏医通》《症因脉治》《顾松园医镜》《医衡》《杂病源流犀烛》等也论及脾痹。

1.2 肌 痹 把脾痹称为肌痹仅见于清·秦之桢《症因脉治》，其曰：“脾痹之症，即肌痹也。四肢怠惰，中州痞塞，隐隐而痛，大便时泻，面黄足肿，不能饮食，肌肉痹而不仁，此脾痹之症也。”但从描述症状表现来看，虽有肌痹症状，但整体为脾痹表现。当然肌痹进一步发展可致脾痹。两者虽然关系密切，但并不能等同，不可脱离了《内经》的原旨。故其后文献少见[6]。

2 脾痹的病因病机及罹患途径

2.1 脾痹的病因病机 脾痹的病因有外因和内因，外因多为感受外邪，以湿邪为主，滞留肌肤，痹阻不通，日久深侵入脾。内因多为脾虚气弱，失其健运，瘀血痰浊内生，而致痹。

2.1.1 外邪侵袭 湿邪等外邪侵袭，脾脏受邪，脾喜燥恶湿，湿邪困脾，失其健运；或肌痹日久不愈，复感外邪，则发为脾痹。如《素问·痹论》则曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”强调了外邪侵袭而致痹。《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤、久而不已，则入五脏。”明·李梴《医学入门》曰：“五痹复感三邪，渐入五脏。”皇甫中《明医指掌》曰：“风湿寒邪相杂至，袭人经络因成痹，……或中皮脉肌骨筋，内舍心肝脾肾肺。”张介宾《景岳全书》曰：“五脏六腑之痹，则虽以饮食居处皆能致之，然必重感于邪而内连脏气，则合而为痹矣。”清·张志聪说：“邪之中人，始伤皮肉筋骨，久而不去，则内舍于所合之脏，而为脏腑之痹矣。”尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气袭人经络，……久不已，则入五脏，……四肢懈惰、发咳呕沫者脾也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气，……因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以

留之”。

2.1.2 脾虚气弱 饮食不节，脾胃损伤，或素体脾虚，运化失常；或脾气亏虚，卫外不固，外邪乘虚入侵，邪阻困脾，或肌络久痹，邪深损脾，发为脾痹。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·刺法》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹”“肉不坚，腠理疏，则善病风。”均强调了正虚为致痹的关键因素。与肌肉相合的脾脏、太阴经络气血虚弱，也是发生脾痹的条件。如《素问·四时刺逆从论》曰：“太阴有余病肉痹寒中；不足病脾痹。”这里的“不足”是指经脉中邪气有余，而气血不足，说明太阴经亏虚可致脾痹。金·李杲曰：“内伤脾胃，百病由生。”清·罗美《内经博议》曰：“脾痹者，本脏不足，不能散精。”《症因脉治》曰：“脾痹之因，脾为胃行津液，权主磨化，若饮食过多，饥饱失节，则脾气受损，失其健运，而脾痹之症作矣”。

2.1.3 痰瘀壅阻 情志不畅，思虑伤脾，气郁血行滞缓，或气虚血瘀，或脾虚湿停，蕴成痰浊；痰瘀阻滞，运化失常，则发为脾痹；过食膏粱厚味，碍脾伤胃，痰浊内生，脾不运化，谷不化精，发为脾痹。如《素问·调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”《素问·举痛论》曰：“思则气结”“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”元·朱震亨《丹溪手镜》曰：“忧思者，肌肉濡渍，痹而不仁，饮食不化，肠胃胀满。”《医学入门》曰：“痹者，气闭塞不通流也。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“痹者，闭也。五脏六腑正气为邪气所闭，则痹而不仁。”《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。所以然者，阴气静则神藏，躁则消亡，……营卫之气不行以致肌绝，则痹聚在脾。盖七情过用，而淫气能聚而为痹，以躁则消阴故也。”《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”清·董西园《医级》曰：“痹非三气，患在瘀痰。”近代周学海《读医随笔》曰：“血滞于脏则为积；气滞于脏则为聚。”气血阻滞易致痹。

综上所述，脾痹的致病因素包括外感、情志、饮食及他病所致等，但总不外“虚、邪、瘀”[7]三类。痹脾之邪可自外而入，亦可由内而生，以感受风寒湿等六淫之邪，患有肌痹日久不愈为基础；复感外邪，内侵脾脏为诱发因素；以脾虚失运、脾气痹结为

基本病机；病位在于脾脏，可涉及肌肉，与脾（胃）、肝、肾等脏腑关系密切。病理因素主要是湿、痰、瘀。病性为虚实夹杂，实者多为外邪痹阻，多见肌肉疼痛、发热、恶寒等；虚者多为脾气虚弱，多见纳差、腹胀等；脾虚失其健运则水液停滞，血行滞缓则形成痰瘀等虚实夹杂之证。

2.2 脾痹的罹患途径

2.2.1 肌痹内传 大多数脾痹由肌痹内传所致。肌痹反复不已，复感风寒湿等外邪，循经（俞）内传，由浅入深，由外向里，内舍于脾，而致脾痹。即《素问·痹论》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“肌痹不已，复遇邪者，则移入脾。”《圣济总录》曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”明·李中梓《医宗必读》曰：“皮肉筋骨脉各有五脏之合，初病在外，久而不去，则各因其合而内舍于脏。”《杂病源流犀烛》曰：“筋骨皮肉脉又各有五脏之合，苟五者受而不去，则必内舍于合，而五脏之痹起……肉痹久，复感三气内舍于脾”。

2.2.2 脾脏直中 脾痹发生虽主要由肌痹内舍而成，但实不止一途。脾痹也可由邪气直中脾脏所致，先出现脾脏的病变，后渐累及肌肉。如明·马莳曰：“先以内伤为之本，而后外邪得以乘之。”另外，也可由他痹不已，内传而致，即《素问·痹论》所说：“诸痹不已，亦益内也。”《杂病源流犀烛》也曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气”“因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”。

2.2.3 功能失调 脏腑功能失调亦可形成脾痹。多种因素可导致脾脏功能失调，人体同样感受了外邪，不一定都会致痹，只有脏腑功能失调、卫外不固的人，才会发生脾痹[8]。《素问·四时刺逆从论》曰：“太阴有余病肉痹寒中，不足病脾痹。”说明本病的发生与太阴经不足、肺脾亏虚密切相关。《素问·痹论》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡，饮食自倍，肠胃乃伤。……淫气肌绝，痹聚在脾。”张志聪解释说：“此言脏气不藏，而邪闭于脏也。阴气者脏气也；神者，五脏所藏之神也。五脏为阴，阴者主静，故静则神藏而邪不能侵，躁则神气消亡，而痹聚于脏。”指出脏气躁动逆乱或亏虚，邪痹于内而致痹。《杂病源流犀烛》曰：“不特三气入舍于其合而后成痹，即七情过用亦能伤脏气而为病，以气淫则燥能消阴故也”。

3 脾痹的主要表现

“四肢懈惰，发咳呕汁，上为大塞”（《素问·痹论》《圣济总录》《普济方》《内经博议》《张氏医通》《医醇賸义》）。“淫气肌绝，痹聚在脾”（《素问·痹论》）。“四肢懈惰，发咳呕汁”（《诸病源候论》）。“体重怠堕，四肢不举，关节疼痛”（《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》）。“肉极虚寒，四肢怠堕或咳，胁下坚满痛，饮食不嗜欲举不能”（《外台秘要》）。“脾痹肌肉消瘦，心腹胀满，水谷不化，食即欲呕，饮食无味，四肢怠惰，或时自利”“心腹胀满，不欲饮食，食则气滞体重，四肢无力”“肉极虚寒，体重怠惰，四肢不欲举动，关节疼痛，不嗜饮食”“四肢怠惰，发咳”“四肢懈惰，肉极肌热”“皮肤不通，外不得泄”“发咳呕汁”“肌肉痹，肢体怠堕，缓弱”（《圣济总录》《普济方》）。“肢解懈堕，发咳呕沫，上为大塞者，是痹客于脾”（《三因极一病证方论》）。“四肢懈怠，发咳呕吐”（《济生方》《古今医鉴》）。“身体沉重走疰疼痛”“脾病体重节痛，……为痿软失力”（《脾胃论》）。脉“大而虚，痹在脾”（《脉因证治》）。“四肢怠惰，发咳呕汁”（《奇效良方》）。“怠惰呕吐”（《医学入门》）。“四肢怠惰，发咳呕汁，上为大塞”（《名医指掌》《红炉点雪》《杂病源流犀烛》）。“脉大而涩，或浮而紧”（《红炉点雪》）。“四肢懈怠，发咳呕沫，上为大塞者，是痹客于脾”（《证治汇补》）。“四肢怠惰，中州痞塞，隐隐而痛，大便时泻，面黄足肿，不能饮食，肌肉痹而不仁，此脾痹之症也”“脾痹之脉，脉见弦滑，脾虚停滞；若见空大，脾胃损伤；若见虚细，脾弱多痢”（《症因脉治》）。“四肢懈惰，呕汗痞塞”（《顾松园医镜》）。“四肢懈惰、发咳呕沫者脾也”（《金匮翼》）。“淫气饥饱痹聚脾”（《杂病源流犀烛》）。

历代文献描述了脾痹的临床表现。综合文献所述，脾痹的主要表现为四肢肌肉疼痛，肌肤疼痛麻木，肢体怠惰缓弱，肌肉萎缩、不仁；脘痞腹胀，饮食不下、恶心呕吐痰涎等症。根据证候特点，脾痹相当于西医的多发性肌炎、皮肌炎、进行性营养不良症等累及消化系统者，当咽、喉、食管、膈、肋间肌及括约肌受累时出现发音、吞咽及呼吸困难，呕吐，大小便失禁等，还可常伴发恶性肿瘤，以胃癌、肺癌、鼻咽癌为多见，与典型脾痹描述相似。另外，多种弥漫性结缔组织病累及消化系统病变，均可见脾痹表现：如系统性红斑狼疮胃肠损害，或并发出血；类风湿关节炎并发肌肉萎缩；白塞病肠壁或肠黏膜血管炎造成腹泻、腹痛；系统性硬化症因胃肠道壁的平滑肌或吞咽肌受损而出现吞咽困难、食管反流、胃炎、结肠炎等[8]。西医学的多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、进行性肌营养不良症以及长期服用风湿病药物后的不良反应出现脾痹表现者，可参考本病辨证论治。

4 历代医家对脾痹的论述

《内经》对脾痹有丰富的论述，如《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”“凡痹之客五脏者，……脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”后世医家多宗其说。《素问·经脉别论》曰：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾。”《备急千金要方》所论肉极与脾痹关系密切，其曰：“凡肉极者，主脾也，脾应肉，肉与脾合，若脾病则肉变色；又曰：至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”又论脾风曰：“体重怠惰，四肢不欲举，不嗜饮食，食则咳，咳则右胁下痛，隐隐引肩背，不可以动转。”之后唐·王焘《外台秘要》及宋·王怀隐《太平圣惠方》承其说。《圣济总录》自《内经》之后单独首列“脾痹”，虽引用《素问·痹论》中原文作为脾痹大纲，但在病证的论述中较《内经》丰富，发展了脾痹理论。其后，多医家将肌痹与脾痹混淆论述。李杲《脾胃论》曰：“肝木旺，则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之，或身体沉重走疰疼痛，……或生痹。”明·朱橚《普济方》承《圣济总录》论脾痹。《内经博议》曰：“脾痹，四肢解惰，发咳呕汁，上为大塞。……四肢解惰，则肉痹之类也；脾痹者，本脏不足，不能散精，反上壅于肺，故发咳；上焦不通故呕汁，甚则痞塞为大塞也。”《张氏医通》曰：“脾痹则阳气不运，故四肢懈惰，上焦痞塞也。”《症因脉治》把脾痹列为“内伤痹症”，对其症因脉治进行了规范性分述。清·沈时誉《医衡》曰：“肝心脾肺肾痹者，病之所属；筋脉肉皮骨者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹只是从不同角度来称呼痹病的。薛雪《医经原旨》曰：“五脏各有所应也，病久不去，而复感于邪气必更深，故内舍其合而入于脏。”《金匮翼》曰：“夫痹者闭也，五脏六腑之正气，为邪所闭，则痹而不仁也。”《杂病源流犀烛》对于《内经》所说：“太阴有余病肉痹寒中，不足病脾痹。”解释曰：“盖脾主肉，邪有余则湿郁而不运，故为肉痹，中气湿，则阳明之火不能扬，故寒中；不足则脾自受而成痹，本气不行也。”又曰：“肉痹久，复感三气内舍于脾，则四肢怠惰，发咳呕汁，上为大塞。盖肢惰者肉痹之验，脾痹则本脏不足，不能散精，反上壅肺，故发咳，上焦不通故呕汁，甚则痞塞也。……以复感云者，既已成痹，又各以其主时，重受风寒湿之邪气为病而深也。”翁藻《医抄类编》认为淫邪“以五者亦非径入五脏也，五脏各有合，病久而不去，内舍于其合也”。费伯雄《医醇賸义》曰：“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大塞。此一条乃脾病而及肺胃病也。脾主四肢，脾病故四肢懈惰。土败金衰，故发咳。脾病则胃亦病，故呕汁。地气上升，天气不降，乾金之令不行，故上为大塞也”。

5 脾痹相关问题

5.1 脾痹与肌痹 肌（肉）痹为五体痹之一，脾痹为五脏痹之一。肌痹亦称肉痹，病在肌（肉），是以肌肉疼痛不仁、疲软无力，甚至肌肉萎缩为主要表现的风湿病[1，6]。脾痹多由肌痹日久不愈，脾胃气虚，复感外邪，内舍于脾所致；肌痹若见脘腹胀满、呕恶清冷痰涎者为脾痹[1]。两者临床表现不同，但肌（肉）与脾有对应的相合关系，因此两者关系密切。如《素问·五脏生成》曰：“脾之合肉也，其荣唇也。”《素问·宣明五气》曰：“五脏所主……脾主肉。”《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉”“在体为肉，在脏为脾。”后世医家甚至将两者相混淆，把肌痹症状描述为脾痹的表现：如宋·严用和《济生方》曰：“肌痹之为病，应乎脾，其状四肢懈怠，发咳呕吐。”明·方贤《奇效良方》曰：“遇仲夏得者为肌痹，中于脾则四肢怠惰，发咳呕汁。”其后《医学入门》《古今医鉴》《红炉点雪》等也随其说。《症因脉治》甚至说：“脾痹之症，即肌痹也。”清·顾靖远《顾松园医镜》曰：“其论肺痹、心痹、脾痹、肝痹、肾痹者，病之所属，皮痹、脉痹、肌痹、筋痹、骨痹者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹是相同的，只是从不同的角度来称呼的。徐镛《医学举要》也曰：“肌痹属脾。”这种说法虽将脾痹混同于肌痹，脱离了《内经》的原旨[2]，但也说明了两者密不可分的关系。五体与五脏的对应相合关系，不仅表现在生理方面相互促进，还表现在形体患病后对所合之脏的病理传化。因此，两者虽然是两种痹病，但也可以看作同一疾病发展的不同阶段：肌痹为早期阶段，脾痹为晚期阶段。肌痹进一步发展可为脾痹，即如《素问·痹论》所曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”《诸病源候论》曰：“肌痹不已，复遇邪者，则移入脾。”《圣济总录》曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”因此脾痹是在肌痹基础上发病的，所以两者不是各自独立、互不相干的疾病，而是同一疾病发展的两个阶段。现代研究也表明，多发性肌炎、皮肌炎临床上可伴有咽、食管的肌肉病变或伴有胃癌、肺癌、鼻咽癌等情况[9]。因此，肌痹致脾痹可视为多发性肌炎、皮肌炎伴有的消化道表现，未出现消化道表现时为肌痹，出现消化道表现时为脾痹。

5.2 脾痹与湿痹关系的探讨 根据五行学说以及文献论述，五邪（风寒湿热燥）和五体（皮肌脉筋骨）密切对应，而五体痹和五脏痹关系密切[5]，且五淫邪也可直中脏腑而致五脏痹，因此五淫痹和五脏痹也有密切的关系[5，10]。在五行中湿与脾相对应，因而湿痹应与脾痹关系密切。湿邪与肌痹关系早在《内经》中即有论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉”“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾。”脾土为湿，湿为长夏之主气，故《素问·痹论》曰：“以至阴（长夏）遇此者为肌痹。”论述了湿邪伤于肌（肉），为肌痹，合于长夏，内舍于脾而致痹。五淫痹和五体痹关系密切[5]，其中对湿痹和肌痹的关系论述如《医宗必读》《证治汇补》《张氏医通》等所说：“肌痹，即着痹、湿痹也。”虽然肌痹是从病位角度来称呼湿痹的，混淆了五淫痹与五体痹的概念和内容，但也说明两者关系之密切。由于脾痹由肌痹发展而来，而有关肌痹和湿痹的关系我们已有论述[6，11]。因此，脾痹与湿痹的关系也一定存在某些关联的，有待进一步研究。

5.3 脾痹与胃痹关系的探讨 脾与胃相表里，一脏一腑，关系密切。在生理上，脾胃共为后天之本，气血化生之源；故病理上，脾胃为病，相互影响，如《医醇賸义》曰：“脾病则胃亦病。”两者为病，均可导致运化失职，不仅气血乏源，而且湿从中生，气血运行不畅而为痹。脾痹为五脏痹之一，胃痹为六腑痹之一[12]，两者均为脏腑痹，既可由五淫之邪入侵而致，也可由五体痹内舍而致。因此，脾痹和胃痹也应有一定的联系。历史文献对胃痹论述甚少，现代有学者认为胃痹属于食管病、胃神经痛[13]，也有人认为属于胃动力障碍疾病[14]，胃痹属于现代什么疾病，尚无定论。至于脾痹和胃痹的关系更尚未见论述，这都有待我们进一步研究和探讨。

5.4 脾痹与长夏关系的探讨 五体痹与季节关系密切，《内经》中已论及。而五脏痹与四时季节的论述鲜见于文献。但《素问·痹论》用“四时五脏阴阳”的思想方法，阐述了五脏痹的发病规律，奠定了五脏痹的理论基础，后世医家视为圭臬[3]。《医宗必读》曰：“四时之令，皆能为邪；五脏之气，各能受病。”张志聪说：“五脏之气，外合于四时，始病病在外之有形，复伤于内之五气，外内形气相合，而邪舍于内。”说明五脏和四时是有一定的关系的。《素问·痹论》曰：“以至阴遇此者为肌痹。”这里所说“至阴”的即“长夏”。肌痹和长夏的关系我们已有论述[6]，而脾痹由肌痹发展而来，那么脾痹和长夏有什么关系呢？如《备急千金要方》曰：“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”马莳说：“脾主至阴，至阴者，六月也，亦主肌肉。脾气衰，则三气入肌。”根据中医经典来说，邪痹之客于脾不是简单地感受风寒湿三气，是“肌痹不已”，在长夏“复感于邪，内舍于脾”而发病。须长夏受邪，具有严格的季节性，才是经典脾痹。但脾痹和长夏具体有何关系，长夏是脾痹好发季节，或加重季节，至今尚无文献论述，也需有待我们进一步研究和探讨。

6 脾痹的治疗

6.1 脾痹的治疗原则 本病的治疗以健脾通络为原则。由于病因各异，虚实不同，应采取不同治法。实则以祛邪为主，虚当以扶正为先。如《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先。”一般来说，病初应以祛邪为主，扶正为次，病急以治标为先，治本为后。对正邪互扰，虚实夹杂者，应祛邪扶正并举。虚证可用健脾和胃、益气养血等法；虚实夹杂者扶正祛邪兼顾。同时，在整个治疗过程中注意健脾益气，如《中藏经》曰：“节饮食以调其脏，常起居以安其脾。”脾痹重证，病情危笃，需采用中西医结合之法，救治内竭之脏。

6.2 历代医家对脾痹的论治

6.2.1 《内经》对脾痹的论治 《内经》对五脏痹的治疗论述主要在针刺方面，提出了重要的治疗原则和方法。“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也”，指出针刺治疗五脏痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈。脾痹刺太白穴。《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾，当取之十二原，十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也”“脾之原出于太白。”脾的俞穴与原穴为同一处，为太白穴。选择其原穴，体现了《内经》治疗五脏痹，重视人体元气的原则。具体操作上，取合谷刺，如《灵枢·官针》曰：“凡刺有五，以应五脏；……四曰合谷刺，合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。”《素问·阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”强调早期治疗的重要性以及五脏痹的难治性。

6.2.2 后世医家对脾痹的论治 《备急千金要方》承《内经》之说：“风始入肉皮毛肌肤筋脉之间，即须决之；若入六腑五脏则半死矣。”强调了早期治疗。并用大黄芪酒治肉极虚寒“体重怠惰，四肢不举，关节疼痛”。《千金翼方》用八风十二痹散治疗脾痹。《外台秘要》《太平圣惠方》也承袭《千金》之方用大黄芪酒等治疗。《圣济总录》载有7首脾痹方剂，用黄芪丸“治脾痹肌肉消瘦，心腹胀满，水谷不化，食即欲呕，饮食无味，四肢怠惰，或时自利”；白术汤“治脾痹心腹胀满，不欲饮食，食则气滞体重，四肢无力”；黄芪酒“治脾痹肉极虚寒，体重怠惰，四肢不欲举动，关节疼痛，不嗜饮食”；大半夏汤“治脾痹四肢怠惰，发咳”；麻黄汤“治脾痹四肢懈惰，肉极肌热”；风引汤“治脾痹四肢懈惰，皮肤不通，外不得泄”；温中法曲丸“治脾痹发咳呕汁”。另外，用趁气丸“治脾虚冷气，腹胀虚鸣，腰腿肿刺痛”；天麻丸“治肌肉痹，肢体怠堕，缓弱”。金·张从正《儒门事亲》强调：“久病不已，内舍其合。若脏腑俱病，虽有智者，不能善图也。”并谴责当时医风不良：“奈何治此者不问经络，不分脏腑，不辨表里。”元·王好古《医垒元戎》用大效牡丹皮散“治五脏虚风及头目不利，不思饮食，手足烦热，肢节拘急疼痛，胸膈不利，大肠不调，阴阳相干，心忪惊悸，或时眩晕、肢节劳倦”。明·刘基《多能鄙事》用桃仁粥治疗脾痹之瘀滞证。《明医指掌》认为：“五脏痹各有形状之不同，浅深之各异。善治者，审其所因，辨其所形，真知其在皮肤、血脉、筋骨、脏腑浅深之分而调之，斯无危痼之患矣。若一概混作风治而用风燥热药，谬矣！”并用五痹汤治疗脾痹。《证治准绳》用五痹汤加厚朴、枳实、砂仁、神曲治疗脾痹。《医宗必读》《类证治裁》从之。《辨证录》用防桂术苓散“理肺肾脾胃之气，兼以散邪”。《症因脉治》曰：“脾痹之治，脾虚不能磨化，枳术消痞丸；脾有停滞者，保和丸；脾虚失健运之机，四君子汤；大便不实，异功散，参苓白术散。”《杂病源流犀烛》曰：“五脏之痹，……宜五痹汤各加本经药。”《医醇賸义》根据脾病及肺胃，采用安贞汤治疗脾痹。陈修园曰：“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，则自能灌溉诸脏腑也”。

6.2.3 近现代对脾痹的论治 近代张山雷《本草正义》言鸡血藤能“走五脏，宣筋络”，可治疗脾痹。李志铭自拟脾痹汤治疗脾痹。《经验方》用薏苡仁芡实酒“治脾虚腹泻，肌肉酸重，关节疼痛等症”。综合文献，脾痹的治疗应把握以下几点：①导药祛邪：邪在脾脏用升麻、葛根，在脾经可用苍术、白芍作引导药。②调整脾脏功能，清除因五脏功能失调引起的症状：脾痹的运化无力，浊阴不降，治疗应益气健脾降浊，以解除“四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞”之症，可选用白术、茯苓、半夏、陈皮、山药、扁豆之类药物[15]；并注意扶助正气，加用行气补脾温脾之川厚朴、枳实、黄芪、人参、益智仁等[16]。③以健脾祛湿为主，兼用治痹如驱风散寒等法[17]。

7 脾痹的传变及转归预后

7.1 脾痹的传变 脾痹传变主要为五脏间传变，即脾痹→肾痹。如《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”“脾受气于肺，传之于肾”“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……弗治，脾传之肾。”说明在一定条件下，根据五行相克关系，脾痹可传于肾，形成肾痹。

7.2 脾痹的转归预后 脾痹预后与病情轻重、邪正盛衰、治疗是否及时恰当，有密切关系。一般来说，本病实证易治，虚证难愈；脾痹未及其他脏者预后较好，累及多脏则预后不良；由脾痹转肌痹则预后佳，脾痹日深者预后差。如《素问·痹论》所述：“痹，……其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”《素问·阴阳应象大论》也云：“治五藏者半死半生也。”后世医家多宗其说，强调邪入脏难治。如汉·张仲景《金匮要略》曰：“若五脏元真通畅，人即安和”“适中经络，未流传脏腑，即医治之。”《中藏经》曰：“入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”元·朱丹溪《脉因证治》曰：“久而不去，内舍五脏之合，待舍其合，难治矣。”《医学入门》曰：“五痹复感三邪，渐入五脏，卧不起床，泻多食少，亦加中风入脏者死。”《证治准绳》曰：“痹在五脏之合者可治，其入脏者死。”《景岳全书》也曰：“若欲辨其轻重，则在皮肤者轻，在筋骨者甚，在脏腑者更甚。”《医宗必读》认为“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难”。《顾松园医镜》曰：“五脏痹显，而难治矣。”《医宗金鉴》曰：“痹在筋骨痛难已，留连皮脉易为功，痹久入藏中虚死，藏实不受复还生。”并解释曰：“痹在筋骨则受邪深，故痛久难已；痹在皮脉则受邪浅，故易治也；凡痹病日久内传所合之藏，则为五藏之痹；若其人中虚受邪，则难治多死，其人藏实而不受邪，复还于外，则易治多生。”《金匮翼》曰：“大抵显脏症则难治矣。”《杂病源流犀烛》也曰：“五脏之痹，……脏症显便不易治。”近代丁光迪曰：“痹证辨治既易亦难。言其易是皮肉筋骨脉，病有定所；言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。”以上是从邪气侵犯的部位、感邪的深浅来说而有不同预后。而本病是否及时正确地治疗也是影响疾病转归及预后的关键，如《素问·玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……弗治，脾传之肾。”说明若没有正确治疗，邪气深入内传，治疗愈难，则预后差。

8 结 语

脾痹是按五脏组织分类的痹病，脾痹病位在脾，涉及肌肉，与脾（胃）、肝、肾等脏腑关系密切。脾痹多由肌痹发展而来，外邪伤脾、情志不畅、饮食不节等所引起，加之脾胃虚弱而发。其主要病机为脾虚失运，脾气痹阻。病性为本虚标实，本虚多为脾气亏虚，标实多为湿热、痰湿、气滞、瘀血等。治疗以健脾通络为原则。本病早期正气不虚者易治，已虚者难愈。未及其他脏者预后较好，累及多脏则预后不良。因此，本病应当早期及时治疗、积极治疗，以防病邪深入。脾痹重证，需采用中西医结合之法。脾痹作为风湿病之一，在临床中有着重要意义。另外，脾痹与其他痹病如湿痹、胃痹等之间的关系，也有待进一步研究、探讨。通过对历代文献有关脾痹病因病机及证治规律地整理和研究，能够更清晰地认识脾痹理论体系，使脾痹理论更好地应用于临床。

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收稿日期：2014-12-01；修回日期：2015-01-05